读书荟 | 急性肾梗死（ARI）

前言

近日，我们收到一例奇怪的会诊病例，其中病例的左肾影像如下图。       

咦，这是个啥？         

（答案文末揭晓）       

莫非是传说中的肾梗死？

带着浓浓的好奇，我们检索了国内十年间关于急性肾梗死（ARI）的研究文章，把这个疾病一些要点撷选给大家，共同探讨。      

急性肾梗死是指肾动脉主干及分支血栓形成或栓塞，导致动脉管腔狭窄或闭塞造成肾或局部肾组织坏死，从而影响肾功能的一种疾病。急性肾梗死是一种少见病，确切发病率无权威文献发布，不同的研究报道结论也不尽相同，比如Domanovits等研究发现该病的发生率为1.4%（205/14411），而Huang等研究报道急诊发病率仅为0.004%。       

病因学：

其发病主要危险因素有以下几种：

①其他脏器的血管内栓子脱落转移至肾动脉者。多有相关疾病史，如房颤，有血管栓塞病史、心脏瓣膜病和缺血性心脏病等。这一类为主要发病原因。

②各种原因所致肾脏血栓形成的相关疾病。如肾动脉夹层、动脉瘤、肾动脉纤维肌性发育不良、高凝状态、高黏稠血症、原发性抗磷脂综合征等。

③外伤所致肾蒂损伤。为肾蒂损伤时血管内膜损伤继发血小板聚集形成血栓而导致急性肾梗死。外伤性肾梗死者创伤多较重，多合并严重的复合伤，如肝脾破裂、胰十二指肠破裂等；

④不明原因的特发性肾梗死。肾梗死很少发生于健康无基础疾病的患者，但有研究中包含了1例既往健康者，入院后行各项检查未发现肾梗死的相关易患因素，临床考虑自发性肾梗死的病例，国内也有相关个案报道。                                

其中肾动脉栓塞相对较多见，不同血管内来源的栓子脱落造成肾动脉栓塞继而形成肾梗死的主要原因。

心源性血栓是诱发急性肾梗死的血管内栓子主要来源，但其在不同人群的发生率有所不同。一项日本的研究发现，73%的ARI由心源性血栓栓塞引起，而韩国的一项研究仅报道为 38.2%，如此巨大的差异与不同研究在入选患者的年龄、时间以及样本量等方面存在不同有关。上述两项研究的研究对象平均年龄分别为(71.9 ± 13.4)岁和(63.5 ± 15.4)岁，分别有69.7%和24.7%的患者合并心房颤动。由于增龄及其相关的高血压病、冠心病和肥胖均与新发心房颤动密切相关，因而不难理解为何日本的研究中表现出心源性血栓诱发ARI会占比更高。近期，Oh等的一项包括1993~2003年韩国9家医院共计438例患者、迄今最大规模的研究表明，血栓栓塞性ARI占全部ARI病例的55.7%，该研究入选患者的平均年龄为60岁，48.2%的患者合并心房颤动。本研究在入选患者的年龄以及时间方面均与Oh等的研究相近，所得血栓栓塞性ARI占全部ARI的百分数(57.7%)以及心房颤动的患病率(44.2%)也与其最为接近，表现出二者存在较强关联性。

除了心房颤动，其他心血管相关危险因素还有心脏瓣膜病、冠心病、心室壁瘤或附壁血栓、细菌性心内膜炎、心肌梗死等。Gasparini等报道33例肾梗死中心房颤动占55％、心瓣膜病占近30％。国内黄毅等研究表明引起ARI的常见原因中心房颤动及血管病变占72.60%。但也有心脏以外来源的栓子所被报道，如脂肪、肿瘤等。

肾动脉血栓形成是肾梗死的另一原因，合并如高脂血症、肾动脉病变（硬化、狭窄、发育不良、动脉瘤、外伤）以及自身免疫性疾病等都会增加其风险；此外，肾动脉瘤、大动脉炎等造成的肾动脉血栓形成也是ARI发生的危险因素。而Markabawi等研究表明高达59%的病例为特发性急性肾梗塞。

虽然有文献指出肾梗死多发生在左侧，如Kagaya等研究显示肾动脉口的大小可能是导致ARI偏侧性的一个因素。也因为肾动脉栓塞的栓子约90%来源于心脏，循环解剖性导致的因素也可能造成ARI偏侧性。但是，也有一项来自韩国的研究认为其没有发现左、右肾发生ARI的概率存在差异。

