“十四五”全面医疗保障规划——推进医保高质量发展的中国方略

2022
01/14

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中国医疗保险
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“医保之道唯在爱人,医保之治唯在得人”。

来源:中国医疗保险

作者:王东进 中国医疗保险研究会

我国已经迈上高质量发展的新阶段,也就是人民群众追求生活质量的阶段。推进医疗保障(以下简称“医保”)高质量发展,是时代的命题、人民的期待,医保队伍面临的中心任务。

推进医保高质量发展是国之大者,是浩繁的系统工程,也是需要多方参与、凝心聚力、不懈奋斗的长期过程。在当前和今后一个时期,似应牢牢抓住三个中心环节:一是学习好、领悟好、实施好“十四五”医保规划(以下简称《规划》),是推进医保高质量发展的首要前提。二是“三医联动”、协同治理是推进医保高质量发展的中国方略。三是培养造就一支有情怀、有担当、有能力的医保人队伍,是推进医保高质量发展的关键所在。

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一、学习好领悟好实施好《规划》,是推进医保高质量发展的首要前提

1.编制《规划》的目的,就是为了推进医保高质量发展

《规划》开宗明义指出,新一轮医改以来,贯彻党中央、国务院决策部署,我国已经建成世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网,为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。为进一步推进医疗保障高质量发展,保障人民健康,促进共同富裕,依据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称中央5号文件),制定本规划。

这就清楚地表明,《规划》是指导“十四五”时期推进医保高质量发展的“顶层设计”和行动指南,是一个纲领性文件,具有里程碑意义。

2.《规划》是守正创新的典范

《规划》和2020年中央5号文件精神一脉相承,又有创新发展,其中至少有五个“第一次”:

(1)医保领域第一次编制并由国务院审议通过的专项五年规划。

(2)第一次由国家医保局和卫健委,组织相关部门共同编制的规划。

(3)在国家层级的文件(《规划》)中第一次明确提出中国特色医疗保障制度的概念和中国特色医疗保障制度优越性充分显现的远景目标。

(4)在《规划》中第一次提出构建医保协同治理体系和多方参与、共享共治“三医联动”协同治理格局。

(5)《规划》不仅明确了“十四五”时期医保高质量发展的指导思想、基本原则、发展基础、发展目标和重要举措,还第一次提出了15项具体指标。

这五个“第一次”,就是五个方面的守正创新。其蕴含的意义和取向重大而深远:标志着医疗保障在国家经济社会发展中摆上更加重要的地位和予以更高程度的重视;标志着从编制规划(从“源头”上)就注重“三医联动”、多方参与,如在实践中坚持不懈、协同推进“三医联动”形成共识、奠定基础、创造条件;标志着中国特色医疗保障制度及其优越性的定位定性正式界定;标志着“三医联动”协同治理中国方略是推进医保高质量发展和“三医”协同发展的关键一招和不二之选;标志着“十四五”医保高质量发展更加务实求实重实效(不但有发展目标,而且有包括参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务等五个方面的具体指标)。

3.《规划》结构严谨、内容丰富、条分缕析

《规划》一共六个部分,二十一项内容。第一、二部分主要是明确阐明发展基础和“十四五”时期医保发展的总体要求。概要总结了“十三五”时期,我国医疗保障事业在制度体系、体制机制、重点改革、基础支撑、疫情应对、群众受益等六个方面取得的突破性进展;全面精准分析了当前面临的新形势,主要是我国社会主要矛盾发生变化,城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展,疾病谱变化影响更加复杂,基金运行风险不容忽视,对医保发展带来严峻挑战,对医保改革和医保经办管理提出了更高要求。同时,医保制度整合不到位;制度刚性约束、共济互助功能和公平性不足;多层次医疗保障体系尚不健全;医保发展不平衡不充分的矛盾突出,既有保障不足问题,也有过度保障的问题;重特大疾病保障能力不足,底线兜得还不够牢固厚实;医保政策法定化程度还比较低;“三医”改革治理的协同性有待加强;医保服务的质量和水平与人民群众日益增长的健康需要存在差距,等等。然后提出了“十四五”医保高质量发展的指导思想、基本原则、发展目标。《规划》第三至五部分主要讲“十四五”时期医保高质量发展的主要任务、主要举措和具体指标。《规划》第六个部分主要讲如何做好《规划》的组织实施。

为了便于记忆和掌握,根据自己对《规划》内容的学习领悟,将其主要内容和内涵要义简要概括为:在习近平新时代中国特色社会主义思想旗帜的指引下,坚持六项基本原则、巩固医保业已取得六个方面突破性进展的基础,瞄准一个发展目标(到2025年,全民医保制度更加成熟定型;到2035年,三医协同治理格局总体形成,中国特色医保制度优越性充分显现),完善三大体系(制度体系、治理体系、支撑体系),健全四大机制(公平适度的待遇保障机制、均衡稳健的筹资机制、管用高效的支付机制、严密有力的监管机制),着力抓好五个关键环节,落实15项重要举措,实现15个具体指标(也可浓缩成13451515)。

