【中西合璧】经皮耳廓电神经刺激缓解剖宫产术后疼痛的评价

目的:经皮神经电刺激是一种非药物镇痛方式。本研究旨在前瞻性地评估这种技术(ANSiStim, DyAnsys Inc.， San Mateo, CA)，并结合患者需要的标准镇痛，以管理下段剖宫产术后疼痛。材料与方法:将100例产妇随机分为2组(对照组和研究病例组)。后一组由对耳廓施加神经刺激的产妇组成。在48小时内，以17个时间间隔对不同受试者在相应时间点的疼痛评分进行比较，总的来说，使用数值评分曲线下的估计面积。并进行了条件推理分析。结果:最终纳入96例产妇。大多数产妇对该装置的耐受性良好。无论是在相应的时间间隔还是总体上，研究组的疼痛评分都明显较低。(H - 15)*(0.74 - H)*(H2 - 17H + 110)/440，其中H为对应小时，与对照组疼痛评分吻合。对照组在第11小时可以检测到较高的疼痛评分(≥4)，而在第42小时较低的疼痛评分(≤2)大多表明进行了电刺激(p <0.001)。给予电镇痛的受试者对辅助镇痛药的要求较低。结论:经anistim神经刺激是一种安全有效的腹部分娩后动态镇痛辅助药物。没有严重的副作用。 

关键词：剖宫产术后、术后疼痛、经皮神经调节治疗、耳廓针刺 

下节段剖宫产(LSCS)术后的疼痛往往治疗不充分，因为镇痛药可能产生影响，由于阿片类药物引起的母亲嗜睡和新生儿潜在的嗜睡，不愿母乳喂养婴儿。1辅助镇痛策略，如经皮神经电刺激(TENS)、针灸、穴位按压、鼓励和指导患者控制疼痛（心理治疗），可能会减少镇痛需求及其相关的不良反应。2-5针灸是一种公认的治疗疼痛的辅助镇痛方式。虽然据说针灸可以在大脑和脊髓中释放内源性阿片类药物和血清素，但针灸缺乏科学证据。临床医生继续等待一种疗效合理的非阿片类药物镇痛方法。电诱导镇痛的想法可以追溯到希腊学者，普鲁塔克和苏格拉底，他们注意到站在海滩上装有“电”鱼的水池里会产生麻木的效果。

目前作者使用经皮神经电刺激(PENS)作为一种非药物性的疼痛管理技术，因为它相对新颖，并其特点类似于针灸；因此，PENS可能被认为比人工刺激更有效。6 PENS是传统经皮电技术的替代品，如上述TENS(干涉或h波)，以及脊髓手术或深脑刺激。

目前作者选择将微创神经电刺激技术应用于外耳，并直接植入神经血管束。人的外耳是由四条感觉神经，即（1）耳颞神经(ATN)，（2）大耳神经(GAN)，（3）迷走神经耳分支(ABVN)，（4）小枕神经(LON)。外耳外侧表面由前三(ATN、GAN、ABVN)的神经支配，而内侧表面由后两种(ABVN、LON)提供。通过刺激ABVN的厚髓鞘纤维，目的是实现传入ab纤维的选择性调节，投射到脑干孤立束的核，减少副作用和低风险。本研究旨在评估LSCS术后期间对耳廓PENS的影响。

这项随机前瞻性研究在印度卡纳塔克邦班加罗尔的富通医院经医院伦理委员会批准后进行。研究人员招募并指导他们对他们的疼痛进行数值评分，没有疼痛上升时0分，疼痛无法忍受时10分。

根据目前作者进行的一项初步研究，我们注意到LSCS后疼痛管理的峰值数字评定量表(NRS)评分为6±3分。检测到减少了2(阿尔法误差为0.05，幂次误差为80%），每组至少需要36例患者的样本。假设人员流失率为10%，则需要每组40个样本量。梯度是训练使用NRS，并通过随机数生成器随机分为两组，每组50名产妇：（1）S组（研究组）和（2）C组（对照组）。所有纳入本研究的个体参与者均获得了书面的知情同意。妊娠期糖尿病、血小板减少、脊髓麻醉禁忌症(如腰椎穿刺部位的感染和既往腰椎手术)、和/或术中或术后接受阿片类药物均被排除在外。

每位产妇接受脊髓麻醉，27G脊髓针，2-2.5mL高压氧布比卡因(根据患者的身高和身体质量指数)沉积在蛛网膜下腔。“脊髓麻醉失败”的病人(定义为不能引起感官反应的人，局麻药在蛛网膜下腔沉积10分钟后出现运动阻滞）被排除在外。