临床表现：

ARI的临床表现缺乏特异性；大多表现为突发的腹部持续性疼痛，其程度与病灶大小有关，也常表现为患侧腰痛，可伴恶心、呕吐、血尿、低热、血压高等，多数疼痛剧烈，表现类似肾绞痛，甚至使用强阿片类镇痛药物也无法止痛，而体征轻微。在临床中易被误诊为尿路结石、肾盂肾炎、胆囊结石、肠梗阻等。早期诊断较困难，容易造成治疗延误，导致肾功能损伤，甚至肾衰竭。Motta等的多中心研究显示，ARI从症状到诊断的中位时间为2d。研究中纳入16例患者，仅4例患者初诊考虑ARI，有8例患者就诊2家医院后才得到确诊，明显延长了诊治时间。因此，对于突发腰腹痛的患者，如有合并心血管疾病史，尤其心房颤动，需考虑ARI的可能。

诊断：

急性肾梗死实验室检查缺乏敏感性和特异性，有文献报道实验室检查除尿常规出现异常外，酶学也可显示多种血清酶升高，其中LDH升高较明显；有研究资料中显示全部病例LDH均升高，可见LDH是敏感的生化指标之一，而ALT、AST、GGT也有不同程度的升高，但也有部分患者在正常范围内，因此LDH可作为病例筛选的指标。LDH在ARI病例的早期一般24h内即可出现升高，持续约2周。Nagasawa等对33例ARI患者的回顾性研究显示LDH、白细胞、CRP为ARI急性期时相反应物，其中91%的ARI患者出现LDH显著升高。但是，即便已经证实ARI患者LDH升高较明显，是肾梗死实验室检查高灵敏性指标，可因其缺乏特异性，在一些急性心肌梗死、感染、外伤、肿瘤等患者中也可升高。

另外，国内方建江等研究显示D-二聚体对ARI诊断也呈现出较高的敏感性，认为对不明原因腰腹痛患者，D-二聚体可以提高早期诊断率。Bae等发现其研究中68.75%患者D-二聚体升高，31.25%患者出现急性肾损害，合并急性肾损害的患者D-二聚体升高较为显著。其中2例患者在治疗过程中，出现D-二聚体下降后再次持续升高，诊断为继发脾梗死。因此，监测D-二聚体的动态变化，对临床的诊治具有一定的指导意义。

除实验室检查外，诊断肾梗死还需要通过超声、增强CT、核磁共振成像和血管造影等辅助检查诊断。

超声对肾梗死的诊断帮助不大，但对肾梗死的鉴别诊断有较重要的作用，可作为筛选检查；CT增强检查具有较高的敏感性和特异性，可表现为肾实质内低密度灶，增强无强化，看见血管充盈缺损，Hazanov等报道CT诊断准确率80%，本组病例CT诊断率为83.4％，与文献报道相近，我们认为CT增强扫描是肾梗死早期诊断的可靠检查，可作为首选的检查方法；肾动脉造影对于进一步明确肾血管病变部位和动脉阻塞程度具有重要意义，是诊断肾梗死的金标准。而核磁共振、放射性核素扫描对诊断肾梗死的意义，目前研究因病例数较少，有待进一步证实。

基于增强计算机断层显像(contrast-enhanced computed tomography，CECT)或肾动脉造影对ARI的诊断证实，ARI在CECT的典型征象为尖端指向肾门的楔形无强化区。肾动脉造影的典型征象为肾动脉主干或其分支截断或腔内见充盈缺损。

研究中患者自就诊至确诊的中位时间是41.5h。其中腹部CECT是最常用的诊断技术，共47例(90.4%)通过CECT明确诊断，其余5例(9.6%)通过肾动脉造影确诊。1例患者磁共振检查及3例患者通过超声检查提示ARI可能。

另一项研究中，也证实了肾动脉造影是ARI诊断的金标准，典型征象包括肾动脉主干或其分支截断或见腔内充盈缺损。研究中共5例患者进行了此项检查，均呈现阳性结果，但具有创伤性是肾动脉造影的不足之处。

而研究中认为超声检查虽无创伤，但敏感性差，对于ARI的诊断价值有限。其研究中所有患者均行超声检查，仅3例患者提示ARI可能。2016年的一项研究提示，应用对比剂的增强超声有助于ARI的检出。

