【衡道丨笔记】子宫颈的解剖组织学以及子宫颈的非肿瘤性病变

       子宫颈病变是女性生殖系统常见疾病，威胁着女性的身心健康，子宫颈肿瘤分为良性和恶性，从癌前病变发展到宫颈癌是一个连续漫长的过程。数据表明，宫颈癌是全球女性第2大恶性肿瘤，仅次于乳腺癌，2018年我国新增宫颈癌患者约96000例，占全世界新发宫颈癌的18%。

       由深医院教授为大家带来的“ 女性生殖器官肿瘤病理学体系化课程 ”，第二部分课程共4期，为大家系统梳理子宫颈病变病理相关知识，包括：

1. 子宫颈的解剖组织学，子宫颈非肿瘤病变及良性肿瘤

2. 子宫颈鳞状上皮病变的病理诊断

3. 子宫颈腺上皮病变的病理诊断

4. 子宫颈其他肿瘤

今天为大家带来的是第一期直播的笔记整理。

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子宫颈的解剖组织学以及子宫颈的非肿瘤性病变    

子宫颈正常胚胎及解剖学

 胚胎学发生

• 苗勒氏管的未融合部分形成输卵管，融合部分形成子宫。

• 阴道上1/3也可能由此形成。

• 苗勒氏管远端未完全闭合，会导致子宫阴道异常。

• 第21周，子宫和阴道完全形成。

图1 胚胎4-5周的泌尿生殖嵴

• 与成人宫颈相比，出生前的子宫颈占全子宫的1/3。

• 妊娠后半期，子宫明显增大，宫颈和宫体不成比例。

图2 

• 子宫颈位于子宫峡部以下，阴道穹窿以上。

• 子宫颈呈圆锥形，长2.5-3cm，直径2.5cm，壁厚1.5cm-2.0cm。

• 子宫颈分为阴道上部和阴道部。

• 子宫颈外口至阴道壁之间的部分为子宫颈阴道部，子宫颈外口以上至组织学内口部分称宫颈管。

• 解剖学内口和组织学内口之间称子宫峡部（非孕期长约1cm）。

• 子宫颈向外的开口称子宫颈外口。

• 未产妇女的子宫颈外口呈圆形，经产妇女呈横向裂隙状。

• 子宫颈外口和内口之间的部分为子宫颈管，它含有纵形的黏膜嵴，黏膜部分为子宫颈管内膜。

图3

图4 宫旁组织附着在子宫侧面的结缔组织，内含血管，神经，淋巴管和淋巴结

宫颈标本取材

1. 定位子宫前后壁，测量子宫三径；宫颈管长度，宫颈外口直径；阴道壁断端的长度和周径等。

2. 观察并记录宫颈外口和宫颈管是否曾在可识别的病变，如可识别，记录具体部位，外观深度，是否累及阴道壁，并测量距离阴道壁切缘的最短距离。墨汁标记两侧宫旁组织和阴道壁断端切缘。

3. 垂直于宫颈管壁纵向取两侧宫旁组织，如扪及淋巴结则全部取材标注。

4. 肿瘤浸润最深处应取肿瘤及共宫颈管壁全层；肿瘤位于外口，至少1块包含阴道穹窿部，如无明显可识别的肿物应参照锥切取材，1-12点顺时针全部取材，同向包埋，每块应包含宫颈移形区。

