输尿管进镜困难如何处理？

表 1.1

输尿管镜检查中遇到的难点

一、难以进入尿道

      从尿道到膀胱颈的任何一点都可能阻碍内窥镜通过尿道。男性患者比女性患者更容易发生进镜困难。获得进镜通路的解决方案，将与阻塞本身的性质和目的有关，也与内窥镜检查所需的仪器有关。

        尿道狭窄可能在体检中被发现，也或在尝试将内窥镜插入尿道之前，可能并不明显症状。阻塞性狭窄在远端很明显，几乎在龟头处，或者可能位于尿道内几毫米处。在引入内窥镜之前，可能看不到后者。狭窄段的简单扩张，通常足以进行内窥镜检查。它可能无法治愈，但可以在更确定的尿道成形术之前，通过随后的随访和评估完成手术。类似地，尿道下裂可能伴有尿道远端或更近端的狭窄，常无阻塞，内窥镜可插入异常尿道。

         尿道狭窄更常见于尿道近端。它们的长度可以从非常短到更长的狭窄段而不等。扩张是第一选择，以充分扩大内窥镜通过的管腔。膀胱镜通常是检查膀胱和在输尿管内放置器械或导丝的首选。然而，如果进入输尿管是唯一需要的操作，较小直径的内窥镜，例如输尿管镜，可以足以在通往输尿管口的途中穿过大多数尿道狭窄。

       男性独有的是前列腺带来的困难。增大的前列腺侧叶，可能会在视觉上阻塞管腔，但物理阻塞不太常见。前列腺肥大引起的膀胱颈抬高是一个更困难的问题。将硬性膀胱镜的尖端抬高到足以克服膀胱颈后唇的前列腺十分困难。这种膀胱颈抬高会严重影响输尿管口的可视化。膀胱软镜可以通过视觉上受阻的前列腺尿道进入膀胱，并可能向后和横向偏转到达输尿管口。最安全的步骤是将一根导丝放入输尿管并保持通畅。如果孔口不位于膀胱镜正前方，则应用光滑涂层导丝，将提供最佳通过机会。 如果将硬性膀胱镜置入膀胱，则输尿管口的可视化可能更加困难。它可能完全隐藏在延伸到膀胱的前列腺叶下。使用 30° 镜头可能无法充分调整内窥镜的角度以观察孔口。使用 70° 镜有更好的机会看到孔口，将导丝或导管插入输尿管。Albarran 偏转器专门设计用于将导管或其他装置倾斜或偏转到 70° 镜体的视野中（图1.1）。

二、输尿管口

       输尿管镜进入输尿管口存在独特困难。它可以被膀胱粘膜以及远端输尿管的解剖和炎症变化所掩盖。在膀胱内，出口梗阻引起的小梁形成、感染或留置球囊导管引起的水肿，或输尿管远端结石反应引起的局部水肿可能会掩盖输尿管口（图1.2）。覆盖孔口的膀胱内的肿瘤也可以掩盖输尿管口。

       每个正常孔都位于膀胱底部，每个孔都位于沿输尿管间脊的中线的外侧。孔口通常可通过其外观、位置和随尿液流出的蠕动来识别。当解剖结构因小梁、疤痕或水肿扭曲时，它可能仍位于正常区域，但不易被看到。孔口通常位于尿液流出处。如果尿液中含有着色剂，则更容易看到尿液流动，通常在肾功能正常且水分充足的患者中，不到 10 分钟，可以见液体从输尿管口流出。据报道，常用的靛蓝胭脂红可能会导致严重的高血压和心动过缓，并建议避免在患有严重心脏病的患者中使用。另一种众所周知的试剂亚甲蓝已用于相同目的，但被认为不太可靠，因为它可以代谢为无色亚甲蓝，一种无色代谢物，即使在肾功能正常的情况下。由于担心高铁血红蛋白血症，孕妇和葡萄糖 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症患者也必须避免使用。由于这些问题，已经研究了其他药剂以用于输尿管口识别。静脉注射荧光素钠已被用于视网膜血管造影术，并已被研究用于膀胱镜检查。静脉注射后，尿液从输尿管口流出黄绿色（图1.3）。副作用包括在较高剂量下使用时会出现短暂的黄色巩膜，以及恶心、呕吐和潮红。独立于选择的静脉药物，重要的是要注意，如果肾功能减弱或尿流受阻，它可能会很快出现或可能出现延迟。仔细和稳定地检查孔口区域直到看到有色流出物是很重要的。

