圆桌实录 | 蔡海清: 服务价格改革,医保支付政策如何助力?

2022
01/15

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蔡海清
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医保部门通常都是根据不同的医疗场景,实行不同支付方式的组合,实现医保基金对医疗服务的战略性购买。

导读

  在“服务价格,如何调整?”-第38期卫生政策上海圆桌会议上,江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清,全面的分析了我国医保支付政策与医疗服务价格改革之间的内在联系和作用。    

他认为,医疗服务价格改革,需要医保的支付政策在平抑药品和耗材价格,规范医疗服务行为,确保医务人员的技术劳务价值体现方面协同调整。

以下内容根据会议现场发言整理而成。 

医保是如何支付医疗服务费用的?

蔡海清 江西省医疗保障局待遇保障处 原处长

目前,我国的医保支付方式主要包括按项目付费、总额预付、按单病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按病种分值和点数付费(DIP)、按人头付费、按床日定额付费、按人次定额付费等。

在实际操作中,医保部门通常都是根据不同的医疗场景,实行不同支付方式的组合,实现医保基金对医疗服务的战略性购买。

比如对一些病情比较稳定的慢性病或者是精神病患者,实行按床日付费。又比如实施医疗保险统筹的通常是按人头付费。现在最热的就是以DRGs、DIP为主的多元支付方式改革。

政府公布的医疗服务价格,其实质上是公立医疗机构向患者提供的医疗服务项目的计价标准或者说计费依据。在目前公立医院形成垄断的情况下,这个价格是不具备交易信息功能的。当然,医疗服务价格包含了医务人员的技术劳务成本,还包含了公立医疗机构的管理运行成本。

一般来说,医疗费用的医保结算流程,通常都是在医疗机构按规定收取参保患者的自付和自费费用后,再由医保部门与医疗机构按照约定的支付方式进行费用结算或清算。

对于公立医疗机构来说,由于公立医疗机构的财政补助非常少,并且是有严格的补助范围的,甚至还有每年不断降低的趋势。

所以公立医疗机构的费用收入,甚至说所有医疗机构的收入,基本上都是由医保付费和患者付费所组成的。

医保付费加上患者个人的自付和自费部分,在扣除药品费用和按规定从医疗服务项目中分离出来的耗材费用后的余额部分,就是实际支付给医疗机构的医疗服务费用。

除了按项目付费外,其他支付方式都是将医疗服务费用内含在打包付费的费用中,而不是按医疗服务价格计算的项目费用的简单相加,它是一个打包付费的概念。

长期以来,医疗机构从会计制度、记账原则都是按照项目计费并记账的。这就形成了医保部门与医疗机构在医疗收付费计算口径上的差异,导致两者经常在医疗费用结算上产生争议。

对于医疗机构而言,由于是按项目计费并记账,因此会认为医疗服务价格与医疗机构的收益之间存在着正向相关的关系。特别是现在取消了药品和耗材的加成之后,药品耗材已经从过去所谓的“利润点”演变为“成本项”,所以医疗机构自然而然会对医疗服务价格充满期待。

而对于医保部门而言,根据不同的医疗场景实行打包付费,既是整治按项目付费导致过度医疗这一顽疾的手段,也是发挥医保基金战略购买作用的举措,目的是确保医保基金收支平衡、制度运行可持续。

因此,政府公布的医疗服务价格更像是一个“挂牌价”,而真实的成交价则体现在医保基金的实际支付当中。

举个非常简单的例子,比如一个阑尾切除手术,各地的价格就不一样,有的地方是按照单病种结算的,假设按照1万元计算,药品费用2000元,耗材费用3000元,按照单病种付费体现的医疗服务价值是5000元。如果说按照医疗服务价格计算的项目简单相加,则完全有可能只有4000元。这其中医保真实服务的价格是多少呢?是5000元而不是4000元,当然也有反过来的可能性。实际上DRGs和DIP也都存在这个问题。

打包付费的本质是医保以付费单元为基准对医疗实行的价值购买。由此,我们就能够进一步理解政府组织开展带量采购的真正意义,即有效降低药品和医用耗材使用成本,进而在打包付费中让医务人员的技术劳务价值得到更加充分的体现。

