髓质海绵肾知多少？

       小赵同学在泌尿外科结石病区规培，他注意到张医生在查房中提到了一个从未听说的诊断--髓质海绵肾（Medullary sponge kidney），他请张老师讲解这个疾病。

       这是一种先天性良性疾病，肾锥体的肾盏周围区出现终末集合管畸形为其特征，集合管扩张引起大小不一的(显微镜下可见)髓质囊肿，囊肿常呈弥漫性，不累及皮质。通常无症状，一般在行影像学检查时偶然发现。相关并发症(如，肾结石和尿路感染)可能会致慢性肾脏病肾衰竭。

病因和病理生理学 

髓质海绵肾可能反映了发育异常，但基础缺陷尚未完全阐明。一般无家族史。临床表现是反复形成磷酸钙和草酸钙结石。以下因素可能促发结石形成：  

• 患者常有尿路钙结石形成危险因素，如高钙尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症和高草酸尿症。

• 患者集合管囊肿内常有磷灰石(磷酸钙)结晶沉积，这就造成了结石形成床。促成机制可能有两种：扩张的集合管和囊肿内发生瘀滞；终末集合管的局部酸化尿液功能受损，导致尿液pH值增加。部分髓质海绵肾患者存在不完全性远端肾小管酸中毒，即使酸负荷增加，其尿液pH值也保持在5.3以上。

流行病学 

患病率尚不清楚。在因各种指征而行静脉尿路造影者，不到1%的患者检出髓质海绵肾。许多患者无症状，真正的患病率可能要低得多。   另一方面，某些临床情况下的髓质海绵肾患病率要高得多：  

• 在反复形成钙结石的患者中为12%-20%

• 在女性或年龄小于20岁的反复钙结石患者中为20%-30%

临床表现 

主要的临床表现是肾结石(可导致腰痛和/或血尿)、血尿和尿路感染。该病的常见年龄为30-50岁，但该年龄范围可能很大，部分青少年会因肾绞痛而就诊。     1、肾结石     主要由磷酸钙和草酸钙构成，也可能出现碳酸磷灰石(一种磷酸钙结晶)。   如果存在产脲酶病原体引起的尿路感染，则结石中可能也有鸟粪石成分。 2、血尿     伴或不伴结石，可为镜下血尿或肉眼血尿，可以单次发生或反复发生。   出血通常是无痛的，除非有血块导致输尿管梗阻或伴有肾结石。     

3、尿路感染     尤其是女性患者。   囊肿内结石形成和淤滞可能是促发因素。     

4、尿液浓缩能力下降     集合管功能障碍也可导致髓质海绵肾患者的最大浓缩能力下降。   但该缺陷通常轻微，除偶尔夜尿外不会导致多尿症状。     

5、骨密度降低     降低并不是髓质海绵肾患者独有的表现，但许多患者似乎都会出现该现象。与伴有高钙尿症的其他钙结石患者一样，骨密度越低则尿钙排泄量越大，两者呈负相关。   除了较高的尿钙排泄量外，以下2种机制也有可能促发骨密度下降：（1）   尿液酸化功能受损可导致骨密度下降，使用枸橼酸钾治疗可改善骨密度。（2）   可能与甲状旁腺功能亢进症存在关联。       

6、无结石时的腰痛     疼痛基础尚不清楚。   可能为急性，类似于肾绞痛，影像学检查未发现梗阻性结石、肾盏积水或肾积水。   或出现慢性疼痛影响生活，并接受长期的镇痛药治疗。     

