240斤的肾病患者，高血压+糖尿病，治疗靠这5招！

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一文了解肥胖相关性肾病

前一段时间，从神经科转过来一位患者，男性，37岁，因脑干梗死就诊于神经科，期间发现血肌酐升高，等病情稳定后转入肾内科检查治疗。 

详细询问病史，了解到他16年前体检就发现尿蛋白（+），当时未在意；15年前体检发现血压高，具体多少已经不记得了，也未在意；6年前突发脑出血，住院治疗，此后才开始控制血压；5年前发现糖尿病，用降糖药控制血糖；上个月脑干出血紧急入住神经科治疗。 

他给我们的第一印象就像一个“巨人”。他说他从小就胖，成人后身高1.92m，体重最重140kg，现在减了不少，肚子小了一些，但体重还有120kg。

转入我科后查血压150/100mmHg，初次查尿蛋白定量为9g/d，治疗几天后复查为7g/d，血浆白蛋白基本正常。 

尿蛋白定量≥3.5g/d就称为大量蛋白尿。大量蛋白尿是肾小球损伤的结果，根据诊疗规范，发现大量蛋白尿，一定要追查病因。 

我们给患者做了自身免疫指标、抗磷脂酶A2受体抗体、ANCA、免疫固定电泳等检查，均未见异常。基本排除了原发性膜性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、系统性小血管炎性肾炎、多发性骨髓瘤性肾损害等疾病。

患者检查单图1-5

患者的大量蛋白尿是如何产生的？

1、原发性肾小球肾炎 

最初考虑原发性肾小球肾炎为病因的可能性较大，但一般说来，原发性肾小球肾炎如果出现大量蛋白尿，往往都会同时出现低蛋白血症，最终而构成肾病综合征。这位患者虽有大量蛋白尿，但没有低蛋白血症，不能诊断为肾病综合征，不符合原发性肾小球肾炎肾病综合征的一般规律。 

2、高血压性肾脏病 

长期高血压可以引起肾损害，但一般来说，高血压性肾脏病尿蛋白定量很小，很少超过1.5g/d。这位患者的尿蛋白定量很高，而且蛋白尿早于高血压，不符合高血压性肾脏病的一般规律。 

3、糖尿病肾病 

长期糖尿病可导致糖尿病肾病，严重的糖尿病肾病可表现为大量蛋白尿、低蛋白血症等肾病综合征症状。 

但这位患者糖尿病的出现时间明显晚于蛋白尿出现的时间，而且糖尿病并不严重，没有糖尿病视网膜病变等并发症，也不符合糖尿病肾病的临床特征。 

4、肥胖相关性肾病 

肥胖可以引起肾病，考虑这位患者为肥胖相关性肾病的可能性很大。但肥胖相关性肾病没有明确的诊断标准，大多是排除诊断，确诊需要证据。

为了明确诊断和治疗，肾活检来“帮忙”！

一般来说，原发性肾病综合征、紫癜性肾炎、多发性骨髓瘤性肾损害，以及系统性红斑狼疮肾炎、系统性小血管炎性肾炎等自身免疫性疾病导致的肾损害，大多需要激素治疗。而糖尿病肾病、肥胖相关性肾病等则禁止使用激素治疗。 

为了明确诊断，更是为了精准治疗，还是给患者进行了肾穿刺活检。

图6：患者肾活检报告

几天后，肾穿病理结果回报：肥胖相关性肾病、缺血性肾损伤和早期糖尿病肾病。 

也就是说，患者大量蛋白尿的主要原因还是肥胖相关性肾病，但高血压和糖尿病也作为“帮凶”导致了患者的肾损害。 

这位患者肾损害的最终原因，无论是肥胖，还是高血压或糖尿病，都不能使用激素治疗。

什么是肥胖相关性肾病？

肥胖相关性肾病是指，肥胖引起体内一系列的代谢紊乱，并由此导致的肾脏病变。临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率增高和蛋白尿，肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大，常伴有局灶节段肾小球硬化（FSGS）。

肥胖相关性肾病的发生机制

各种原因导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，引起肾小球高滤过、高灌注、高压力等是肥胖相关性肾病的主要发病机制。 