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4.在学习、领悟《规划》中的突出感受

在学习领悟《规划》中的突出感受:一是《规划》有五个“更加注重”;二是《规划》明确了高质量发展的五个“关键环节”。

——关于五个“更加注重”

一是更加注重医保制度体系建设。邓小平同志曾经指出,根本在制度,制度具有根本性、全局性、稳定性、连续性。习近平同志又创造性地发展了制度建设的理论,提出了制度体系建设、制度集成创新的命题、“于法周延、于事简便”的原则和“系统集成、协同高效”的要求,这些在《规划》中都得到充分体现。

二是更加注重体制机制创新。制度决定体制机制,体制机制又反作用于制度。创新是动力、是活力,而创新主要是制度集成创新和体制机制的创新。体制机制创新贯穿《规划》各个方面各个环节,足见对体制机制创新的高度重视,因为如果没有创新,制度就没有生机和活力。

三是更加注重选准切入点和着力点。《规划》把解决群众“急难愁盼”的问题作为改革发展的切入点和着力点,坚持既尽力而为又量力而行的实事求是的思想路线和保障适度的基本方针,使医疗保障的范围和水平更加适应经济发展水平,更加适应国家、社会和个人的承受能力,有效防止不切实际的过高许诺和泛福利化问题的发生。

四是更加注重“三医联动”、协同治理。《规划》明确提出构建医保协同治理体系,形成多方参与、协同治理格局,实现“三医”协同发展,这对医保高质量发展具有重大现实意义和深远的战略意义。

五是更加注重综合管理。医保高质量发展具有整体性、系统性、协同性的特点。实践反复明示:根本在制度,出路在改革,关键在管理。在长期改革实践中更加深切地感受到医保管理的极端重要性,所以才有“三分政策,七分管理”的说法。随着改革的不断深化,医保工作重心由“制”转向“治”,对综合管理的要求越来越高。必须强化综合管理才能将制度优势更好转变为治理效能,无论医保战略性购买、医保支付机制改革,还是医保基金监管,离开综合管理,仅靠一方之力,是不可能“独善其身”的。

——关于五个“关键环节”

这五个“关键环节”,就是《规划》中表述的“五个医保”,其所蕴含的本质内涵是正确的,也是不言而喻的。在笔者看来,这五个关键环节,既是“十四五”时期推进医保高质量发展必须切实抓实抓好的五个着力点、着重点,也是衡量检验“十四五”时期医保是否实现了高质量发展的五条金标准。

一是公平。增进公平正义,是中国特色医保制度最本位的功能。经过不断完善制度、调整政策,增强全体居民公平参保、公平获得保障权益等方面有了很大改善,但仍旧存在公平性不足的问题,所以,在“十四五”期间,要着力使医保制度更加公平统一,切实解决好医保发展不平衡不充分这个主要矛盾。

二是法治。依法定制、依法参保、依法施保、依法行政,是中国特色医保制度成熟定型、行稳致远的根本保障。“十四五”时期应着力提高医保政策法定化程度,把改革政策和法治建设统一起来,切实杜绝“权力任性”和政策制定的盲目性、随意性。

三是安全。就是要更好统筹发展与安全的关系,实现安全发展。一要确保医保基金运行安全,防范系统性风险,这是确保制度稳健运行和可持续发展的物质基础和“生命线”。二要确保医保信息安全(特别是核心数据和参保者个人信息安全),这是确保制度稳健运行和可持续发展的社会资源、必要条件和增强人民群众获得感、幸福感、安全感的必然要求。

四是服务。社会保障发展的最高愿景是优质高效服务。医保高质量发展在相当意义上讲,就是由经济补偿型保险提升为服务型保障。主要是优化医保公共服务的质量和水平,实现基本公共服务均等化。不但要提高医保服务信息化、标准化、便捷化水平,更要注重人性化服务、人文关怀式服务,为人民群众提供贴心、暖心的医保服务。

五是协同。这是由医保与医疗、医药特定关系即“你中有我,我中有你”的命运共同体关系决定的。医保高质量发展的内在逻辑和显著特征是“系统集成、协同高效”,“协同”才可能“高效”,孤军深入、单兵突进,必然“低效”甚至“无效”。故此,只有坚持不懈、协同推进“三医联动”,增强改革整体性、系统性、协同性的前提下,在“三医”协同治理格局中,实现共享共治、协同发展。

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二、“三医联动”、协同治理,是推进医保高质量发展的中国方略

中国特色医保制度最根本的特色和最显著的优越性在于坚持党的集中统一领导和中国特色社会主义制度,在于立足中国国情,从中国社会主义初级阶段经济社会发展的实际出发,坚持改革创新,走自己的路,在于坚持以人民为中心的核心理念,始终从人民群众的需要出发,既尽力而为,又量力而行,不断满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。同时,也在于坚持反映医保发展规律、体现中国智慧和中国力量的中国方略,即“三医联动”、协同治理。

“三医联动”、协同治理在推进中国医保制度改革不断深化并取得突破性进展和高质量发展中发挥了不可罔替的决定性作用。对于“三医联动”、协同治理这个中国方略的内涵要义和重要作用,可以从五个维度认识理解:

