经皮肾镜取石术的并发症

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PCNL 穿刺技术的标准化可以将严重的并发症减少到最低限度。

Invited Review

Published: 14 September 2014

Complications in percutaneous nephrolithotomy

Iason Kyriazis, 

Vasilios Panagopoulos, 

Panagiotis Kallidonis, 

Mehmet Özsoy, 

Marinos Vasilas & 

Evangelos Liatsikos

World Journal of Urology volume 33, pages1069–1077 (2015)Cite this article

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Abstract

与其他微创技术相比,经皮肾镜取石术 (PCNL) 通常被认为是一种安全的技术,在首次治疗后,可提供较高的无石率。尽管如此,在这种经皮手术后仍会出现严重的并发症,尽管这种情况很少见。在这项工作中,正在审查与 PCNL 相关的最常见和最重要的并发症,重点是围手术期危险因素、当前管理和需要采取的预防措施以减少其发生率。此外,由于对 PCNL 并发症描述缺乏普遍共识,并发症报告也受到批评。不同作者将围手术期出血、肾皮肤造瘘漏尿、肾盂系统损伤和疼痛等并发症单独分级为并发症,并导致报告的总体 PCNL 并发症发生率存在显着差异,因此几乎不可能比较研究之间的并发症发生率。由于后者,一个普遍接受的分级系统专门用于评估 PCNL 相关并发症,并针对 PCNL 技术的每个变化进行标准化,被认为是必要的。

Introduction

关于肾结石病PCNL治疗的早期报道可以追溯到 1941 年和 1955 年,当时报道了第一次肾结石切除术和第一组经皮肾造瘘术 。1981 年,Wickham 报道了第一个系列的经皮肾镜取石术 (PCNL)。从那时起,该技术及其仪器不断发展,该程序已成为泌尿外科设备中治疗结石症的常用方法。根据欧洲泌尿外科协会的指南,PCNL 是推荐的大 (>2 cm)、多发性和下盏肾结石的一线治疗方法 。与其他微创碎石技术相比,PCNL 通常被认为是一种安全技术,可在首次治疗后提供最高的无结石率 。尽管如此,经皮肾镜取石术后仍会出现严重的并发症,尽管这种情况很少见。在当前的研究中,正在审查与 PCNL 相关的并发症,重点是围手术期危险因素、当前管理和需要采取的预防措施以减少其发生率。

一、并发症和分级

目前,缺乏用于评估 PCNL 相关并发症的专门分级系统,修改版的 Clavien-Dindo 手术并发症分类是最广泛接受的评估系统。根据后一种分类,绝大多数 PCNL 并发症属于低级别,而严重并发症非常罕见。德拉罗塞特等在对包括 5,800 多例病例在内的国际泌尿外科临床研究办公室 (CROES) 国际前瞻性数据库的分析中,79.5% 的病例报告无并发症,16.4% 的病例报告低度并发症(1 级和 2 级),3.6% 的病例出现中度(IIIa 和 IIIb)并发症,而仅 0.5% 的病例出现严重并发症。

然而,应该指出的是,由于对 PCNL 并发症的描述缺乏共识,并且缺乏标准化的 PCNL 特定并发症分级系统,导致报告的并发症发生率之间存在很大差异,并使不同研究之间的发病率比较存在问题。例如,术后即刻出现轻微的、临床上无意义的血尿或肾造口管周围穿刺部位或肾造口引流管移除时的短暂(<24 小时)尿液泄漏,一些作者可以认为是并发症,而其他人则认为是正常的术后过程。一些研究人员也将围手术期识别的(肉眼观察或对比外渗)肾盂系统损伤视为并发症,而其他人仅在此类损伤导致术后尿路瘤形成时才进行分级。一些作者甚至将 PCNL 后残留结石的额外治疗(二次 PCNL、体外冲击波碎石术或输尿管肾镜检查)视为需要干预的 3 级手术并发症,尽管后者往往被放弃,因为二次手术实际上代表的是进一步去除结石。总体并发症发生率在 4% 到 50.8% 之间,表明上述差异变化很大。

