围术期心搏骤停管理的临床实践推荐：国际专家组联盟报告的解读

专家组遵循PICO方法(研究对象/干预措施/对照/结果)将上述临床问题转化为22个具体问题，在PubMed、Embase数据库和Cochrane图书馆中，对截至2020年9月31日前的文献进行搜索并整理。专家组采用推荐分级的评价、制定与评估(grades of recommendation assessment，development，and evaluation，GRADE)系统对纳入研究的证据质量进行评估，以美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)临床实践指南的建议推荐分类系统制定推荐等级(见表1)。专家组采用改良Delphi法对22个问题进行了2轮投票与讨论，制定出最终建议。

表1 ACC/AHA临床实践指南的建议推荐分类

对围术期心搏骤停的成年患者，应关注呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的数值及部分生理参数，如有创血流动力学监测的相关数值，以指导进行更有质量的心肺复苏。

2.1.1　PETCO2可作为心搏骤停的预后工具

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，在高级生命支持期间保持PETCO2≥10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)可能是合理的。应根据患者的临床状况对PETCO2进行评估，考虑到心搏骤停的原因、患者缺氧程度、心肺复苏的质量和自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)时间，可能需要制定个体化目标(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

PETCO2与全身血流和心肺复苏的结果相关。PETCO2的变化可能先于可触摸到的脉搏，心肺复苏期间PETCO2的变化和趋势可能比PETCO2数值更重要。患者胸外按压可根据PETCO2进行调整，以促进有效的血流和器官灌注。

2.1.2　心肺复苏期间应监测的生理参数

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，使用生理反馈可能是合理的。这可提高心肺复苏的质量并改善患者短期和长期预后(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

心肺复苏的生理监测愈发重要，其提供了解患者生理状态的实时窗口。AHA建议使用PETCO2或有创血流动力学数据监测心肺复苏的质量。鉴于大多数患者已建立高级监测，这可作为改善围术期心搏骤停组织灌注和氧合的方法。

2.2　除颤与胸外按压先后顺序

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，发生室颤/无脉性室性心动过速时应在停搏发生后3 min内进行除颤(COR/LOE：Ⅰ/C-LD)。对室颤/无脉性室性心动过速患者进行除颤可有效提高生存率(COR/LOE：Ⅱa/C-LD)。不建议对室颤/无脉性室性心动过速持续超过3 min的患者进行除颤而不事先进行胸外按压(COR/LOE：Ⅲ/C-LD)。

根据心搏骤停"三阶段"模型，除颤成功率与心脏能量状态有关。在该模型中，室颤心搏骤停的前4 min(除颤阶段)与除颤尝试后ROSC的可能性增加有关。在4~10 min(循环阶段)，心肌能量储存被严重耗尽。超过10 min(代谢期)，心肌存活率极低。

2.3　肾上腺素的使用时机、剂量以及伍用血管加压素或皮质类固醇激素的选择

AHA和欧洲复苏委员会推荐的肾上腺素剂量为，在心搏骤停期间每3~5 min给予0.014 mg/kg(70 kg成人为1 mg)。肾上腺素具有改善冠状动脉灌注压所必需的血管强力收缩特性的有利作用，但也具有对患者生存产生负面影响的不利作用。

2.3.1　肾上腺素的给药时机

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，在第3次除颤后给予肾上腺素可能是有益的(COR/LOE：Ⅱa/C-LD)

尽管肾上腺素在心搏骤停前2 min内并不能增加ROSC成功率，但在长时间心肺复苏中可能具有重要作用，因其代谢和生理状况会发生重大变化。

2.3.2　肾上腺素的剂量选择

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，为改善冠状动脉灌注压，给予1 mg肾上腺素可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

大剂量肾上腺素可能进一步增加冠状动脉的灌注压力，但不能改善远期生存和神经系统预后。此外，更大剂量肾上腺素似乎也会增加患者院内病死率，肾上腺素累积剂量也是神经系统预后不良的独立预测因素。