7、其他相关疾病     偶尔也表现为其他提示先天性疾病的临床特征。例如，髓质海绵肾患者还可出现偏侧肥大、马凡综合征、肥厚型心肌病和神经骨骼异常。     

诊断 髓质海绵肾的诊断尚无明确标准。影像学表现包括：囊性扩张，放射造影剂蓄积形成肾盏的“刷子状”外观，以及伴有肾钙沉着症或肾结石。  

非增强CT发现髓质肾钙沉着症但不能检出囊性扩张。   

肾钙沉着症提示髓质海绵肾，也见于伴有高钙尿症或肾结石的其他疾病，非增强CT上的肾小管扩张不如IVP中那么明显。  

IVP或增强多排螺旋CT上的特征性表现才能确诊髓质海绵肾。该病通常为良性，目前无特异性治疗方法，未确诊不会带来不良后果。   

MRI诊断价值有限，不能区分髓质海绵肾与常染色体显性遗传性多囊肾病。   

由于受累区域有钙沉积，超声通常显示皮髓质交界处有均质强回声，特异性低于IVP。  

有症状性肾结石患者行输尿管镜检时，偶尔也可诊断出髓质海绵肾。   

特征性表现肾乳头呈特征性的“波浪”状，伴有黄色和白色斑块，以及内髓集合管和Bellini管中的小导管结石及矿化栓。  

  蛋白质组学研究发现，层粘连蛋白亚基α-2(laminin subunit alpha 2, LAMA-2)是尿液中用于诊断髓质海绵肾的潜在生物标志物。   

鉴别诊断 IVP或多排螺旋CT有特征性表现时可诊断为髓质海绵肾。常染色体显性遗传性多囊肾病患者可能也有类似表现，但伴有GFR下降且通常无肾结石和肾钙沉着症。     

预后及治疗 髓质海绵肾的长期预后极佳。大多数患者的血浆肌酐浓度保持正常。结石引起梗阻可导致一过性肾小球滤过率下降，多次梗阻发作和/或反复感染可偶尔导致终末期肾病。   为识别并发症风险制订了髓质海绵肾分级系统：   1级−一侧肾脏的1个肾盏受累   2级−双侧肾脏各有1个肾盏受累   3级−一侧肾脏的1个以上肾盏受累   4级−双侧肾脏各有1个以上肾盏受累   以上分级越高，结石发作、住院次数和泌尿系统干预次数都越多。   只有发生尿路感染(使用恰当的抗微生物治疗)和反复形成结石时才需要治疗。   髓质海绵肾患者的钙结石治疗因具体的基础代谢异常而异，代谢异常通过24小时尿液收集来检测。   枸橼酸钾治疗可使   结石的形成率减少。   部分髓质海绵肾患者会在没有梗阻性肾结石的情况下出现腰痛，有报道输尿管镜钬激光切开乳头并汽化覆盖在囊性扩张和钙化导管上的乳头尿路上皮，疼痛得到持续缓解。     

总结 髓质海绵肾是一种相对常见的先天性疾病，其特征是肾锥体的肾盏周围区域发生终末集合管畸形。   

1、可能反映的是发育异常，偶尔呈家族性。   

2、患病率可能＜1%，但该病在反复形成肾钙结石的患者中要常见得多，尤其是＜20岁的患者和女性患者。   

3、多数患者都无症状。出现症状时，主要的临床表现是肾结石(可导致腰痛和/或血尿)、血尿和尿路感染。此外，患者可能在没有梗阻性结石或泌尿道感染的情况下出现腰痛。   

4、常有明确的尿路钙结石形成危险因素，如高钙尿症、高尿酸尿症、高草酸尿症和低枸橼酸尿症。磷灰石(磷酸钙)在囊肿中结晶沉积，囊肿随即成为形成结石的病灶。 

5、血尿发生时可伴或不伴结石，可伴有肾钙沉着症，可为镜下或肉眼血尿，并且可单次或反复发生。   

6、泌尿道感染率也有所增加，尤其是女性患者。   

7、多因其他指征行影像学检查时偶然发现，如静脉肾盂造影(IVP)或CT尿路造影。   

8、静脉肾盂造影(IVP)最容易诊断出髓质海绵肾。但由于在诊断和处理肾绞痛方面，非增强CT已基本取代了IVP，所以目前很少使用IVP。   

9、长期预后极佳。大多数患者的血浆肌酐浓度保持正常。然而，结石引起的梗阻发作可导致急性肾损伤，并且多次梗阻发作和/或反复感染偶尔可导致慢性肾脏病。   

10、只有发生泌尿道感染和反复形成结石时才需要治疗，泌尿道感染需使用敏感的抗生素治疗。