1.中国医保制度改革最鲜明的特征是实践性、创新性、开放性、包容性。“三医联动”正是在改革实践中认识、提炼出来的(只要回顾医保改革初始阶段遇到的矛盾和阻力,便可知悉其由来),正是实施了“三医联动”方略,医保改革才得以较为顺利地推进。

2.“三医联动”揭示了医保、医疗、医药之间“你中有我、我中有你”,谁也离不开谁的命运共同体关系。改革的实践也充分证明,凡是医保改革推进顺利、成效显著的地方都是“三医联动”坚持得好的地方(不然就会矛盾重重,改革成效大打折扣)。

3.医保的高质量不仅具有阶段性特征(如“病有所医”、“病有良医”、优化医保服务,不同阶段对高质量的要求是不相同的),而且具有整体性、系统性、协同性特征(“三医”发展都高质量,才可能实现医保的高质量,如果只是医保一方“单兵突进”是难以如愿的。套用一句广告语,“只有大家好,才是真的好”)。只有增强改革的“三性”(整体性、系统性、协同性),老百姓才会增强“三感”(获得感、幸福感、安全感)。

4.协同治理是在医保工作重心由“制”转“治”的新阶段对“三医联动”内涵的丰富、拓展和提升。近年来出台的改革举措(如药品集中带量采购、医保支付机制改革等)的实施都充分表明,医保改革越深化,越要坚持“三医联动”、协同治理,才可能将制度优势更好地转变成治理效能,才可能让老百姓真正受益,人民群众的获得感成色才会更足、幸福感才会更持久、安全感才会更有保障。

5.构建协同治理的格局是篇大文章,是一项系统工程,也是一个不断创新发展、不断完善的过程。不可能一蹴而就,应本着先易后难,梯次推进的策略,率先从医保支付机制、药品价格形成机制、基金监管体制机制三个方面(环节)着手突破、积累经验。

——在医保支付机制方面,应持续优化医保“三个目录”动态调整机制(但要注意把握适宜的节奏和频次);建立健全医保药品支付标准;改进和加强基金总额预算管理;大力推广按病种和病组分值付费方式(在“十四五”期间要占到住院医药费用的70%);完善“两个定点”协议管理和费用结算管理(尤其跨区域异地就医费用网上结算管理)。

——在医疗价格形成机制方面,应在全面总结几年来集采经验(一靠量价挂钩、招采合一机制,二靠多方参与方略)的基础上,进一步完善集采政策和工作机制、扩大集采范围(药品由112种扩大到500种,医用耗材由1种扩大到5种),建立以医保支付为基础,招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集采平台。完善医保支付标准与集采价格协同机制,等等。

——在医保基金监管体制机制方面,主要是在总结监督检查制度的工作经验基础上,着重建立健全多方参与的基金监管治理体制机制,形成严密有力、管用高效的协同监管格局。

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三、培养造就一支有情怀有担当有能力的医保人队伍,是实施好《规划》、推进医保高质量发展的关键所在

习近平总书记指出:“一分部署,九分落实。”推进“十四五”时期医保高质量发展,首先要落实好实施好《规划》,而落实好、实施好《规划》的关键是人、是队伍。邓小平同志早有教言,“办好中国的事情,关键在人,在队伍”。推进医保高质量发展,使中国特色医保制度优越性充分显现,更好保障人民健康、促进共同富裕,培养造就一支有情怀有担当有能力的医保人队伍就是关键所在。

有情怀,就是要有家国情怀、民生情怀、爱民情怀。有情怀,才能胸中始终装着“国之大者”,始终把人民群众的健康放在心中最高位置,才能把医保当作崇高至善事业,用心用情用智用力去做,才能全心全意为人民群众提供贴心、暖心的医保服务(这是任何现代科技手段都不可能替代的)。

有担当,就是要提高政治站位和政治定力,具有高度的政治责任感和事业心、责任心。有担当,才能做到事不避难,敢于涉“深水区”、啃“硬骨头”,着力解决人民群众“急难愁盼”的问题,求真务实,敢做敢当,善作善成。

有能力,就是首先要有对习近平新时代中国特色社会主义思想,尤其是民生思想和关于医疗保障、健康中国方面的一系列重要指示的政治领悟力、政治判断力、政治执行力,要有深谙中国特色医保制度之要、擅于医保治理之道的综合能力。医保是国之大者,是民生保障的大问题。哲人有言,对大问题的把握既要有思想的深度又要有经验的广度。医保治理能力的提升,只有在不断学习和实践锻炼中才能成就,这也是几十年医保改革发展的成功经验和医保高素质人才的成长之道。

总之,“医保之道唯在爱人,医保之治唯在得人”。医保人队伍的高素质是医保高质量发展的决定性因素,在落实实施“十四五”医保规划中不断提高医保队伍的综合素质和业务能力,有了一支有情怀有担当有能力的医保人队伍,才能确保《规划》的落地实施,推进医保高质量发展,中国特色医保制度优越性才能充分显现。(ZGYB2021-12)

原标题:学习好领悟好实施好“十四五”医保规划 “三医联动”协同治理推进医保高质量发展 

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关键词:
协同,高质量,医保,发展,规划

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