2.3.3　肾上腺素的给药间隔

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，每3~5 min注射1次肾上腺素可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

在除颤阶段，颤动的心肌已用完所有能量储存，患者体内儿茶酚胺水平极度升高，而肾上腺素受体可能已受到最大刺激。此时给予血管收缩药物，特别是肾上腺素，可能无效甚至有害。在循环阶段，产生足够的冠状动脉和脑灌注压是关键，有证据支持在此阶段使用血管收缩药物。在代谢阶段，长时间缺血同肾上腺素引起的血管收缩与循环中内毒素释放有关，可能导致严重器官损伤。心搏骤停发生后，人体逐渐处于严重的酸中毒状态，并随时间推移进一步加重。酸中毒可能降低血管收缩药物的有效性，导致错误地多次重复用药。

2.3.4　肾上腺素、血管加压素、类固醇及其组合的选择

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，在心肺复苏期间或之后给予类固醇或血管加压素、肾上腺素和类固醇的组合以促进ROSC是合理的(COR/LOE：Ⅱa/B-R)。上述药物对提高患者出院生存率和功能性结局是有用的(COR/LOE：Ⅱa/B-R)。

有证据表明，由于缺血会引起肾上腺功能不足，故推测下丘脑-垂体-肾上腺轴可能在心搏骤停和心肺复苏中发挥重要作用。因此，血管加压素、肾上腺素联合使用的同时伍用类固醇可改善患者结局。

2.4　抗心律失常药物的使用种类及时机

2.4.1　抗心律失常药物的使用种类

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，建议使用胺碘酮或利多卡因治疗室颤/无脉性室性心动过速(COR/LOE：Ⅰ/C-LD)。镁剂不适用于围术期室颤/无脉性室性心动过速的治疗(COR/LOE：Ⅲ/C-LD)。

2.4.2　抗心律失常药物的给药时间

推荐：对围术期室颤/无脉性室性心动过速的成年患者，在第3次除颤后给予胺碘酮或利多卡因可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

2.4.3　ROSC后的抗心律失常药物的选择

推荐：在ROSC后立即使用抗心律失常药物治疗复苏后心律失常并防止其复发(尤其是难治性心律失常)，可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

欧洲复苏委员会于2018年更新建议，在3次除颤尝试后，不论是连续电击还是被心肺复苏打断，或在心搏骤停期间复发室颤/无脉性室性心动过速，都应给予胺碘酮或利多卡因。使用胺碘酮或利多卡因治疗休克性室颤/无脉性室性心动过速，以提高后续除颤尝试的成功率并防止复发。虽然胺碘酮和利多卡因可能加重复苏后低血压，但在围术期使用的风险可能很低。

2.5　特殊类型的围术期心搏骤停的治疗

2.5.1　肺栓塞致心搏骤停

推荐：对疑似或证实肺栓塞导致的围术期心搏骤停的成年患者，在终止复苏尝试前，考虑溶栓和心肺复苏持续时间至少60~90 min，或不使用机械胸外按压装置可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-LD)。

2.5.2　孕妇心搏骤停

推荐：对于围术期心搏骤停孕妇，与标准措施相比，任何特殊干预措施的有效性都不确定，但可能除外胸外按压时人工子宫移位(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。对疑似或证实由肺栓塞导致的围术期心搏骤停的孕妇，使用溶栓或其他措施来清除血栓(如手术或经皮肺栓塞切除术)可能是合理的(COR/LOE：Ⅱ b/C-EO)。对围术期心搏骤停的孕妇、产妇或患有危重心肺疾病的患者，可考虑使用体外膜肺氧合技术作为可接受的抢救治疗(COR/LOE：Ⅱ b/C-EO)。