      输尿管囊肿或重复通常在术前被诊断出来，但也可以在内窥镜下识别。输尿管膨出有一个孔口，通常但不总是位于内侧和后部。当可见时，可以通过内窥镜进入孔口。重复的异常口通常在内窥镜下沿着输尿管脊定位。水肿性输尿管口通常位于对称性黏膜水肿，掩盖了开口。同样，在尝试操作之前，必须非常密切地观察尿液流出区域。如果以这种方式识别，应立即使用导丝或小直径半刚性输尿管镜进入。如果其中任何一个成功进入输尿管，导丝留在原位并移除膀胱镜。由于很难找到和进入输尿管，因此在这些情况下，此安全导丝对于定位再进入的孔口总是很有价值的。如果已使用涂层导丝进行通路，则应更换为更稳定的特氟龙涂层导丝，可能采用较硬的设计，以确保安全导丝不会从输尿管中掉出。

       当仔细观察并且这些操作无法定位孔口时，另外两种技术可能会有所帮助。在可疑位置主动冲洗可以压迫粘膜水肿并显露孔口本身。通过使用注射器加压通过半硬质输尿管镜的通道进行冲洗，可以强调或夸大这种效果。然后直接流动更有效地压缩水肿组织。只有在这些其他技术明显失败后，才应尝试探测输尿管的预期位置。凭借出色的冲洗和可视化效果，操作员可以非常轻柔地将涂层导丝的笔直、圆形尖端放置在预期位置。它应该仅作为最后的手段使用，因为它可能会导致出血。或者，当无法进入孔口时，可以刺破输尿管囊肿。已经描述了一系列患有原位输尿管囊肿和相关结石的成年患者，其中输尿管囊肿的钬激光切开术和结石的激光碎石术在相同的环境中进行。尽管已发表的临床经验并不可靠，但该系列 16 名患者报告称，一小部分患者的结石完全清除并伴有短暂性膀胱输尿管反流 (VUR)，并在 6 个月后消退。

重新植入的输尿管

     输尿管膀胱造口术后输尿管的位置可能难以预料且难以找到。重新植入的适应症有很多，从治疗小儿反流到远端输尿管切除术治疗肿瘤或远端输尿管损伤后，最常见的是肾移植后。完整、彻底、可视化的膀胱镜检查对于定位新的输尿管口至关重要。使用 30° 和 70° 刚性膀胱镜进行初始内窥镜检查。在某些患者中，可能需要使用膀胱软镜来观察整个膀胱，因为孔口几乎可以位于任何地方。彻底检查整个膀胱。特别注意输尿管间嵴。一些植入技术涉及沿脊向内侧推进孔口，但其他技术会导致更横向的放置。通过观察尿液流入膀胱来寻找孔口的证据。这可以通过观察由不同密度的流体混合引起的折射线来检测。为反流而进行的交叉三角再植是内窥镜入路最困难的位置之一。使用带有 30° 镜体的简单刚性膀胱镜，通过导管或导线获得腔内通路几乎是不可能的。有一些机会可以使用倾斜的氢化物涂层导丝。使用带有 70°镜的 Albarran 偏转器来引导导丝或导管可以更好地定位到管腔中。或者，通过倾斜滑行导管放置的倾斜滑行线组合允许以与刚性膀胱镜轴成 120° 的角度通过，并已成功实现交叉三角形配置中的逆行通路。