当把药品和耗材的价格降下来之后,总体来说从另外一个层面来充分体现医务人员的技术劳务价值和管理效益,倒逼医院从原来的粗放式管理转变为精细化管理,这就是开展集中带量采购、实现支付方式改革的本质意义所在。

02

制定和改革医疗服务价格的必要性

了解医保是如何支付医疗服务费用后,自然就引出了第二个问题,既然通过打包付费已经将医务人员技术劳务价值和医院管理人员的管理价值内含在费用里面了,为什么还要制定和调整医疗服务价格呢?我认为无外乎以下几个理由。

第一,目前许多医疗服务项目价格长期低于其实际所消耗的医疗资源成本和医疗机构的管理运行成本,这是客观存在的事实。

当这种情况长期存在,让医务人员感觉他们的劳动价值没有得到社会认可,从而不仅伤害了他们的思想感情,也挫伤了他们的工作热情。因此,客观上需要改革现行的医疗服务价格,起码要体现出医务人员的劳动付出。

第二,在确定打包付费的付费单元价格时,其中非常重要的一个因素是医保付费单元,比如床日、人次、病种,这些都叫医保付费单元。

在进行费用测算时,不是单纯拿过去的历史数据进行一个简单的取平均值计算,而是要考虑每一个医保付费单元所消耗的医疗资源,这个医疗资源包括药品、耗材、医务人员技术劳动输出等等。

简言之,医疗项目中平均的医疗资源消耗成本是测算过程中非常重要的参考依据和考量因素。

第三,在现实中毕竟还是有一些疑难杂症等复杂病例无法纳入打包付费的范围,需要按服务项目进行计费并付费。比如某患者头疼,查不出是什么原因,然后稀里糊涂的好了,也不知道是喝开水喝好的还是吃药吃好的,这种情况下只能按照项目付费,因为无法归类。

第四,参保人员,无论是居民医保还是职工医保,个人参保一般都有一个起付线的概念、最高支付限额的概念,还有共担比例的问题。药品分甲类药品和乙类药品,乙类药品的报销原则是个人先付10%-15%之后,再按照规定纳入医保基金支付,这就意味着在个人付费的时候,必须要按照项目来计费,否则在涉及药品或者耗材的时候,根本搞不清楚哪些是自费的。

所以说参保患者的个人付费是按项目计算的,因此也需要有医疗服务价格作为计费标准。

另外,虽然经过多年努力,国家基本上实现了医保全覆盖,已经连续5年医保覆盖水平达到95%以上,去年和前年更是达到96%。

但是我国还有一部分人群因为各种原因断保,比如江西省有很多地方实现了城乡居民门诊统筹,但农村有很多外出务工人员,出去后就享受不到门诊统筹政策,因为门诊统筹必须要在当地,目前还不允许门诊统筹的异地结算,所以很多人在外出务工后就选择性断保了。

断保之后,本来按照政策,外出务工者是可以参加常住地的城乡居民医保的,但是由于各种各样的原因,其要参加常住地的城乡居民医保,就意味着当地财政要进行财政补助,这就涉及到财政“分灶吃饭”的问题。

对于没有参加医保的患者来说,其在接受治疗过程中所发生的医疗费用,客观上需要有一个明确规范的收费依据和计费标准。

03

医保支付政策应如何协同医疗服务价格改革?

第一,继续实行,或者说继续稳妥不断扩大集中带量采购范围,努力实现“应采尽采”,将药品和医用耗材的价格稳定在合理的市场价格区间内,并制定科学合理的医保支付标准。

第二,不断强化医保协议管理,将协议履行情况、绩效评估结果、医疗质量评价等与医保基金支付相挂钩,也就是说通过协议管理手段来规范定点医疗机构的医疗行为。

第三,在平抑药品和耗材价格、规范医疗服务行为基础上,基于精算平衡原则,在医保支付方式的持续完善中,充分考虑医疗服务价格改革调整因素,确保医务人员的技术劳务价值能够在医疗费用结算当中得到充分体现。

支付方式没有最好只有更好,要根据情况发生变化,不断调整适应新形势的发展,通过支付方式来体现医务人员的技术劳务价值。


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关键词:
医保,价格,政策,改革,医疗,药品,机构,项目,耗材

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