妊娠期子宫可能导致腹主动脉受压并减少静脉回流。因此，孕妇身体向左倾斜和(或)在孕妇右侧放置1个垫子，或手动将子宫左移，可有效缓解腹主动脉压迫。对大面积肺栓塞非妊娠成年患者，溶栓治疗等血栓紧急清除十分关键；对肺栓塞致心搏骤停的孕妇，进行溶栓治疗的益处和风险仍不清楚。在年轻和健康人群中，体外膜肺氧合可能提高患者生存率，并被认为是围产期妇女可逆性心肺功能衰竭的抢救疗法。高质量胸外按压和人工子宫移位仍是增加ROSC可能性和提高生存率的最重要内容。

2.5.3　阿片类药物中毒致心搏骤停

推荐：对因阿片类药物中毒导致的围术期心搏骤停的成年患者，除高级生命支持外，使用特定药物可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

阿片类药物主要用于疼痛治疗，其可通过μ受体激动作用增加呼吸抑制风险。未经治疗的严重呼吸抑制会导致缺氧加重和高碳酸血症，血流动力学逐渐恶化，最终导致窒息性心搏骤停。临床实践中使用的拮抗剂是否改善阿片类药物中毒导致的围术期心搏骤停的结局，目前仍不清楚。

2.5.4　局麻药中毒致心搏骤停

推荐：对疑似或证实由局麻药中毒导致的围术期心搏骤停的成年患者，使用脂肪乳剂治疗可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-LD)。

2.6　辅助治疗技术

2.6.1　心肺复苏时的超声检查

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，使用床旁即时超声改善心肺复苏质量和提高生存率可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)

床旁即时超声(进行超声心动图描记或其他器官评估)可实时显示患者情况，反映治疗效果的动态变化，可能有助于诊断心搏骤停的原因，评估心搏骤停后的低血压。其另一优势是直接评估胸外按压效果，以指导调整双手位置并改善心肺复苏。

2.6.2　体外心肺复苏与人工或机械心肺复苏的比较

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，当心肺复苏未能ROSC时，将体外心肺复苏作为补救疗法可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-LD)

体外心肺复苏是指当常规心肺复苏未能恢复ROSC时，使用静脉-动脉体外膜肺氧合技术。其可能比传统的心肺复苏提供更高的血流量，对该技术有经验的机构建议早期实施，维持患者的良好灌注。

2.7　血流动力学与呼吸参数的设置

2.7.1　自主循环恢复后的血流动力学支持

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，当ROSC后，考虑到患者血压、心搏骤停原因和心肌功能障碍的严重程度，将血流动力学目标定位于优化组织灌注可能是合理的，如尿量正常(≥1 ml·kg-1·h-1)、血乳酸水平正常或下降(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

2.7.2　连续胸外按压时的通气频率

推荐：对围术期心搏骤停且已建立气道的成年患者，心肺复苏期间通气频率10次/min可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

2.7.3　ROSC后的允许性高碳酸血症

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，当ROSC后，采用肺保护性通气策略(小潮气量、平台压和驱动压)和轻度高碳酸血症(40~50 mmHg)对改善预后可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

2.7.4　ROSC后的PaO2目标

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，保持正常血氧水平和避免高氧血症(PaO2<200 mmHg)对改善患者近期和远期预后可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

2.8　目标体温管理

2.8.1　体温管理的目标

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，为改善短期和长期疗效，保持正常体温对改善患者近期和远期预后可能是合理的(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。应权衡患者术中低体温(<37 ℃)的潜在神经系统益处与低温相关的出血风险。

2.8.2　预后评估

推荐：对围术期心搏骤停的成年患者，使用多模式策略评估预后可能是合理的。应待镇静/麻醉药物代谢清除，以为神经系统恢复和评估留出足够时间(COR/LOE：Ⅱb/C-EO)。