1、肥胖，以及肥胖时伴随的血压升高、脂代谢异常以及高瘦素水平、高胰岛素血症、交感神经系统激活均可使RAAS过度激活。 

2、肥胖时肾脏的管球反馈失衡，髓袢重吸收钠增加，使RAAS系统过度活化。 

3、肥胖时脂肪组织的扩增，产生更多的脂肪细胞因子，激活炎症反应，TGF-β、氧化应激反应等也可加重RAAS过度活化。

肥胖相关性肾病的临床表现

肥胖相关性肾病的主要临床特点为： 

1、单纯的蛋白尿，伴或不伴肾功能损害。 

2、高血压，占50%-75%。 

3、血脂异常，占70%-80%。肥胖相关性肾病患者可见大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d），中国和日本患者尤为多见，据报道，肥胖相关性肾病患者大量蛋白尿的发生率为10%~48%，但几乎不出现低蛋白血症。 

一般来说，大量蛋白尿都会出现低蛋白血症，表现为肾病综合征。但据统计，肥胖相关性肾病肾病综合症的比例仅为0%~6%，原因可能与足细胞损伤类型和局灶节段硬化进展相对缓慢相关。 

总之，持续数年的无症状性蛋白尿，大量蛋白尿但无低蛋白血症，肾病综合征较为罕见是肥胖相关性肾病的主要临床特点 [1] 。

肥胖相关性肾病的诊断

肥胖和糖尿病往往同时存在，患者出现蛋白尿后临床很难确定蛋白尿究竟是由糖尿病引起还是肥胖所致。目前，临床上诊断肥胖相关性肾病大多通过排除诊断，也就是说，遇到一个肥胖合并蛋白尿的患者，一般排除了糖尿病肾病、肾小球肾炎、高血压性肾脏病后才诊断肥胖相关性肾病。当然，确诊依据还是肾穿肾组织病理学。

其中，临床诊断主要依据以下特点：

1、肾脏疾病起病前存在明确的肥胖（BMI≥28.0kg/m2）。

2、临床表现及实验室检查符合肾小球疾病的表现，比如蛋白尿、血尿、高血压等。 

3、肾活检光镜下肾小球增大，伴或不伴有FSGS。

4、排除其他肾脏疾病。

5、肾穿刺活检可以明确诊断。

肥胖相关性肾病的治疗

减肥是最有效的治疗。降压、降尿蛋白可延缓肾脏部分逆转肾损害的发生。 

1、改善生活方式 

2、选用普利类或者沙坦类降压药 

大量研究已经证实，普利类或者沙坦类降压药除降压之外，都具有降尿蛋白和肾脏保护作用。 

针对肥胖相关性肾病的研究发现，沙坦类降压药可显著降低肥胖相关性肾病患者或者肥胖患者的蛋白尿水平30%~80%。 

3、列净类降糖药 

大量研究也已经明确证实，列净类降糖药对糖尿病合并慢性肾脏病患者，除了具有降糖作用还具有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用，对非糖尿病的慢性肾脏病患者，列净类降糖药同样具有降尿蛋白和肾脏保护作用。 

此外，列净类降糖药的减重作用也有助于控制体重。 

4、GLP-1受体激动剂 

此前的研究已经证实，GLP-1受体激动剂除降糖之外，还具有明确的心血管保护作用和降尿蛋白作用。对糖尿病合并慢性肾脏病的肥胖，GLP-1受体激动剂治疗效果也较好，并且能够更为有效地减少内脏脂肪。 

5、减肥手术 减肥手术

（Roux-en-Y胃旁路术、可调节胃束带手术和腹腔镜缩胃手术）可显著降低肾小球高滤过患者的尿白蛋白和蛋白尿水平。但减肥手术可能会导致严重肾脏并发症，如肾结石，草酸盐肾病和急性肾损伤，所以应慎重选择。 

参考文献： 1.Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis.Nat Rev Nephrol. 2016 Jun 6. 

本文首发：医学界肾病频道 

本文作者：李青大夫 责任编辑：cindy 版权声明  

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