5. 宫体下端横向取2块，前后壁各1块。 

子宫颈正常组织学基础

子宫结构

图5

 宫颈的基本组织学形态（三方面）

• 宫颈外口：非角化性鳞状上皮

• 宫颈管：黏液柱状上皮

• 宫颈间质：纤维+平滑肌+淋巴细胞

图6

宫颈鳞状上皮

• 基底层：在最基底部分，为一排低柱形细胞组成，和基膜相接触。细胞质少，核长卵形，深染，核的长轴与基膜垂直。宫颈细胞学制片中很难发现。

• 副基底层：由2-3层细胞组成，细胞生长旺盛，偶见核分裂。细胞较大，胞质较多，核呈圆形，位于中央。

• 中间层：细胞多边形或卵圆形，胞浆嗜碱性，浅绿色，细胞直径约30–50μm，核圆形或卵圆形，直径约8μm，染色质细颗粒状，疏松。

• 浅表层：细胞多边形，大而扁平。直径约40–60μm，多数45-50μm，胞浆薄，浅红色或浅蓝色，核固缩，位于中央。

图7 雌激素对宫颈鳞状上皮的影响：绝经前以表皮细胞为主；绝经后以基底细胞为主；雌激素促进棘层生长，糖原聚积

宫颈管（从外口到内口的区域）

• 单层黏液柱状上皮，核位于基底端。

• 细胞核圆形，位于基底端，夹杂少许纤毛细胞，核仁不明显。

• 修复、妊娠或肿瘤时，可见核仁。

• 鳞状上皮化生&输卵管上皮化生（出现纤毛细胞）（CEA,VIMENTIN）。

图8

宫颈间质

• 主要组成成分：纤维+平滑肌+淋巴细胞，间质中含有大量血管。

• 组织形态：

• 宫颈管下肌层：a）宫颈管深部较多平滑肌束，b）含散在淋巴细胞。

• 宫颈外口下肌层：主要是纤维肌层其间含有少量平滑肌束 上皮间质交界处有丰富毛细血管网。

• 少见：中肾残余：小管腔内嗜酸性分泌物；小管温和立方细胞。

• 良性腺体深入宫颈间质的深度个体差异，一般深度不超过5mm。

• 子宫内膜间质较宫颈管间质更富于细胞。

• 与外子宫颈相比，宫颈管的深层间质内含有大量的平滑肌纤维，这些肌纤维在宫体下段融入子宫肌壁。

• 宫颈间质含大量T淋巴细胞。除非出现非常严重的淋巴细胞和或大量淋巴滤泡，否则不要诊断慢性宫颈炎。

• 诊断慢性宫颈炎应当看到大量浆细胞。

第五版WHO

取消了腺样囊性癌，间叶源性肿瘤单纯放在第13章节

图9

子宫颈非肿瘤病变

宫颈病变的诊疗过程

三阶梯诊疗：细胞学 - 阴道镜 - 病理学

• 细胞学：筛查，发现问题

• 阴道镜：检查，评估问题

• 病理学：诊断，明确问题

• 治疗学：决策，解决问题

HPV检测：提高诊疗的敏感性，质控和监测

• HPV（+）的解读

• HPV（+）不一定有CIN

• HPV（+）主要指高危型HPV阳性

关注的要点主要是持续性感染而非一过性感染。

用“总体评估”取代“满意或不满意阴道镜检查”，总体评估从三方面进行：

• 充分性评估

• 明确指出是否充分暴露宫颈，有无影响因素，应予以注明：宫颈暴露困难（炎症、出血、瘢痕）。

• 鳞柱交接的可见性评估

• 转化区的类型

 鳞状化生

支持鳞化的特征包括：

• 细胞巢轮廓光滑，与被取代的宫颈内膜腺体一致。

• 细胞核特征为良性；缺乏间质反应。

• 可见残留的黏液性上皮细胞，腺腔或腺腔内黏液。

• 邻近的鳞状上皮缺乏异型增生。

图10

纳氏囊肿

• 宫颈壁内由宫颈内膜上皮细胞覆盖的一种充满黏液的囊性结构。

• 子宫颈腺的阻塞导致黏液潴留和囊肿形成。

• 单房或多房，充满黏液，常靠近黏膜表面，偶尔位于宫颈壁深处。

• 圆形或略微不规则圆形，由薄的，单层无非典或柱状宫颈管上皮所衬，无非典型，无间质反应。

• 良性病变。

图11

子宫颈息肉

• 黏膜受到炎症刺激发生的一种局部增生性病变，本质属于炎症性病变。

• 分为两种：子宫颈管息肉（最常见，简称宫颈息肉）和子宫颈外口息肉（或称纤维上皮性息肉）。

• 息肉上皮可以发生癌前病变及癌。

• 间质可以出现核异型，不要误认为肉瘤。

图12

感染性子宫颈炎Infective cervicitis)

• 由微生物病原体感染引起

巨细胞病毒 单纯疱疹 人乳头瘤状病毒 结核 沙眼衣原体 梅毒 不同的特殊感染有不同的镜下特点 常常可以分离出病原体

图13 宫颈疱疹病毒（左图源于华西二院杨开选老师）

尖锐湿疣(Condyloma acuminatum)

• 与HPV6,11型感染有关

• 菜花状外观

• 乳头状增生

• 棘层肥厚

• 挖空细胞

• 鉴别诊断：宫颈鳞状上皮乳头状瘤；宫颈鳞状细胞癌。

图14

子宫内膜异位症(Endometriosis)

• 多种原因（种植，转移，化生等）。

• 常无症状，偶然发现。

• 常为腺肌症之一部分。

• 褐色结节，切面可有暗褐色黏稠液，出血。

• 子宫内膜腺体+间质。

• 鉴别诊断：血管瘤&宫颈腺癌。

图15

中肾管残留(Mesonephric remnants)

• 中肾管（Wolf管）残留。

• 位于宫颈管内口的水平，宫颈侧壁（约20%）。

• 腺体内衬单层矮柱状立方上皮，常有纤毛。

• 细胞无异型，无核分裂。

• 腺腔内可有均匀红染物质。

• 明显基底膜。少量平滑肌。

• 鉴别诊断：原位腺癌&宫内膜异位&微偏腺癌。

图16

蓝痣(Blue naevus)