二、并发症和管理

1.出血性并发症

PCNL相关出血可分为手术期出血、术后即刻出血和迟发性出血。

(1)PCNL手术期出血 

PCNL手术期出血通常很常见,但很少有临床意义需要输血。已记录的输血率范围在 0 到 20% 之间,最近的系统评价 中计算出的总体输血率为 7%。围手术期出血通常是由于肾造口术鞘过度弯曲导致肾小管扩张或肾脏撕裂导致实质血管破裂。这种出血不应被视为并发症,除非需要输血或停止手术。仅 0.2% 的病例记录了因过度出血而中止 PCNL,因为肾造口术鞘往往会填塞并压迫大部分穿刺路径相关的出血,同时将鞘移近肾盂系统壁可改善视野,并允许安全完成手术。传统上,通过 Brodel 无血管平面内的肾盏尖端进入肾盂系统被认为是导致较少出血的途径。此外,建议使用软性肾镜进入远处的肾盏,避免进入鞘过度弯曲,从而避免大量出血。出血性并发症的预测因素是多次穿刺、大通路鞘管扩张、大结石(鹿角)和手术时间长。意外扩张导致的主要肾血管破裂是一种非常罕见的并发症 (0.4 %),可能危及生命,可能需要紧急肾切除术。为了避免这样的事故,应始终检查以验证针头在肾盂或肾盏系统中的正确定位。在出血液情况下,应该中止扩张,并且应该撤回针头并重新定位。此外,扩张应始终在导丝引导下进行,导丝通过肾盂或肾盏系统安全盘绕或沿输尿管向下推进。

(2)术后即刻出血

术后即刻出血, 通常在肾造口术鞘移除后,并且是由实质肾血管或位于穿刺路径中的血管出血引起的(即肋下血管)中的血管出血引起的。肾造口管内的血液引流可证明实质出血,可以通过将肾造口引流管抬高至患者水平面或将管子夹住几分钟,以允许系统内形成凝块来控制实质出血。此时的轻微出血不应被视为并发症,除非它不能轻易控制和/或需要输血。肾造瘘管周围出血证明的循迹出血可以通过对瘘管皮肤口施加的外部压力轻松控制。很少需要使用通过切口注射的额外止血剂。少数情况下,在肾造瘘管移除过程中,术后几天会出现严重的延迟性出血。未愈合的实质血管(通常是继发性动脉早午餐)通常是造成这种出血的原因,并且立即插入 Folley 导管以防止膀胱凝块形成对瘘管的皮肤口施加外部压力是处理这种并发症的关键。除了确保血流动力学稳定性的保守措施外,计算机断层扫描可以记录诊断并检查是否需要保守控制出血或需要对出血血管进行选择性栓塞。   

(3)延迟出血

延迟出血的其他原因是动静脉瘘和动脉假性动脉瘤(图 1)。这些并发症很少见,占所有病例的 1.2% 。患者通常在经历一个复杂多事的过程后出院,并在几天甚至几周后返回,抱怨持续性轻度血尿。该病的特征是间歇性或持续性血尿、血红蛋白缓慢下降,很少出现低血压或肉眼血尿。腹部 CT 可证实诊断,应通过选择性栓塞术进行治疗 。

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图1 通过栓塞治疗,右肾假性动脉瘤导致延迟出血和肾周血肿形成。a, b 栓塞前。c、d 栓塞后

包膜下肾或肾周血肿是非常罕见的出血并发症。它们大多是由于其他原因(例如,肾绞痛)在放射学评估后被意外诊断出来的,并且通常会顺利消退 。CT 扫描也是区分血肿和尿肿的建议检查。保守治疗在大多数情况下是有效的,而很少需要介入措施(或放置经皮引流)。

2.感染性并发症:发烧/脓毒血症

发热是 PCNL 的常见术后并发症,总发生率为 10.8% 。在大多数情况下,短期静脉注射抗生素的保守治疗通常是有效的。术前菌尿是结石病感染性并发症的已知原因,应在术前通过尿培养确定并进行相应治疗 。对于术前尿液无菌的患者,手术持续时间和冲洗液用量已被确定为术后发热的危险因素 。

PCNL 很少发生脓毒血症,但会对患者产生有害影响 。术后脓毒症的易感因素包括术前菌尿、神经源性膀胱功能障碍、肾脏异常、手术过程中肾内压升高和手术时间延长。基于上述情况,术前在出现菌尿的情况下开始适当的抗生素治疗,限制手术时间并确保碎石期间的低压冲洗设置,可以减少这种严重的并发症。此外,如果在穿刺过程中发现脓性物质,应中止手术,插入肾造瘘管,并在适当引流和肾盂系统消毒后处理病例(图 2)。