CECT是目前多项研究中采用最多的诊断方法，通过三维重建，CECT可以显示血管病变以及病灶周围侧支循环的情况，还可探及腹腔及腹膜后的病变，同时具有便捷、无创、技术成熟等优势。常见征象包括尖端指向肾门的楔形无强化区和被膜下皮质区强化征，后者是肾皮质外层由肾囊动脉穿支供血的存活肾实质。肾周间隙渗出性改变及筋膜增厚更多见于急性肾盂肾炎，但在ARI也可见到，是肾实质损伤后继发的炎症反应所致。

治疗：

ARI治疗的关键是尽早恢复肾脏血流，治疗主要包括溶栓、抗凝及手术治疗。

溶栓治疗包括全身性溶栓和肾动脉内溶栓。肾动脉内溶栓相比较全身溶栓而言，起效迅速，全身出血的风险更低，是一种主要治疗手段，采取治疗的最佳时间应在发病后12h内。抗凝治疗可预防栓塞事件的进一步发生，肾动脉栓塞患者一经确诊，均需抗凝治疗。

在一项对比了溶栓、抗凝及手术治疗三种治疗方式的研究中，得出结论认为手术治疗有较高的病死率及肾损失率，临床以药物治疗为主。大量研究显示使用介入溶栓治疗ARI是可行有效的方案。而针对血栓栓塞严重、栓塞时间相对较长者，直接溶栓可能效果不佳，可在介入导管下行血栓抽吸，待血栓体积明显减小后，再溶栓。该研究中本组4例患者得到早期确诊后经导管肾动脉注射尿激酶溶栓联合抗凝治疗，11例患者抗凝联合中药治疗，症状均缓解，肾功能恢复正常。

宏观来看，抗凝治疗是应用最多的治疗方法，研究中25例患者(48.1%)直接行抗凝治疗，16例患者溶栓后序贯抗凝治疗，其中静脉溶栓9例(17.3%) ，经导管引导局部溶栓7例(13.5%)。5例患者(9.6%)接受介入治疗并序贯抗凝或抗血小板治疗。2例患者(3.8%)仅接受抗血小板治疗。无出血或药物过敏等严重并发症发生，4例患者(7.7%)因重要脏器出血而未接受任何治疗。

综上所述，ARI的治疗原则是尽快重建血运，最大限度保留肾功能，同时进行病因治疗。治疗手段包括抗凝、溶栓、介入治疗以及手术取栓。抗凝治疗既可保留肾功能，又可预防或治疗其他重要脏器血栓栓塞，已有研究证实其治疗效果与外科手术无异。双侧肾动脉或孤立肾肾动脉血栓栓塞更适合手术取栓。ARI的治疗效果受多方面因素的影响，包括缺血时间、侧支循环情况以及已经存在的肾脏疾病。需要注意到Rhee等的研究中，假定认为血尿是患者ARI后短期和长期死亡的独立危险因素。随后在该研究中，无论血尿组还是无血尿组，大多数患者均接受了抗凝和/或溶栓治疗，并经临床及影像学证实治疗有效。之后的随访中，尽管血尿患者血清乳酸脱氢酶、ALT、CRP水平更高，组织损伤更重，但其短期和长期预后与无血尿患者无异。与抗凝治疗相比，静脉溶栓能够更为快速地重建血运。

总结：                      

综上所述，ARI在临床上发病率低，但其误诊漏诊率高，可导致严重后果，亟需临床医生提高认识。针对临床上不明原因突发腰腹痛患者，同时伴血LDH升高、蛋白尿或血尿，结合患者的血栓风险，尤其心血管疾病史，应考虑ARI可能，尽早行增强CT扫描，以明确诊断；较多的研究中，也证实了肾动脉造影是ARI诊断的金标准。而血LDH、D-二聚体的动态监测在ARI的诊治、新发梗死的诊断中具有重要意义。

附：北京大学第一医院王鹤教授研判 

前文中的影像学资料可以发现肾脏局部实质呈现缺如，但是还是可以发现病变呈现一个囊状表现，囊壁有强化。最常见是囊变的肾小叶又或是一个瘢痕。不过，因为囊壁有强化成分，要严格对待。核磁看大部分是水样信号。要是没有实质缺损，就是符合Bosniak分级4的标准，现在看因为肾实质有缺损，还可以观察，不过对于肾脏的囊实性病变，也不敢大意，还要密切随访。如果有条件可以再结合DWI来考察，看强化的部分有没有高信号，同时ADC图是否低下去。如果没有这个异常，就要考虑瘢痕了。如果有异常信号，还是会依据Bosniak 分级给予高评分。

编辑：王靖

审核：王冬

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