阿片类药物用量计时区间的探讨

2021-12-22 10:57 古麻今醉

为减少阿片类药物围术期相关的副作用，大量研究关注某干预措施对围术期阿片类药物用量的变化，即“节阿片”相关研究。

编译：龚明、蒋鑫

点评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院

为减少阿片类药物围术期相关的副作用，大量研究关注某干预措施对围术期阿片类药物用量的变化，即“节阿片”相关研究。但阿片类药物用量计时区间方法不同，即从术毕即刻开始24h算术后第一天，还是按照术毕即刻至手术日24点，尚未明确。不同的计时方法，对于研究结果是否有影响，直接决定了研究的结论。本期带来《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的一篇研究，关注这一话题。

背景与方法

目前还没有用于量化术后阿片类药物消耗量的标准计时方法。一些研究将术后第0天(POD)定义为手术结束时刻至当日23:59:59（midnight），将术后第1天(POD@MN)开始时间定义为手术日的午夜。虽然这种方法是可行的，但POD 0的外科手术结束时间的差别，是计算术后阿片类药物用量不一致的一个重要原因。另有些研究报道了手术结束后24小时内阿片类药物的消耗(24i)。尽管这种方法一致性强，但根据不同的手术结束时间来跟踪患者需要耗费大量的人力物力。缺乏统一标准使荟萃分析中的研究变得复杂化。以前的荟萃分析仅包括使用24i方法研究的总结性数据，因而排除了大量的数据及经验。本研究的目的是使用单一脊柱手术数据来评估这两种方法及其对术后阿片类药物用量的影响。

图1 POD@MN 和 24i 方法的图示

POD@MN从手术日的午夜开始到POD2的23：59：59结束。24i从手术停止时开始，48小时后结束。

本研究为回顾性研究，纳入 2019年1月至11月因肿瘤行椎板切除术病例。根据既往用药将患者分为耐受阿片组（tolerant）和初次使用组（naive）。从患者自控镇痛 (PCA) 泵和电子给药记录系统中收集术后阿片类药物、剂量和给药时间。所有剂量都换算成等量吗啡剂量（MME）。使用POD@MN和24i方法在Microsoft Excel中计算住院患者术后阿片类药物用量。选择了四种比较方案来代表测量阿片类药物用量的常见时间点，分别是POD 0 to 1 vs 0 to 24 hours, POD 0 to 2 vs 0 to 48 hours, POD 1 vs 0 to 24 hours, and POD 1 to 2 vs 0 to 48 hours。

使用 GraphPad Prism V .7 进行统计分析，Bland-Altman 分析用于测量术后阿片类药物用量的偏差，偏差是由一种方法 (POD@MN) 计算的值减去另一种方法 (24i) 计算的值的平均值。使用 Wilcoxon 检验分析患者内部差异分析。

研究结果

180例患者中，有39例被确定为阿片类药物耐受。Pod 0平均时间为31min~13.4h，如果术后阿片类药物用量计算中不包括 POD 0，则到 POD 1 结束时阿片类药物的平均遗漏百分比为 43.8%。Bland-Altman 分析（图 2）揭示了两种计时方法有明显偏差，且偏差会随着总阿片类药物剂量的增加而增加。阿片类药物耐受队列中有更大的偏差和更宽的95%的一致性区间。

图2 Bland-Altman 图比较两组患者在POD@MN 和 24i 方法下术后第1天阿片类用量差别

对包括阿片耐受（圆圈）和初次使用（三角形）两组分析产生了 43.8±81.9 MME（黑色粗实线）偏差和 -117 至 204 MME（黑色虚线）的 95% 一致性界限。该图显示了 POD@MN 和 24i 之间的误差随着术后阿片类药物用量的增加而增加。

Wilcoxon检验显示 POD@MN 和 24i 方法在所有测试时间点之间存在显着的患者内差异。根据慢性疼痛状态进行分析时，与阿片类药物敏感患者相比，阿片类药物耐受患者的差异中位数更大。（表1）

表1 两组患者不同时点采用两种方法计算MME的对比

讨论

这些发现表明 POD@MN 和 24i 对术后阿片类药物的用量计算会得到差异显著的结果。阿片类药物剂量越高，差异就越大。建立计算术后阿片类药物用量的标准化方法对于提高研究间比较的有效性，特别是涉及大量阿片类药物使用的研究尤其重要。

骨麻征途的点评

在ERAS理念的影响下，围术期减少阿片类药物用量甚至去阿片化的研究一直是麻醉学领域的热点。目前大多数研究集中于多模式麻醉和镇痛如何减少阿片类药物的使用，并且文献研究对围术期阿片类药物的消耗量都有各自的统计区间。本篇文献研究方向独特，就单一手术数据使用不同的两种统计区间进行阿片类药物消耗量的对比研究，得出结论：不同统计区间对阿片类药物消耗存在差异。

本文所提出的问题，既往易被忽视，但却有十分重要的现实意义，仅仅因为计算方法的不同，就可能得出完全不同的结论，从而造成临床的困惑。

Sakata等人2019年发表于《Obesity Surgery》的一篇关于术中静脉注射利多卡因对减肥手术阿片类药物用量影响的研究中指出，利多卡因能减少阿片类药物的消耗，其统计的研究区间类似于本文中提出的（24i）。Plass等人2020年发表于《Anaesthesia》的一篇同样关于术中静脉注射利多卡因对减肥手术阿片类药物用量影响的研究中指出，围手术期静脉输注利多卡因并不能减少减肥手术后阿片类药物的临床用量，其统计的研究区间类似于本文中提出的（POD@MN）。两篇文章的手术类型、药物使用方法类似，得出的结论却大相径庭。可见，正如文中作者呼吁的那样：建立报告术后阿片类药物用量的标准化方法对于提高研究间比较的有效性有着重大意义。

编译：龚明、蒋鑫

点评：袁红斌

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

原文链接：

1. Lam S, Veselis R, Malhotra V, McCormick P. Postoperative opioid consumption after spine surgery: 24 hours or midnight to midnight? Reg Anesth Pain Med. 2021 Sep;46(9):823-824. doi: 10.1136/rapm-2020-102462. PMID: 33790046.

2. Sakata RK, de Lima RC, Valadão JA, Leal PC, Moura EC, Cruz VP, de Oliveira CM. Randomized, Double-Blind Study of the Effect of Intraoperative Intravenous Lidocaine on the Opioid Consumption and Criteria for Hospital Discharge After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2020 Apr;30(4):1189-1193. doi: 10.1007/s11695-019-04340-2. PMID: 31858394.

3. Plass F, Nicolle C, Zamparini M, Al Issa G, Fiant AL, Le Roux Y, Gérard JL, Fischer MO, Alvès A, Hanouz JL. Effect of intra-operative intravenous lidocaine on opioid consumption after bariatric surgery: a prospective, randomised, blinded, placebo-controlled study. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):189-198. doi: 10.1111/anae.15150. PMID: 32564365.

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