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     图2

右肾鹿角结石和肾积水的患者。在进入肾盂系统期间,注射后,造影剂通过输尿管导管与胸膜(瘘管)连通。手术被取消。上极脓肿被引流,第二次进行 PCNL。

应该强调的是,虽然 PCNL 后感染并发症相对常见,但尚未建立普遍接受的围手术期抗生素预防方案。对于术前尿液无菌的患者,单剂量预防或短期预防在预防感染方面被认为是等效的 。尽管如此,在一项前瞻性对照研究中,术前使用环丙沙星治疗 1 周可降低发热和脓毒血症。此外,最近的一项荟萃分析显示,预防性抗生素可降低术后感染并发症的发生率,而延长抗生素疗程可有效降低发热和菌尿的发生率。

3.胸部并发症

经皮穿刺路径中胸膜的存在很可能会导致某种围手术期胸膜并发症,包括轻度气胸、胸水和罕见的血胸或尿胸。此类并发症通常不常见(< 报告病例的 2%),正如预期的那样,更常见于第 12 肋上方的穿刺。芒弗等人报告了 240 次 PCNL 后, 8 例胸内并发症,其中 7 例发生在肋上穿刺后。同样,Lojanapiwat 等人在一系列 464 名患者中,15.3% 的患者接受了肋上穿刺治疗,而在通过肋下通路手术的情况下,这一比例为 1.4%。值得注意的是,26 名患者中只有 9 名需要肋间引流。因此,当其他穿刺选项可用时,不应首选第 12 肋以上的肋上通路,而应避免第 11 肋以上的肋上通路。

PCNL 后的气胸通常发生并不严重,并且在大多数情况下无需治疗,即可顺利消退。尽管如此,一旦确诊,应密切进行放射学随访直至完全消退。术中胸水是由冲洗液进入胸膜腔引起的。为避免此类并发症,应在手术结束时,且仅在冲洗停止时,去除除上盏通路鞘。后者是因为即使胸膜已被侵犯,通路鞘也倾向于填塞胸膜腔的入口,避免形成胸水。如果轻度,可以通过延长肾脏引流,保守治疗胸水。在大量积液的情况下,应插入经胸膜引流管。

血胸和尿胸是非常罕见的并发症。血胸可能是肋间动脉损伤或更罕见的直接肺部穿刺的结果。在大多数情况下,通过肋骨的上边界绕过肋骨可以避免这种并发症。当意外的围手术期胸膜侵犯未愈合而留下肾胸膜瘘时,肾造口引流管移除后通常会出现尿胸(图 3)。收集系统和胸膜腔都应引流(最好通过新的肾造口术和小口径胸腔引流管)。一旦排尿停止,应首先移除胸腔引流管,几天后移除肾造口术。

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图 3

在右肾 PCNL 后,取出malecot 鞘后第 3 天尿胸胸部 X 光片。该病例通过胸部引流和插入同侧猪尾支架进行管理。置入后 2 天拔除胸腔引流管,1 周后拔除猪尾支架

4.肾皮肤瘘/外周梗阻引起的尿漏

通常,一旦肾造口引流管被移除,肾皮肤瘘会引流一些尿液,直到肾盂系统入口愈合。当使用大口径肾造瘘导管(即 36 Fr Malecot 鞘)、导管插入时间长,且未使用输尿管内引流时,肾皮肤瘘引起的尿漏通常更为突出,.因此,尿漏本身不应被视为一种并发症,除非它超过正常的持续性,这通常是由结石碎片或凝块引起的外周阻塞的迹象,需要干预。文献报道了 1.5% 到 3% 的持续性尿漏发生率。大多数肾皮肤瘘持续漏尿的病例应通过插入双 J 输尿管支架来处理,以解决梗阻的症状和放射学评估。

