文献精读 | 老年人全麻后会不会变笨？临床顶刊告诉你

方  法

METHODS

    患者来源于自中国东南部 9 所大学教学医院。年龄≥65岁；脆性髋部骨折；ASA评分Ⅰ-Ⅳ；计划进行手术修复。

    患者合并多处创伤或骨折；有局麻或全麻禁忌证；恶性高热；被纳入另一项随机临床试验

    使用基于网络的安全电子中心随机系统对符合条件的患者进行随机分组（全麻组和局麻组）。对不同中心、不同年龄段（65-80岁、＞80岁）、既往是否存在痴呆等情况进行分层，以确保治疗组之间的平衡。

    遵循意识模糊评估法（CAM）。认知功能用30分的简易精神状态检查表（MMSE）进行评估，同时对患者的教育水平进行评分，以评价术前认知障碍水平。局麻组和全麻组的病人比例为1：1（如以下流程图所示），评估人员和数据收集者在整个研究中对分组情况不知情。

▲ 流程图

   局麻方案包括腰麻、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，不复合镇静；全麻方案包括静脉内诱导用药以及静脉内或者吸入维持全麻用药。局麻或全麻用药的类型、气道管理药物的选择由负责的麻醉医生决定。已知的会损害认知功能的药物，包括苯二氮卓类药物或者氯胺酮被禁止使用，术后镇痛常规进行。

   主要结局为术后七天内的谵妄发生率，由评估人员结合前24小时的医疗记录和护理记录数据，面对面评估每日CAM；次要结果是谵妄的持续时间、严重程度以及谵妄的亚类、疼痛评分、住院时间、30天内的死亡率、并发症。

    2014年10月到2018年9月，筛选了来自九个医疗中心符合标准的2229名患者，最终有950名患者在知情同意后入组，被随机分配到局麻组（n=476）和全麻组（n=474）。两组各有471人按计划接受手术（见流程图），局麻组接受评估主要结局的有471人，在全麻组由于一名患者撤回了同意书而有470人接受了评估。

    患者的总体基线特征、临床特征（表1）以及术中的主要特征（表2）在组间均衡性良好。但在全麻组，术中低血压的发生率要比局麻组高2.5倍（369 vs 149，78.3% vs31.6%），未校准的风险差RD=46.7%[95% CI, 41.6~52.4%; P <0 .001]，在校准了年龄、术前谵妄、既存的痴呆、以及随机中心效应后，RD=47.6%，仍然显著[95% CI, 10% ~ 53.6%]; P < 0.001)。

▲ 表 1

▲ 表 2

   在术后第一个7天内出现一次或多次谵妄的患者数量，区域麻醉组为29例(6.2%)，而全麻组为24例(5.1%)(未校准RD=1.1%[95% CI，-1.7%~3.8%]，p=0.48; 未校准的相对危险度RR=1.2[95% CI, 0.7~2.0]，P =0 .57。对多中心数据进行校准后，RD=1.0% [95% CI， -2.3%~4.4%]，P = 0.51（表3）。

▲ 表 3

    术后谵妄多次发作的发生率在两组间是相似的，局麻组13例(2.8%)，全麻组14例(3.0%)，未校准RD=1.1%[95% CI，-1.7%~3.9%]；RR=1.6[95%CI，0.7 ~ 3.5]。两组狂躁型谵妄发生率（局麻组55.2% vs 全麻组66.7%; 未校准RR=1.0[95% CI, 0.5~2.0]）、抑郁型谵妄发生率（局麻组37.9% vs 全麻组20.8%; 未校准 RR为2.2 [95% CI, 0.8~6.3]），以及混合型谵妄（局麻组6.9% vs 全麻组12.5%; 未校准RR为0.7 [95% CI, 0.1~4.0] ；未校准 RD为11.5%[95% CI,–11.0%~35.7%]均相似（见表3）。全麻和局麻相比，术后最严重的谵妄分值、最大疼痛分值、住院时长、30天内全病因死亡率等不论是否校准年龄、术前谵妄水平、既存痴呆，均没有显著差异。

    亚综合型谵妄发生率在局麻组为2.9%，全麻组为3.8%，组间没有差异（未校准RD为-0.9%[95%CI，-3.1%~1.5%;未校准RR为0.8，[95%CI，0.4~1.6])。两组谵妄症状的发生率也无差异（局麻组8.9% vs 全麻组8.7%;未校正RD为0.2% [95% CI, –3.9%~4.0%]; 未校正RR为 1.0 [95% CI, 0.7~1.5]，详见表3。 

   局麻组报道的整体不良事件发生率为17.6%，全麻组为16.8%，其表现形式及受损组织在两组间呈现类似的分布模式（见表4）。局麻组发生急性心肌梗死、急性左心衰、急性胃穿孔3例，全麻组发生肺部感染、脑卒中2例。

▲ 表 4

总 结

CONCLUSION

   在本项多中心随机临床试验中，研究者探究了老年患者髋部骨折手术中局部麻醉与全身麻醉相比对术后谵妄发生率的影响，通过950例受试者数据证实了局部麻醉和全身麻醉对老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率、谵妄类型及严重程度的影响均无差异。

EDITORIAL

    JAMA同期专家述评认为，该项研究结果挑战了传统的全麻药物安全性的观点，即全麻会引起术后谵妄和长期神经认知功能障碍。但这也正与近期报道的多项研究结果趋势相似，即基于一般人群水平上，排除特定易感个体或患者亚群，全身麻醉下进行的手术并不会引起持续的神经认知障碍。

 编   译：刘兴月 

  排   版：刘兴月  

校   审：方    芳

              缪长虹