在S组中，研究者在术后(通常放置PENS装置(ANSiStim，DyAysysInc.，转移到麻醉后护理单位1小时；PACU)。在两组产妇都被告知，如果他们感到疼痛，他们可以需要止痛药。自然，C组患者接受了唯一的抢救性镇痛，而没有受益于PENS。NRS的分数前12小时每小时记录一次，接下来的36小时每6小时记录一次。48小时后，该研究被终止。

ANSiStim是一种小型PENS设备（尺寸*6.2厘米），旨在通过选择性放置针头进行间歇性耳尖电刺激(Fig. 1).该装置被用作镇痛的主要方法；然而，它根据疼痛管理方案得到了补充。电池供电的基地单位被放在每个S组患者，微针的放置位置是通过使用制造商提供的定位器来确定的。这些针头由钛制成，部分呈圆柱形（直径为0.4毫米）d圆锥形（产生锐度），比例为5：8，总插入深度为2mm。

针的插入点是在欧姆计(提供PENS设备)的帮助下选择的，通过突出识别点附近的阻力最小的位置nce.导线和针按照建议连接在基本单元上。为了缓解LSCS后的疼痛，3个耳位被制造商推荐，塔拉莫斯，神门，和子宫点(图。2).刺激强度通常低于个体的疼痛阈值，但高于会引起刺痛感的最低强度。发出一个双相信号1hz频率，脉冲宽度为1ms，设备刺激3小时，关闭3小时。这种刺激可能会持续到96小时；然而，如前所述，研究在48小时后结束。

根据经验，产妇对设备放置的接受程度被记录为良好的、可容忍的或无法忍受的（需要移除设备）。该设备被移位的病人在研究的任何阶段，或给予非方案阿片类药物或其他止痛剂被排除。使用平均绝对偏差作为默认的汇总统计量of离散度（一种比标准差更简单、更容易解释的变异性测量方法）。为了评估两组之间疼痛评分的总变化，在各自下的面积通过整合每个患者的离散NRS数据子集与时间的分段插值来比较尿酸。插值将实时作为横坐标视为横坐标最近36小时的动态重新缩放)；这些插值被限制为三阶多项式，对于整体拼接函数及其一阶和二阶导数具有总体连续性。韦尔奇对学生t检验的推广一般适用于不相等的方差。

尽管如此，为了比较不同受试者和不同时间之间的疼痛评分，我们使用了曼-惠特尼u测试(MWU)。一个显著的MWU检验结果可以解释为显示中位数的差异，因此，表明实际获得的离散值之间存在显著差异。与t检验不同，MWU检验不需要假设有正态分布的变量。此外，对所有涉及的数据集及其分别使用的子集进行了正态性检验。然而，假设底层分布的形状是相同的。当溶胶由于对2个种群的随机排序感兴趣，试图估计一致性概率p(Y>X)，即使这个假设失败了，MWU仍然可以使用。通常，标准的a是当p<值为0.05时，拒绝原假设的界限为0.05，从而作为统计学显著性的极限。

一种用于无偏差的数据递归分区的引导聚合分类树。8这些非参数树分类器可以用于处理非正常数据和大量的可能性E预测器没有预先选择参数，但考虑到整个可用的集。p值根据Bonferroni校正进行调整，如许多依赖的统计检验，我们同时执行。此外，经典的决策树也被学习和修剪9（从而减少过拟合），以提供跨时间变量之间的关系的额外证据。R v数据分析采用Ersion3.3.0的方法进行。

在招募的100名产妇中，有可能分析其中96例(S组47例，C组49例)的数据。有2名产妇因出汗而被移位，S组有1名产妇选择退出，因为她希望该设备在放置后立即取出。在C组中，一名母亲接受静脉注射哌替啶以控制术后颤抖，因此，必须根据方案被排除在研究之外。脊髓麻醉没有失败在任何一组。LSCS的持续时间为45分钟至90分钟，平均为68分钟。无关于新生儿异常行为的报告。

 两组患者在人口统计学数据方面具有可比性（表1）。大多数产妇对该器械放置的耐受性良好。50名参与者中有37人认为可接受性是设备很好，12个觉得可以忍受，1个觉得无法忍受。

两组患者到达PACU时的基线NRS评分均从0开始。脊髓麻醉的影响预计会在3小时后消失。NRS曲线的轨迹也类似前2小时。然而一个明确的区别，两组之间从第4小时开始观察(p≤0.015，第30小时除外)。在所有每考虑一小时的产妇（从第3个小时开始）中，S组的平均疼痛评分明显低于C组。