5.肾盂系统破裂

从字面上看,每次 PCNL 穿刺和通路扩张都是肾盂系统破裂的一种形式。此外,在导丝和通路鞘放置以及碎石操作期间,集合系统的撕裂可能是明显的。外科医生的目标是在碎石术期间,以可控且安全的方式进入集合系统,以避免导致术后尿囊形成的严重破裂。据我们所知,与输尿管的医源性损伤相比,目前没有针对 PCNL 后肾脏损伤的分级系统。因此,根据术后引流的需要与否,这种损伤被定为轻度或重度。尽管如此,如果术后充分引流,大多数肾盂撕裂会顺利愈合。因此,尽管据报道集合系统损伤高达 5.2%,但仅在 0.2% 的病例中记录了尿囊形成。综上所述,围手术期造影剂外渗不一定与任何不良结果相关,只有尿囊形成应视为并发症。

集合系统重大破裂的诱发风险因素是高压冲洗系统、强行插入硬导丝和扩张器,以及在受影响的肾盏结石上强行使用碎石器材。为了到达远处的肾盏,肾镜经皮通路的过度成角是集合系统破裂的额外风险。

6.器官损伤

穿刺不相关的腹腔内器官(如肠、脾和肝)是一种罕见(<0.5% 的报告病例),但却是 PCNL 的严重并发症。结肠穿孔更常见于左侧手术、下肾盏穿刺、老年患者以及马蹄肾或慢性结肠扩张患者。术前 CT 是确保所需穿刺路径内没有腹膜后结肠并避免这种破坏性并发症的唯一方法。术中,通过肾造瘘管注射造影剂使肠道混浊,可以检测到结肠损伤(图 4)。然而,由于术后发热或腹膜炎体征而在进行 CT 后延迟诊断也很常见。大多数病例都成功地进行了保守治疗 。

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图 4十二指肠损伤时对比剂外渗的特征性透视图像

如果术后确诊,应开始肠外营养和广谱抗生素治疗。如果瘘管持续存在或腹膜炎体征,手术和临时结肠造口术 3 个月是不可避免的 。如果在术中确诊,管理的关键是分离肠道和泌尿道之间的连续性,以防止两个系统之间形成瘘管。在结肠中建立引流管(即肾造瘘管)并在肾盂系统中插入另一个肾造瘘管是最常见的处理方法。从术后第 7 天开始,可以逐渐移除结肠引流管(1 厘米/天)。之后,可以在随访期间通过钡剂灌肠或 CTU 确认结肠完整性 。

PCNL期间肝脾损伤的文献报道较少。大多数病例通过严格固定和长期维护肾造瘘管以填塞受伤区域进行保守治疗。然而,在血流动力学不稳定或症状持续存在的情况下(通常通过 CT 扫描诊断),手术探查是必要的。

7.神经系统并发症

PCNL 后的神经系统并发症很少遇到,报告的系列相当有限。报道的并发症包括通常影响 T12 皮节的局灶性神经病和暂时性截瘫 。

8.疼痛

术后疼痛不是也不应该被视为 PCNL 的并发症,而是该方法的预期结果。尽管如此,已经报道了不同 PCNL 技术在术后即刻期间疼痛和镇痛需求的显着差异。根据最近的研究,减少术后疼痛的重要作用在于尽量少使用肾造瘘管和输尿管支架,因为与标准 PCNL 相比,无管和完全无管 PCNL 的特点是住院时间更短,镇痛剂消耗量更低 。尽管如此,这些技术只能应用于不复杂的情况 。应该强调的是,虽然疼痛是 PCNL 技术的一个重要围手术期参数,但它在研究中的记录相对较少。视觉模拟量表和镇痛药用量是最常用的术后恢复方法。因此,除了康复过程和重返工作的记录之外,更好的疼痛记录(例如,通过使用经过验证的问卷)必须在进一步的前瞻性研究中得到改进,旨在获得经皮技术的这一重要术后方面。

9.死亡

PCNL 的直接后果是死亡,是非常罕见的并发症。Unsal 等人记录了 0.2% 的死亡率(三名患者死亡),审查了 1,406 例病例的队列。重要的是,他揭示了危及生命的并发症发生率与查尔森合并症指数 (CCI) 的直接关联。2.9 % 的 CCI 0 患者、7.6 % 的 CCI 1 患者和 21.6 % 的 CCI 2 患者出现危及生命的并发症。患者不适合克服潜在的 PCNL 并发症,如出血或败血症,对于非常高风险的患者,应考虑更保守的治疗选择。

