输尿管软镜的复杂性与脆弱性

   输尿管镜器械的安全与保养

       输尿管软镜的复杂性和脆弱性导致其在可靠性和维护成本方面具有一定问题。输尿管镜的耐用性不仅与其设计有关，还与操作者使用的技术和经验有关。本章提供有关如何使用、清洁、消毒和存放输尿管软镜，以避免昂贵维修的信息。

     在输尿管镜技术应用之前，上尿路疾病是通过开放式手术进行管理的，这导致了显着的并发症的发生率。工程和医学的不断相互作用，导致微创治疗方式的发展和临床护理质量的提高；因此，数字传感器输尿管镜的创建、工作元件的改进以及钬激光的出现对此产生了巨大影响，并允许通过内窥镜进行更复杂的手术。

      输尿管软镜的复杂性和脆弱性导致了可靠性和维护成本的问题。数字输尿管镜的引入，基于图像到数字的数据转换和发光二极管，这大大提高了这些仪器的性能和耐用性，实现了显着的设计改进，并减少了光纤内窥镜的使用。尽管耐用性有所提高，但 输尿管软镜的脆弱性仍然对其临床使用，构成了重大的经济负担。大多数故障都归因于医源性原因，例如使用辅助设备、灭菌或灭菌时处理不当。

      数字输尿管镜的引入，不仅提高了耐用性，而且允许更大的工作通道，这允许更高的冲洗流速，使用更大的仪器，并通过通道取出活检标本。充足的冲洗流量，对于获取内窥镜视野的最佳可视化和进入泌尿系统至关重要。

 1. 输尿管软镜的耐用性

     初步报告强调了这些新推出的数字仪器具有出色的光学特性、杰出的设计和改进功能的改进。然而，评估和比较新一代输尿管镜耐用性的研究有限。 输尿管软镜的耐用性不仅与设计有关，还与使用技术和操作者经验有关。数字输尿管镜技术培训是泌尿外科专科培训的关键组成部分，对于患者安全和器械的最佳护理是必不可少的。

    Sung 等人进行的一项研究，对输尿管镜损伤特征进行了分析。数据来自四大制造商（ACMI、Karl Storz、Richard Wolf 和 Olympus）。修复频率随着输尿管镜直径的减小和镜体长度的增加而增加。工作通道激光烧伤和极端的镜体偏转是输尿管软镜损坏的主要原因。阿法尼等人比较早期输尿管软镜并得出结论，虽然光度和冲洗流量可以保持不变，但在输尿管镜使用 6-15 次（3-13 小时）后，主动偏转能力，则显着降低（2-28%）。这项早期研究信息很有用，因为它可以作为后续研究的参考点。另一项研究没有观察到来自不同制造商的六种 输尿管软镜的耐用性之间的任何统计差异显着性。在需要大修之前，使用输尿管软镜进行了 10 到 34 次手术。凯里等人得出的结论是，预测输尿管镜使用次数的最重要的风险因素是设备的年龄和既往维修史。 特拉克瑟等人报告了 50 次输尿管镜检查后 ，Storz Flex X 输尿管镜发生的具体损坏，最大腹侧偏转从 270° 降低到 208°，最大背偏转从 270° 恶化到 133°，作者得出结论，尽管没有与上一代内窥镜进行直接比较，但新一代 输尿管软镜需要较少的维修频率。其他几位研究人员已经指出，最近几代 输尿管软镜的耐用性得到了提高。

2.输尿管软镜的围手术期护理

（1）一般注意事项

    输尿管软镜的寿命在很大程度上取决于操作者的技能；因此，有必要进行输尿管镜检查培训，以确保患者和设备的安全。小直径 输尿管软镜的护理始于细致处理。输尿管软镜的插入，应该是一个顺利的过程。插入时瞄准镜应笔直，插入时应在导丝引导。透视在多种情况下都非常有用：确定梗阻的性质，排除继发于病理的膀胱中输尿管镜的任何屈曲，或确定导丝是否有足够的支撑。逆行肾盂造影或用输尿管镜检查远端输尿管有助于确定梗阻的原因。。当尖端偏转超过 30° 时，不应通过任何器械 。不应扭曲输尿管镜轴，因为这可能会损坏光纤束。器械应放在单独的手推车内，不得放置其他器械。支持人员应受过良好培训，因为大多数范围损坏发生在患者体外，在清洁和储存期间。对护理人员进行适当培训，与泌尿科医师在术中操作器械同等重要。护理人员造成的最常见损坏是在关闭内窥镜轴上的存储盒时，使内窥镜过度卷曲或压碎内窥镜。培训员工可延长内窥镜的使用寿命，并且比修理或更换输尿管镜便宜。此外，还降低了定期维护和服务合同成本 [。