      成人的大多数再植入会导致孔口位置更加异常。大多数会在膀胱的侧侧面被发现。新输尿管通常表现为黏膜芽，即由输尿管自身末端形成的圆形突起。它被描述为看起来像一个覆盆子。管腔位于该结构的中心内。一些外科技术将新孔口向后朝向膀胱底放置。尽管这些在技术上可能有些困难，但它们为未来的内窥镜通路提供了绝佳的位置。在这种难以接近的情况下，要放置的第一根导丝应该是直的氢化物涂层设计。无论具体的解剖困难如何，这都将提供穿过孔口和整个管腔的最佳机会。可能需要将其更换为另一种特定的电线设计。例如，像 Bentson 这样的长软头导线或尖头导线可以提供特定的好处，以通过非常曲折的输尿管中的曲线。稳定性的终极线材是超硬设计，最好带有双软盘尖端。任何导线交换都应通过导管进行。我们的首选是 6 或很少 5 Fr 输尿管导管。这些通常提供足够的稳定性，以防止在随后从输尿管中取出导线时在膀胱中盘绕。倾斜的氢化物涂层导管在输尿管内提供了更大的机动性，可以通过结石或穿过曲折。当它们不够用时，可以使用输尿管通路鞘或硬性膀胱镜本身的鞘提供更大的稳定性来支撑导线或导管和导线组合（图 1）。

输尿管结石

     尿路结石可以在输尿管的任何一点受到影响。它们往往发生在远端输尿管、中间部分，因为它穿过髂血管和上输尿管。输尿管内任何水平的结石都可能导致复杂因素。可能有相关的水肿，在某些情况下会出现假性息肉、完全梗阻、输尿管路径扭曲和结石近端感染。上述孔口处的结石在其他位置也有相似之处。当结石位于输尿管膀胱连接处时，可能相对容易地通过内窥镜进入输尿管口。管腔可直接通向结石。它可以用一根导丝绕过，向近端推入输尿管的更扩张部分，或原位碎裂。虽然解剖结构可能会随着下输尿管路线的改变而扭曲，但与更近端的位置相比，这种情况不太常见。对于肾积水，输尿管会扩张和延长，但远端部分固定在膀胱上作为恒定的标志。

      中段输尿管的嵌塞带来了额外的问题。它通常发生在或紧邻髂血管。当输尿管下降越过腰大肌时，它稍微向后移动，然后向前移动到血管表面，然后再次向后和横向进入肾盂。任何试图用金属导丝绕过结石或将其移动到更近端的任何尝试都应考虑这种解剖结构。如果术前或通过输尿管逆行造影在血管水平发现高度或完全阻塞的结石，则应首选倾斜的氢化聚合物涂层导丝作为进入结石之外的工具。可以旋转导线以将尖端定位在结石和输尿管壁相遇的多个不同点。通过成角度的导管放置这条导线，可以提供更多的定位选择。如果这些尝试访问失败，可将输尿管软镜直接放入输尿管以接近结石。从这个位置开始，输尿管将在血管上向前移动，然后再次向后更靠近血管。放置任何导线或试图移动和移动结石应在输尿管过程的预期方向上。在直视下，即使周围有水肿，也经常能看到结石。然后将一根金属导丝放置在结石边缘，靠近输尿管水肿最少的部分，并指向预期的管腔路线。如果这是不可能的，则可以在不首先使用金属丝进入的情况下直接开始碎石。

        近端输尿管中的结石阻塞更常导致输尿管迂曲和肾积水（图1.5）。在这个位置也可以使用与用于更远侧阻塞性结石的方法类似的方法。此外，为了治疗肾内结石或用于引流目的，需要通过输尿管的曲折部分到达肾盂的技术。特殊的导丝和输尿管镜可偏转尖端的操作都可用于通过这些曲折。在此操作中，倾斜的氢化物涂层线或带有长软头尖端的 Bentson 导丝将很有用。