三、风险因素

目前,影响 PCNL 相关发病率的几个参数已被确定为并发症的预测因素,总结在表 1 中。表 1 确定的 PCNL 相关并发症的危险因素

Table 1 Identified risk factors of selected PCNL-related complications

ComplicationRisk factorReferencesManagement
Infectious complications Fever/septic sockPreoperative urinary infection/positive urine culture Longer operative timeWang et al. [55], Doğan et al. [22]Antibiotic treatment/hemodynamic support if shock
Severe bleedingAbsence of hydronephrosis Puncture time Multiple punctures Dilation with large access sheath Large stones (staghorn) Body mass index Surgical experienceWang et al. [55], Lee et al. [15], El Nahas et al. [44]Tamponade system (e.g., close nephrostomy drain, apply pressure on flank)/hemodynamic support/blood transfusion/embolization (rarely necessary)
Thoracic complicationsSupracostal accessLojanapiwat and Prasopsuk [28]Conservative if possible/drain
Urine leak from nephrocutaneous fistulaHigher if balloon dilation Lower if internal ureteral stent used Large nephrostomy drain Longer drain periodDirim et al. [29]Insert double-J stent, investigate for reasons of peripheral obstruction (residual stone, clot), treat accordingly
Colonic perforationsAdvanced patients age Horseshoe kidney Inflated colon Left-side proceduresEl Nahas et al. [32]Drain colon and kidney separately, late colonic drain removal
DeathCharlson Comorbidity IndexUnsal et al. [42]Consider avoid PCNL in patients with many comorbidities

最近的一项荟萃分析证明,患者体位(即俯卧位与仰卧位)不会影响总体并发症发生率。相比之下,使用多通道时出血、败血症、肺损伤和肾假性动脉瘤的发生率更高。没有术后肾造瘘术(无管 PCNL)不会危及患者的安全,因为它不会增加并发症,正如几项荟萃分析所证明的那样 。在有大量适应症、适当的设备和足够的经验的情况下,儿童 PCNL 可提供与成年人相似的结果,具有相似的并发症发生率。相比之下,老年患者出现并发症的风险略高,住院时间更长。不过,应该指出的是,老年人并发症发生率较高的原因是并发症发生率较高而不是年龄本身,而且在选定的老年患者中,PCNL 的并发症发生率与其他人群相当。

总体而言,肥胖患者的结局与一般人群相似;然而,超肥胖(BMI>40)患者出现更严重并发症的几率更高。病态肥胖患者的 PCNL 与更长的手术持续时间、更高的再次干预发生率相关,以及围手术期并发症(如出血)的风险增加。此外,从长远来看,代谢综合征患者的结石复发率非常高(> 40 %)和肾功能恶化 。

毫无疑问,直接影响并发症发生率的一个基本因素是外科医生的手术经验。实际上,经验丰富的泌尿科医生不仅可以降低并发症的发生率,还可以缩短手术时间,这也会影响发病率。

结论

PCNL 是一种安全的手术,具有频繁但低度的并发症,通常可以顺利解决。然而,尽管在集合系统穿刺和经皮路径扩张技术方面有所改进,但 PCNL 很少会引起严重的并发症。使用这种经皮方法的外科医生必须熟悉所有相关的并发症,并在必要时准备好进行适当的管理。此外,PCNL 穿刺技术的标准化可以将严重的并发症减少到最低限度。在 PCNL 相关并发症的分级方面,我们的审查显示,包括围手术期出血、肾皮肤瘘漏尿、肾盂系统损伤和疼痛在内的特定主观评估的并发症被不同作者单独分级为并发症,并且是造成显着差异的原因。报告的总体 PCNL 并发症。根据我们的意见,将上述并发症替换为更客观的参数,例如输血率、有症状的尿路瘤形成和二次手术的要求,将使研究之间的并发症报告更加一致(表 2)。

表 2 主观访问的围手术期参数导致所报告的 PCNL 并发症发生率的显着变化,并建议使用等效的客观参数来代替它们

Table 2 Subjectively accessed perioperative parameters responsible for the significant variation in the reported PCNL complication rates and suggested equivalent objective parameter to replace them

ComplicationObjective equivalent
Operative bleedingTransfusion rates/hemoglobin drop
Urine leak from nephrocutaneous fistulaSecondary intervention due to leak rate (i.e., pigtail stent insertion)
Pelvicalyceal system injuryUrinoma formation rate
Secondary procedures for residual stonesShould not be regarded as complication
PainShould not be regarded as complication
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并发症,PCNL,系统

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