（2）输尿管软镜的术中护理

       主动偏转装置是输尿管软镜中最脆弱的部分。几项研究表明，镜体损坏的主要原因是使用偏转的尖端，这是由于偏转机构的直接损坏，或在偏转过程中引入仪器造成的。。主动偏转机制最终会随着反复使用而磨损，需要修理或更换输尿管镜 。文献中已经提出了几种用于防止术中护理期间损坏内窥镜的技术。加尼等人描述了一种技术，他们用注射器抽空集合系统，以将结石拉近镜体。此外，他们建议使用镍钛诺取石篮将下极结石重新定位到中间或上盏中，这样可以在较小程度的偏转下工作，并使较大的激光纤维能够通过。用于接触式碎石、组织破坏、切口和电灼的激光的引入，显着增加了输尿管软镜的使用。小直径激光光纤允许瞄准镜偏转，而更大直径可以提供更多功率。在将光纤插入偏斜的尖端时必须小心，因为这可能会导致工作通道的内衬穿孔或刮伤。此外，如果光纤尖端未推进到通道外，则不得激活激光。最大偏转工作可能会导致通道内的微裂纹和。

      输尿管通路鞘通过降低肾内压力来促进输尿管镜检查，提供更好的冲洗流量和可见度，以及通过提供支撑，来延长输尿管镜检查的寿命。此外，护套降低了输尿管膀胱口的阻力和屈曲。尽管如此，镜体的偏转机构应始终处于护套外，以避免干扰镜体的灵活性，并防止损坏偏转机构（图5.1a、b）。许多研究表明，使用输尿管通路鞘减少了手术时间和成本，最大限度地减少了患者的发病率，并优化了输尿管镜检查的整体成功率。如果输尿管镜需要多次通过，或输尿管镜不能轻易进入上尿路，则应考虑使用输尿管通路鞘。输尿管通路鞘插入的损伤和长期并发症主要与插入操作有关，通过术前插入输尿管支架和避免用力插入可以在很大程度上减少。

图 5.1 ( a ) 输尿管软镜已插入鞘管内，但其偏转机构仍留在鞘管内。偏转显着受限，偏转机构容易损坏。( b ) 偏转机构在通路鞘外。范围可以有效地偏转。请注意输尿管软镜内窥镜偏转远端部分与内窥镜轴相连的位置处的不透射线环。该部位应始终位于护套外，以防止损坏偏转机构

     大多数现代配件均由镍钛合金制成，可防止扭结并将偏转损失降至最低。避免并发症和内镜损坏的关键因素包括仔细选择取石装置，使用安全导丝，始终保持良好的可视化，避免强力或盲目操作，以及在内镜直态时引入装置。

（3）输尿管软镜的加工、清洁和灭菌

    患者受损伤的另一个主要原因是清洁技术。一些可用的清洁技术不能确保仪器的可行性和适当的灭菌。因此，清洁方法应基于制造商的指南。应通过记录和监控清洁过程和灭菌来确保患者安全和器械的最佳清洁。McDougall 等人的一项研究调查了清洁技术和个人错误是否会影响输尿管镜故障，表明当医生和护理人员处理和处理内窥镜时，内窥镜的耐用性没有受到影响。另一项研究比较了内窥镜工作人员，对镜体的处理与中央处理单元的处理。结果显示，工作人员处理输尿管镜时，平均使用次数为28.1次，未进行任何修复。当软镜由中央单元处理时，维修前的使用次数仅为10.8次。因此，工作人员应意识到输尿管镜的脆弱性，并尽一切努力防止腐蚀、点蚀和生锈。

