老年患者术中发生低血压，你能接受的最低标准是多少？

术中低血压是麻醉期间常见的并发症，与心肌损伤、急性肾损伤、中风和死亡息息相关。老年患者在围术期更容易出现血流动力学波动和器官功能障碍。尽管血压只是血流动力学的一个简单测量指标，但它反应了器官是否处于低灌注、缺血甚至器官功能障碍状态。

避免围术期低血压是否会降低导致器官功能障碍发生率这一问题虽然还存在争议，但是最新证据仍建议要严格控制围术期的血压。那么，在不进行常规血压干预的情况下，麻醉医生可以接受的血压最低值是多少呢？

本研究将老年患者发生术中低血压定义为平均动脉压（MAP）＜65mmHg，收缩压（SBP）降低幅度＞基线值的20%或收缩压＜100mmHg。术中血压最低值是指麻醉记录单上最低收缩压及相应的舒张压。

将≥65岁老年患者纳入研究，排除单纯镇静治疗、体外循环、电休克治疗、冠状动脉血管成形术或者未记录血压的患者。

麻醉医生术前要根据患者情况评估其术中低血压的预期治疗阈值。术中数据（包括血压）通过纸质或者电子麻醉记录单进行收集。记录两个独立的基线血压：术前血压和诱导前血压。记录血管升压药的使用次数、时间及其相关的血压。从麻醉记录单中记录并发症的发生情况。

4057例（85.9%）患者采用无创血压监测，667例（14.1%）采用有创的动脉穿刺置管监测血压。与手写记录单相比，电子麻醉记录单上获得的收缩压最低值（平均差-9.5 mmHg，p<0.001）和MAP（平均差 -4.3 mmHg,p<0.001）偏低。

图1表明发生低血压的患者比例因低血压定义不同而不同。最低血压值常发生在麻醉后的30min内（64.6%）。

图1  不同低血压阈值定义下发生术中低血压的患者比例。Y轴表示发生低血压患者的比例，x轴表示不同的低血压阈值。（a）绝对平均动脉压；（b） 绝对收缩压；（c） 平均动脉压相对于诱导前血压的变化；（d）收缩压相对于诱导前血压的变化。持续时间<10分钟（-）、10-20分钟（--）和>20分钟（﹎）。

表2描述了最低点血压的持续时间。无论是与诱导前（56.0%）相比还是与术前血压（64.9%）相比，在大多数患者中其持续时间都小于10min。

表2 最低点血压（BP）的持续时间，由收缩压降低的相对值来表示

表3记录了血压下降幅度20%和40%的不同持续时间患者所占的比例。与诱导前血压相比，血压下降幅度＞20%超过30min的患者有2728名（57.9%），共有2130（45.2%）名患者血压降低幅度＞40%，其中持续时间＞30min的有620名（13.2%）。

表3 以诱导前SBP为标准血压下降幅度20%和40%的不同持续时间患者所占的比例

在处理术中低血压时，4274（90.7%）名麻醉医生选择单次静注升压药。给予升压药的平均SBP为（92.0±17.2）mmHg，MAP为（64.2±11.6）mmHg。持续静注升压药的有439（9.3%）例。间羟胺（278，63.3%）是最常用的升压药，其次是去氧肾上腺素（87,19.8%）和去甲肾上腺素（58，13.2%）。

345名患者发生了肾损伤、心肌损伤、中风或死亡。在术前和术后都测量肌酐值的患者中，1412名（56.2%）例术后肌酐值高于术前值10%。有211例（8.4%）患者发生急性肾损伤（KDIGO标准），其中（KDIGO 1期110例（4.4%）；2期41例（1.6%）；3期60例（2.4%）。

术后7天内112（2.4%）例患者检测到了心肌酶升高，其中70例高于正常值上限；47（0.99%）名患者进行了脑成像检查，其中有1人发生了中风。共有63（1.3%）例患者在术后30天内死于医院，死亡时间的中位数为术后11天（IQR 4.0-19.5[0-30.0]）。

在单变量分析中，由表4可见，MAP＜65mmHg与这些结果之间没有相关性，SBP降低幅度＞20%的累计时间与死亡（OR 0.68,0.95CI 0.46-0.94,P = 0.04）和肌酐升高（OR 1.16, 95%CI 1.09-1.23 P ＜ 0.001）之间存在相关性。

表4 不同血压变量与预后之间的关系

图2显示了SBP和MAP的绝对和相对阈值，并比较了临床实践中的治疗阈值与术前预期阈值之间的关系。结果发现临床实践中的治疗阈值与预期阈值的绝对SBP和MAP分布相似，预期和临床实践中绝对SBP阈值中位数均为90-95mmHg，预期绝对MAP阈值中位数为60（55-65[30-90]）mmHg，临床实践中绝对MAP阈值中位数为63（57-70[27-142]）mmHg。

图2 麻醉医生给予升压药治疗的血压阈值及其预期治疗阈值。Y轴表示患者比例，x轴表示（a）绝对平均动脉压；（b） 绝对收缩压；（c） 平均动脉压相对于术前血压的相对变化；（d）收缩压相对于术前血压的变化

≥65岁的老年患者特别容易发生术中低血压，长时间处于低血压状态者也很普遍。预期阈值和临床实践阈值表明，给予升压药时的血压值低于文献中建议的血压阈值（平均预期治疗阈值SBP<90 mmHg，MAP<65 mmHg）。

本研究中术中低血压的发生率偏低，原因是本研究主要基于手写麻醉记录单（3963，83.9%），而电子麻醉记录单（761, 16.1%）中的术中SBP和MAP最低值明显更低。术中低血压与AKI、心肌损伤和死亡之间的关系提醒麻醉医生要尽量避免发生术中低血压。

本研究也有一定的局限性。

• 数据主要来自于手写的麻醉记录单，血压测量时间间隔为5min。

• 研究仅显示了给予升压药的血压阈值，未考虑改变麻醉深度和输液速度对血压的影响。

• 以诱导前血压作为基线值来评估相对血压变化及其持续时间。患者术前往往比较焦虑，诱导前血压普遍偏高。但本研究和其他研究也发现，术前平均MAP与诱导前MAP之间差异不大。

• 本研究虽评估了患者自身的心血管疾病，但未调整此偏倚因素，可能对结果产生一定的影响。

• 最后，该研究的主要目的不是评估术中低血压与AKI、心肌损伤或中风之间的关系，因此并非所有患者都接受了相关检查。

本研究中的血压干预阈值（预期和临床实际）均低于指南建议中的低血压阈值。药物干预可能降低术中低血压的发生率，但麻醉医生也应注意用药风险，尤其是对缺血性心脏病患者，用药更应谨慎。

参考文献：A. J. Wickham, D. T. Highton, S. Clark, et al. Treatment threshold for intra-operative hypotension inclinical practice—a prospective cohort study in olderpatients in the UK[J]. Anaesthesia, 2021.

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