在整个研究期间，对照组的疼痛更大的关系，具有不同程度的统计学意义(图。3、表1中的最后一列）。从的第9小时至前24小时结束，研究组每小时观察到的最大疼痛水平始终低于对照组相应的平均评分。法埃斯，两组都显示出疼痛评分随时间的平均演变，这遵循一个明确的轮廓，有证据表明在第30小时有一个共同的局部最小值，在36小时左右有暂时的差异第42小时，当对照组的疼痛评分明显表明疼痛被点燃时，在S组中缺失(p<0.0001)（随着时间的推移，总体下降持续下去）。 

下面的定律根据经验对C组疼痛评分的平均演变进行了模拟（对第一个半天有效，在此期间每隔一个小时抽样一次评分）：(H - 15)*(0.74 - H)*(H2 - 17H + 110)/440。其中，H是对应的小时。这一经验定律是通过对每小时的平均平均得分进行稳健拟合，最小化多项式度并保留c2而发现的参数连续性。该模型的图如图3所示，为曲线虚线。

此外，通过对受试者的AUC进行排序，我们检查每个产妇在整个队列中的相对位置。这个相对的比较在图4中具体化了，如it分3个阶段进行：前12小时为（1）；后24小时为（2）；（3）和最后12小时。在这里再次观察到C组和S组之间的区别。特殊的聚集物是你的在这些生长图中，随着AUC的增加，C组的尺寸越大，当AUC接近0时，S组的尺寸越大。两组之间的区别更为明显第一个和最后12个小时。似乎，在这一半的时间段内，积分稍微补偿了这些差异在每一个小时都被疯狂地发现。此外，迄今为止在30小时发现的突然协议肯定涉及到。根据AUC估计的总疼痛在第一次之间下降持续12个小时，为整个人口服务。

通过条件推理树寻求补充分析，试图回答以下问题：“知道研究组的疼痛评分总是低于对照组，什么时候的差异决定了实际采用的治疗方法？”表2提供了这个问题的两个答案，强调了42和2的重要性11小时区分两种疼痛管理程序对这两组。值得注意的是，只发现了最基本的树，无论是通过引导(表2，A列)还是修剪(表2，B列)。第一个答案，主要集中在第42个小时左右，是中央集权主义具有显著显著性(p<0.001)，且特异性最高（76%）。在图3中第42小时观察到的最小扩散交叉点得到了证实。第二个答案是，围绕着这个问题第11个小时具有更高的敏感度（83%）。本质上，我们注意到，直到第11个小时，疼痛评分4最常与C组(没有PENS)相关，wh在第42小时内，较低的分数主要与PENS的存在有关(S组)。

 所有参与研究的母亲都接受了扑热息痛，尽管S组的要求要低得多（表3）。S组18%和c组27%需要双氯芬酸研究组不需要任何止痛剂，并要求继续使用一天，这是承认的。S组中有2名受试者在t这里没有刺激。对照组中只有1例产妇需要曲马多。两组患者的新生儿结局无差异。

术后任何时候都希望无疼痛；术后疼痛的缓解是强制性的。R.M.沃特斯（1883-1979）确认“疼痛的缓解总是紫色”以一定的价格租赁。无论使用何种药剂，发病率或死亡率的价格都没有太大的差别。尽管自从这个观察产生以来已经过去了一个世纪，但统计数据即使在今天，今天似乎也是如此。像PENS这样的方法似乎可以以零或最低的价格缓解疼痛。疼痛因许多直接和长期的负面结果而变得复杂。

针灸是一种古老的方法，可以治疗40多种疾病，包括疼痛。虽然关于针灸的合理机制仍存在争论，但它提供了临床益处适合围手术期，特别是为处理术后恶心和术后期间出现呕吐和减少阿片类药物的消耗。针灸已被用作处理LSCS术后疼痛的一种选择。在Hesse等人的一项初步研究中20例患者采用针针刺，留置固定针进行术后镇痛。研究人员观察到，除了1名患者抱怨，其余19例患者术后疼痛耐受性良好。研究人员认为针灸是LSCS后辅助镇痛的可行方法。卷的耳电刺激的研究被证明是相似的，显示有益的效果，同时加强针灸的效果。