      每次使用前，应按照制造商推荐的方法对每个新的、修理过的和翻新的输尿管镜进行检查、清洁和消毒。必须进行预清洁以清除任何碎屑并使内窥镜安全操作。还建议使用酶清洁剂或水冲洗工作通道，并去除内窥镜内部和外部的所有可见污垢。每次使用后，应立即将软镜浸入温水中。在手动清洁之前，应进行泄漏测试。为确保内部通道完好，避免损坏示波器，如果检测到泄漏，应将仪器送回制造商维修。如果没有发现泄漏，应使用推荐的酶清洁剂拆卸示波器并清除所有蛋白质材料，以促进生物杀灭过程。目视检查和清洁后，应根据制造商说明和医疗保健组织规定进行高水平消毒或灭菌。。必须小心冲洗输尿管镜，并冲洗通道以去除任何残留的消毒液。遵守严格的协议和文件以及对过程进行监控对于避免任何传染性爆发、范围损坏和员工安全受到损害至关重要。用于处理的水的质量对输尿管镜的正常功能和耐用性有很大影响。根据水的硬度和温度，输尿管镜上可能会形成硬层（石灰沉积物、水垢），有时很难溶解。依赖自来水的清洁溶液——即使使用去离子水——也会在输尿管镜上留下无法完全洗掉的矿物质残留物。这些因素会对仪器的正常功能产生负面影响。用于最终消毒和清洁的冲洗水的质量应不含病原微生物。用自来水冲洗器械时，可能会发生再污染。

      建议对所有器械的初始和后续灭菌进行常规灭菌。灭菌前必须彻底清洁输尿管镜，彻底清除所有可见的有机物、血液和清洁液。器械可以在环氧乙烷 (EtO)、蒸汽、STERRAD® 灭菌系统或 STERIS® Amsco V-PRO® 灭菌系统中进行灭菌。

3.一次性使用输尿管镜

      在过去的 15 年中，输尿管软镜 (fURS) 已发展成为最常用的肾结石手术治疗方式。尽管技术进步，输尿管软镜的耐用性仍然是一个主要问题。由于耐用性有限且维修成本相对较高，多用途（可重复使用）输尿管镜仍然是在全球范围内启动输尿管软镜检查计划的重大财务障碍。此外，输尿管软镜的维护、处理和消毒会导致大量成本。文献中明确指出，输尿管软镜修复是多项研究的重要成本参数。克努森等人表明 46-59% 的输尿管镜手术费用来自输尿管镜修复。兰德曼等人评估了来自不同制造商的输尿管软镜，并计算了在第 1 年（在保修期内）和后续使用期间，使用每种输尿管镜的 25、50、75 和 100 个病例的相关总成本。他们得出的结论是，70% 的输尿管镜主要修复可能是由操作者引起的损伤造成的。在对较新的数字输尿管软镜进行评估时，研究人员观察到在需要修理数字输尿管软镜之前平均使用了 12 次。为了解决成本高昂的耐用性和维修需求问题，引入了一次性输尿管镜；这些输尿管软镜只能承受一种情况，不需要任何修理或维护。LithoVue (Boston Scientific, Marlborough, MA) 是市场上推出的第一款一次性输尿管镜。在尸体研究中，该输尿管软镜在可见性和操作方面与传统输尿管软镜相当。Usawachintachit 等报告了两个随机组的患者接受软性输尿管镜检查上尿路病理的临床结果。第一组使用 LithoVue 进行手术，第二组使用可重复使用的光纤输尿管软镜。LithoVue 与手术时间平均减少 15.5 分钟和并发症减少 12.6% 相关。LithoVue 和可重复使用的输尿管软镜之间的仪器故障相似。类似的结果显示了一次性输尿管软镜（包括 LithoVue 以外的镜）的功效，并表明一次性输尿管软镜可能是可重复使用的输尿管软镜的有前途的替代品，而且不会影响 fURS 的临床结果。尽管如此，这些输尿管软镜的购买成本仍然很高，是其接受度的一个限制因素。然而，最近计算购买、维修、维护和消毒成本的经济研究表明，在特定的临床环境中，一次性使用的内窥镜被认为更具成本效益。

结论

     输尿管软镜的临床使用需要外科医生以及与这些器械的维护、清洁、储存和消毒相关的支持人员的培训和护理。这些仪器的维修成本很高，可能会带来沉重的经济负担。通过避免维护和修理的需要，在某些临床环境中使用一次性输尿管软镜可能具有成本效益。

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