缺血缺氧性脑损伤是心搏骤停复苏后仍然昏迷患者的主要死因，脑功能障碍是决定其预后的主要因素。目前指南均建议在ROSC后不早于72 h进行预后评估。

   心搏骤停是指心脏因急性原因突然丧失其有效的排血功能导致循环和呼吸功能停止，全身血液循环停滞，组织缺血、缺氧的濒死状态。围术期心搏骤停大多由继发性原因所致，但由麻醉直接或间接导致的心搏骤停亦不在少数。其常见原因包括：气道建立或通气管理失败导致的低氧，患者转运期间发生的气道丢失，肌松残余导致的呼吸抑制，由麻醉药物的血管扩张效应或负性肌力药物导致的严重血流动力学紊乱，休克(出血、过敏、脓毒症)、局麻药中毒与椎管内麻醉导致的严重心动过缓，建立中心静脉通路时导致的严重张力性气胸或血胸，以及大出血、内脏牵拉与空腔注气减少静脉血液回流所诱发的有害心脏反射等。

与院外或病房内心搏骤停不同的是，围术期心搏骤停的发生时段特殊，且通常处于充分监测的状态，这为早期识别和有效干预带来了一定便利。高质量的心肺复苏是ROSC的关键，系统有效的复苏后管理则是减少因多器官功能衰竭、脑损伤致死亡的重点。在多国共同努力之下，首次就围术期心搏骤停专门制定的临床实践推荐的22个问题达成共识。该临床实践推荐遵循《2020 AHA心肺复苏和心血管急救指南》，故未提供围术期心博骤停的复苏流程和具体技术，仅重点针对患者救治过程中的8个临床问题展开。这也提示，重点针对上述临床问题的深入研究，可能是改善此类心搏骤停患者预后的关键。鉴于现有证据质量和数量的局限，该临床实践推荐的大部分内容来自观察性研究和基于病理生理机制的推断。值得肯定的是，该临床实践推荐是通过严格的方法(改良Delphi法)制定的临床实践建议，对麻醉科医师基于证据进行临床决策依然有重要的指导意义，且均附有建议级别和证据水平。

2021年10月，《Lancet》就特殊情况下心肺复苏术、心搏骤停后脑损伤刊发专题综述。窒息、创伤、肺栓塞、意外低体温、过敏性休克、新型冠状病毒肺炎、孕期及围术期等特殊情况，在心搏骤停中所占比例日渐增加。此类心搏骤停大多有可事先识别或预防的原因，对救治时间的要求很高。针对美国2016年920万例次住院成年患者的分析，术中心搏骤停共5 230例次(5.7/10 000)，死亡率达35.7%。高龄、合并症增加、手术大小及是否紧急，与心搏骤停的发生及预后相关。近期国内1项纳入11.8万例次麻醉患者的单中心回顾性研究表明，麻醉开始后24 h内发生心搏骤停41例(3.5/10 000)，死亡率高达63.4%，其中19例为与麻醉相关的心搏骤停。年龄>80岁、男性、急诊手术、ASA分级Ⅴ级是心搏骤停的危险因素。目前，尚缺乏针对围术期心搏骤停的多中心或全国性的调查，没有可具体量化的相关数据，也缺乏相应的指南或专家共识，值得麻醉同道对该问题予以关注。

值得参照的范例为英国皇家麻醉学院的全国调查项目(National Audit Projects, NAP)。该项目关注与麻醉相关、对患者及麻醉科医师十分重要的罕见并发症，但目前了解有限或难以用其他方法研究。NAP既往6次调查分别针对麻醉顾问医师的作用、死亡或病残病例讨论的意义、椎管内麻醉主要并发症、气道管理主要并发症、全麻术中知晓和围术期过敏反应。2021年6月启动的第7次调查聚焦围术期心博骤停将历时1年，以确定围术期心搏骤停的发生率并对此类患者予以深入分析。NAP所形成的系列论文与报告在推动英国麻醉临床实践的不断改进、相应研究的开展发挥了重要作用。

综上所述，麻醉科医师应积极预防并早期识别围术期心搏骤停，基于证据地应用当前临床最佳实践建议。麻醉科医师尤需加强在肺栓塞、阿片类药物过量、局麻药中毒及孕妇心搏骤停等情况的模拟培训和知识更新，为实现"无痛、安全、更加术后恢复"做出麻醉科医师应有的贡献。