• 良性病变，大多数位于宫颈管黏膜，蓝灰色，灰褐色斑点，斑块，若位于宫颈外口呈色素型丘疹。

• 病灶不形成肿块，不高出黏膜，界限清楚。

• 宫颈黏膜浅份间质中散在分布的色素性梭形细胞。

• 由树枝状吞噬细胞吞噬黑色素。

• 富于细胞性蓝痣。

• 鉴别诊断：黑色素痣&恶性黑色素瘤（原发/转移）。

图17

良性腺上皮病变-隧道丛

• 位于宫颈壁内，呈小叶状排列的良性宫颈内膜腺体。

• 无症状，偶尔有黏液分泌。

• 偶然发现，通常见于多产女性。

• 可能代表子宫颈内膜增生性生长。

• 由大小不一的紧密排列的子宫颈内膜小管腺体，组成的圆形小叶。非囊性隧道从可见小的腺体，囊性隧道从。

• 表现出扩张的腺体。腺体内衬扁平立方形或柱状细胞，通常不存在非典型性和核分裂。

• 良性宫颈内膜腺体小叶状排列，非肿瘤性病变。

图18

良性腺上皮病变-微腺体增生

• 一种非肿瘤性，增生性宫颈内膜病变，由紧密排列的微腺体增生组成，腺体内衬黏液上皮。

• 育龄女性好发，通常和妊娠和孕激素相关。

• 可能多灶，较大病灶可能是息肉状和溃疡状的。

• 组织病理学：密集微腺体簇状增生，腺体内衬黏液上皮，核下空泡+储备细胞增生+中性粒细胞是特征。

图19

宫颈内膜腺体小叶状增生

• 小叶内膜腺增生，通常伴幽门腺分化。

• 通常累及宫颈上部内膜，并局限于宫颈壁内侧，可能与女性生殖道多灶性黏液性病变有关。

• 患者可能出现黏液，水样分泌物。

• 可能发生在P-J综合征（生殖系STK11突变）患者中。非典型LEGH类似于黏液型恶性腺瘤。

• 无ICD-O编码，偶然发现。

• 中央裂隙状空间被周围增生的小-中等大小腺体小叶状包绕，增生的微腺体由柱状黏液上皮组成，有时具有嗜酸性细胞质和温和的细胞核，核位于中央。非典型LEGH的特征：上皮腔内折，形成簇状或乳头状，核增大，核仁明显，偶见非典型核分裂。

• 良性增生，非典型LEGH表现出与胃型腺癌有关，最好诊断为原位肿瘤。

图20

宫颈A-S反应

• 一种良性腺体病变，与妊娠，妊娠滋养细胞疾病或高剂量的孕激素有关。

• 发生在浅层和/或深层的子宫腺体以及宫颈息肉中。

• 核增大是因为妊娠相关激素刺激，继发的DNA多倍体增加所致。

• 鉴别宫颈透明细胞癌。

图21

异位前列腺组织

• 类似于子宫颈中的前列腺上皮成分。

• 可以出现在宫颈间质中，有时会在移行区。

• 通常无症状。很少阴道出血和肉眼可见的病变。某些情况与长期雄激素治疗及雄激素增加的原因有关，例如肾上腺生殖器综合征。

• 一些病例表现出雄激素增多引起的化生过程。

• 异位前列腺组织可能来自异位的Skene 腺或可能代表与雄激素相关的化生过程。

• 基本特征：存在前列腺腺成份。

• 辅助诊断：对前列腺抗原阳性，基底细胞层中P63的阳性。

• 良性病变。

图22

子宫颈良性肿瘤

苗勒氏乳头状瘤

• 良性乳头状苗勒氏上皮性肿瘤。

• 几乎仅仅发生于儿童，通常为2-5岁，很少发生在年龄较大的儿童中或成人。

• 大体：易碎的息肉或乳头状宫颈病变，通常＜2cm 。

• 组织：简单分支的乳头衬覆一层良性立方状至柱状上皮细胞。可能存在鳞状化生或鞋钉样细胞，细胞温和，无异型性，无核分裂。

• 基本特征：发生在儿童子宫颈或阴道上部外生性病变。

• ICD-O无编码。

图23

鳞状上皮乳头状瘤(Squamous papilloma)

• 与HPV感染无关。

• 乳头单个分离，纤维血管轴心表面的鳞状上皮成熟。

• 细胞无异型性。

• 无挖空细胞。

• 鉴别诊断：尖锐湿疣&宫颈鳞状细胞癌。

平滑肌瘤(Leiomyoma)

• 占宫颈间叶源性肿瘤第一位。

• 边界清楚，有胞膜。

• 形态特点同其他部位平滑肌瘤。

• 细胞无异型性。

• 核分裂少见。

• 鉴别诊断：纤维瘤&神经源性梭形细胞肿瘤。

图24

小结

参考文献及书籍:

1  5th WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs

2  7th Basic Pathology

3  7thBlausiin Pathology of the Female Genital Tract

5  《宫颈癌筛查及临床处理 细胞学.组织学和阴道镜学》

5  《第5版病理医师实用组织学》

6  《第9版妇产科学》

设计：鹏飞

编辑：小明

审核：郭晓静