耳刺镇痛的机制是由神经反射和神经递质的释放介导的。如前所述，我们选择了3个耳廓点来缓解疼痛翼LSCS是申门、塔拉摩斯和乌特鲁斯。刺激患者和沙拉点与镇静和镇痛作用有关。在20世纪70年代，已经证明电针灸尿素(EA)意味着血浆或脑脊液中内源性阿片类药物的增加。低频(2Hz)刺激通过释放脑啡肽、b内啡肽和b激活m和d阿片受体内啡肽位于中枢神经系统的脊髓上区域，而高频(100Hz)涉及到异常内啡肽对脊髓中的k-阿片受体的作用。EA的影响是被纳洛酮阿片受体拮抗剂拮抗。耳电刺激作为卵母细胞提取、腹腔镜肾切除术和慢性mu的辅助镇痛策略骨骼骨骼的疼痛缓解。与常规的耳穴针灸或假治疗相比，耳穴EA减少了卵母细胞吸入过程中的疼痛和瑞芬太尼的消耗。

腹腔镜肾切除术后，接受耳电针的患者在休息和用力时视觉模拟疼痛评分较低。术后消费盐酸吗啡治疗前6小时的时间较低，首次镇痛用药时间明显较晚。然而，这种形式的针灸对缓解剂无效拔牙后的血管疼痛。笔更是传统针灸的有效替代品。这两种方法之间的比较已经显示出更大的疼痛减少非活动的PENS每隔12小时应用一次，尽管48小时后的最终镇痛效果与传统针灸治疗相似。使用这个可移动的设备因此，本研究的目的是通过在术后一天内的多次应用，更好地利用PENS技术。PENS的治疗方案通常包括刺激持续时间从15分钟到60分钟。

虽然PENS通常用于多个探针和重复处理，但单一探针和使用也可能产生有益的效果。不连续的刺激导致了目前形式的PENS，它在开关阶段之间交替。据推测，持续的神经电刺激不能引起血管收缩这可能是由于血管平滑肌对持续刺激的无反应性。

PENS产生的镇痛作用可以用梅尔扎克和沃尔在1965年提出的门控制理论来解释。他们提到了一个封闭的“门”，可以抑制持续的伤害性传递通过C纤维从外围转移到t细胞。当疼痛发生时，C纤维所携带的信息到达t细胞并打开t细胞门，从而允许疼痛传递到丘脑和Cor疼痛，然后它被体验为疼痛。此外，这一门控制理论假设，通过激活的有髓鞘纤维的脉冲抑制c纤维的噪音感知，门被重新封闭ers.根据Cramp等人的研究结果，目前的研究结果证明了这一理论，因为abvn髓鞘纤维的电刺激似乎模糊了伤害性信息阳离子反应。

事实上，我们发现S组的NRS疼痛评分和镇痛需求均显著降低。从C组到S组，疼痛评分的平均auc降低了31%(Table 1)。对镇痛药的需要量减少了36%（表3）。这种双重减少可以用来缓解安慰剂效应的假设。目前的研究显示了一个经验关系的赌注在疼痛评分和LSCS后的每小时时间之间。这意味着代数定律的控制揭示了，目前的作者相信，剖腹产后疼痛的深刻演变，并可能设定一个进一步确定其他疼痛管理技术的基准，或简单地用于预测疼痛缓解状态。平均而言，接受PENS治疗的受试者的疼痛评分低于每采样一小时的对照组产妇。

除1例患者外，所有患者均可耐受该设备的放置。S组的产妇似乎从中受益。他们比标准杆更舒适C组始终发生倾斜，对设备的依从性良好。两组患者均未见并发症发生。该装置没有引起任何副作用，也没有患者有任何瘙痒或bl拆除设备后，从穿刺点开始检查。

这项研究的非盲性是一个局限性。C组队列与S组不同，因为没有耳前装置。在研究过程中出现了一个实际问题：在产妇在设备放置的一侧转动的能力。目前的作者希望解决这一点与制造商修改设备，以允许患者躺在两边同时将设备连接起来。鉴于围绕过去12个小时的特殊发现，目前的作者建议用更精细的时间间隔来重现这项研究时期。

PENS使用ANSiStim装置，是一种安全、合理有效的镇痛辅助剂，对母亲或新生儿没有任何明显的副作用。进一步的研究是希望优化这种治疗的各个方面，如针的放置，电调节调整，更精细的模拟评分，以及刺激时间周期的变化。

作者声明DyAnsys公司支持赞助PENS设备。作者希望感谢Srini纳格什war（上述公司的首席执行官办公室）的宝贵评论和道德支持。我们进一步承认了r.p.的善行。帮助我们正确使用神经刺激装置，并与m.j.拉菲特进行数学讨论。