腹腔镜手术--麻醉医生应该关注什么？

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

（一）：体位、气腹对循环的影响

头低脚高位：中心静脉压(CVP)轻度增高，但与水平位比较相差并不明显；

头高脚低位：回心血量、CVP及右心房压明显降低，心率增快，但心输出量(C0)、心指数(CI)及平均动脉压(MAP)司维持不变或仅有轻度的下降；

头高脚低+气腹：血压下降，心率增快；心肺功能不全的病人易出现顽固性的低血压。

麻醉关注点

气腹建立时密切关注血压；

正常的注气过程表现为启动气腹机后，充气初始时的腹内压应在10mmHg以下，腹内压随注气量的增加而逐步增高；若初始腹内压大于10mmHg，考虑肌松不足；

充气过程和摆体位不可同时进行；

心肺功能不全者及时处理低血压。

（二）：气腹对呼吸的影响

C02排除障碍：主要见于头低足高位(Trenderlenburg体位)，肺的顺应性降低一半，膈肌上抬，肺通气量下降，肥胖患者尤甚。解除气腹并改为平卧位后，上述指标迅速恢复。

导管移位：体位和气腹引起的腹内脏器重力性移位可继发性地导致膈肌位置改变，使胸腔纵轴长度发生变化，气管导管变得过深或滑脱。

皮下气肿：严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生C02蓄积甚至低氧血症。

纵膈气肿和气胸

高碳酸血症：

1：手术时间过长>200min; PETCO2>50mmHg.

2：内脏及肌肉组织的储存；

3：气腹压力过高

4：皮下气肿的重吸收  

5：组织供血不足：休克

呼吸性酸中毒、烦躁、二次呼吸抑制

麻醉关注点

人工气腹建立及体位变动后，再次检查气管导管深度。

高碳酸血症的处理：

1. 1.过度通气；

2. 2. 警惕“C02排出综合征”：适应了高碳酸血症的呼吸、循环中枢因突然失去高碳酸血症的刺激，出现周围血管麻痹、心排量锐减、脑血管及冠状动脉收缩引起的血压剧降和呼吸抑制；

3. 3. 血气分析：心肺功能不全者；

4. 4. 适当降低腹内压；

5. 5. 碳酸氢钠处理；

6. 6. 顽固性、难治性 转开腹；

7. 7. ICU：伴严重、广泛皮下气肿者。   

（三）：气腹对其他脏器功能的影响

建立气腹时：发生的腹内脏器，腹腔血管或腹膜后大血管损伤。常发生第一针的盲穿和套管锥的暴力穿刺；

真性充气困难：气腹针经致密粘连穿入腹内脏器(如胃肠道等)；

室隔综合征：有限的解剖腔室内，压力增高后使该腔室内的组织器官的血液循环发生障碍。心血管系统、呼吸系统和肾受累；

气体栓塞：发生率低，致死性，不可预测；

    腹腔内脏器缺血和肠系膜血管血栓：高血压、糖尿病、长时程、高凝病人；

术后恶心，腹痛，低血压，休克。

麻醉关注点

新手穿刺：腹膜外充气、皮下气肿、肥胖病人、血管损伤（主动脉、下腔静脉）。

气栓：

1. 1.肝部分切除；

2. 2.大静脉损伤；

3. 3.及时发现：血压骤降，CVP正常或升高，脉氧降低或无，术野无急性出血；

4. 4.紧急处理：

5. ①立即解除气腹，中止气体栓塞来源；

6. ②左侧卧位使气体不易进入右心室；

7. ③快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡；

8. ④紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；

9. ⑤吸人纯氧；

10. ⑥呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；

11. ⑦高压氧治疗。   

术中低血压：术前禁食、灌肠，术中限液，手术刺激小，麻醉药过量，脏器灌注进一步减少，肾功能损伤。合适的肌松: 肌松不够，气腹压来凑，追求更清晰的术野。

膈肌损伤及气胸：上腹部手术操作，膈疝手术，黏连分解，膈肌破裂，胸膜损伤。气道压升高，胸部或颈部皮下气肿，高碳酸血症，听诊右肺呼吸音低。

保温：普通C02气瓶内均为低温C02，研究发现腹腔镜术患儿体温平均下降0．69℃，而开腹手术仅下降0．47℃。

（四）腹腔镜术后并发症

肩部牵涉痛：发生率可高达35％～60％ ，尤其LC。可能是腹腔内残余C02对膈神经的刺激所致。排尽残气，清理残血，胆汁，结石可减轻。

戳孔疝：切口周围皮下肿物或包块，不易回纳。多发第一戳孔，过快放气，过猛拔鞘。

恶心、呕吐：

1. 1.C02对腹腔迷走神经的刺激。

2. 2. C02扩张脑血管，增加脑血流和颅内压。

肠缺血、坏死：术后恢复期，发生率低，病死率高达70％～90％。恶心呕吐，剧烈腹痛，全身中毒症状，可很快陷入休克。见于肠系膜动脉栓塞。

肠扭转：少见，胃肠手术常规整理肠道。妇科不整理肠道。

麻醉关注点

• 术后镇痛：TAP阻滞：

• 1.减轻腹壁痛及腹膜牵拉痛。

• 2.术前阻滞强于术后。

• 3.阿片类药物强于凯纷。

• 拔管后呼吸抑制：高碳酸血症，皮下气肿及内脏C02重吸收入血，致C02麻醉，建议延迟拔管，密切监护。

• 术后寒战：患者躁动，伴有C02蓄积时，严重的心血管反应及拔管后呼吸抑制。

• 恶心、呕吐：预防大于处理。

编辑：王艳飞  

   审核：申 磊      

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