      在这些具有高度阻塞性结石的情况下，通常需要进行尿液取样和随后的内部引流。使用导丝到达输尿管的近端管腔后，应在导丝上放置导管以吸出尿液。如果遇到尿液很混浊或有异味，应送微生物进行正式培养。此时，应排空系统并终止程序。如果吸出的尿液恰好是清澈的，那么结石就可以治疗了。显然，在高度阻塞的情况下，应保留支架以排出系统。

闭塞性输尿管肿瘤

      输尿管肿瘤，即使是较大的低度病变，也可引起输尿管梗阻和视力障碍。可能难以将导丝从膀胱水平穿过肿瘤。输尿管镜直视应显示肿瘤和输尿管壁之间的边缘（图1.6）。输尿管镜应该沿着那个平面进行冲洗。如果由于肿瘤基底广泛或由于出血导致视力丧失而无法通过，则将带涂层的导丝沿同一平面通过并推进并旋转以通过。一旦导丝通过并对尿液取样，就可以在内窥镜下对肿瘤进行取样或治疗。

输尿管狭窄或狭窄

      从术前对比研究或患者的病史（包括以前的放射治疗或盆腔手术）来看，输尿管变窄本身可能是意料之外的或预料到的。锥形输尿管肾盂造影对于确定输尿管的解剖结构和管腔特别有用（图1.7）。最初应使用涂有氢化物的导丝才能进入。应使用最小直径的输尿管镜。可以通过内窥镜检查非常短的狭窄（1 毫米或更小）。有时，这些可以通过输尿管镜通过，或者可以通过球囊或刻度扩张器成功扩张。当狭窄处附近的输尿管严重扩张时，应在该区域抽取尿液进行检查和培养。超过几毫米的狭窄可能更难以通过和管理。如果狭窄不能很容易地扩张以允许内窥镜通过，则应留置输尿管支架以允许被动扩张。然后可以在几天后再次尝试进行内窥镜检查。

    输尿管完全闭塞也可分为非常短或较长，伴随着治疗难度和成功预后的变化。如果输尿管镜未通过造影剂且看不到管腔，偶尔可以看到对称的、通常为中央的“酒窝”。直涂层导丝靠着凹窝放置，并牢固而稳定地推进。当看到这种配置时，它通常会进入近端腔。如果输尿管镜不能通过该区域，则将其移除，然后将开放式输尿管导管穿过狭窄处，将导丝更换为更坚固的版本。然后扩张短段。如果近端尿液清澈，可以继续进行内窥镜检查。

      如果内窥镜下观察到狭窄段有广泛的瘢痕形成、该区域变形或术前影像学上有明显的长闭塞区域的证据，则可能需要进一步的手术。尝试像短线段那样放置导线是合理的，但成功率会较低。较小的导丝（例如 0.025 英寸）可能会有所帮助。如果无法通过障碍物，组合的顺行和逆行程序可能有用。输尿管镜手术完成后，应将输尿管导管留在原位，以便在放置肾造瘘管后注射造影剂。通过近端和远端灌注造影剂，可以准确确定阻塞段的长度。然后可以就治疗做出决定。

输尿管肾盂连接处梗阻

   输尿管肾盂交界处 (UPJ) 的梗阻，可因各种解剖异常而发生。输尿管肾盂交界处可能变窄，输尿管高位插入肾盂，或血管交叉导致阻塞。尽管该区域通常会有些变形，但当扩张的肾盂使输尿管与骨盆的连接处成角度时，就会出现最大的问题。它可能会将 UPJ 本身抬离输尿管，并在肾盂中形成一个非常锐利的角度。这种畸形可以通过类似于用于曲折输尿管的技术来绕过。有角度的或长的软头导丝可能会成功进入。或者，随着输尿管软镜的偏转和伸直，前进，通常可以进入肾盂。

    从尿道口一直到肾内集合系统的管腔存在着进镜通路的潜在障碍。在任何情况下成功进入输尿管，都需要使用刚性和输尿管软镜，以及几种不同的导丝和输尿管导管。当难以进入时，应放置一根坚硬的导丝以保持该通路并允许操作，同时最大限度地减少屈曲或造成输尿管穿孔的风险。

参考