非眼部手术术后视力丧失

2022
01/14

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米勒之声
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术后视力丧失(postoperative visual loss, POVL),是一种罕见的手术并发症,心脏、脊柱、头颈和某些骨科手术后,其发生率增加。

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本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

术后眼损伤的最常见原因是角膜擦伤,角膜擦伤一般不会导致POVL。永久性POVL的最常见原因是视网膜中央动脉闭塞(central retinal artery occlusion, CRAO)缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy, ION)脑源性视力丧失

POVL可发生在视觉通路(自角膜至大脑枕叶)中任何部位损伤后。POVL导致的失能可从暂时性视觉模糊或丧失到严重的永久性双眼失明不等。

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根据一个大型国家数据库,不同类型手术后POVL发病率的估计值如下:

阑尾切除术—0.12/10,000例

非融合椎板切除术—0.86/10,000例

膝部手术—1.08/10,000例

臀部手术—1.86/10,000例

脊椎融合术—所有融合术为3.09/10,000例,前路融合术为0.66/10,000例,后路融合术为5.50/10,000例

心脏手术—8.64/10,000例

1

视力丧失的紧急评估

关于POVL的任何患者陈述都应认真考虑,而不是将症状归因于残余镇静或 麻醉作用。因为完全和永久性视力丧失可能在数小时内随之发生。若患者述视力丧失,则应尽快请眼科急会诊,以便可以制定一个快速的评估、诊断及治疗计划,以尽可能多的挽救视力。

对于有POVL高风险的手术,例如心脏手术、俯卧位脊柱手术、头颈部手术和臀部/股骨手术,推荐在麻醉苏醒后尽快对每只眼睛进行大体视力(gross vision)检查。无论何种类型的手术,当患者诉术后视力改变时,临床医生在眼科医师会诊前进行大体眼睛检查及获取简要病史将会有帮助。

临床症状

疼痛:

眼部疼痛:角膜擦伤(尤其是伴有异物感时)、急性青光眼和球后血肿(后两种属于眼科急症);

头痛:几乎所有的垂体卒中和急性闭角型青光眼患者均会出现,头痛也可能发生在可逆性后部脑病综合征(PRES)患者中。

红眼: 红眼常发生在角膜擦伤患者中,有时发生在急性闭角型青光眼患者中。 视觉缺损:

视力完全丧失或视野缺损可能发生于CRAO、前部缺血性视神经病变(AION)、后部缺血性视神经病变(PION)、颅内视觉通路损伤和球后血肿(可为单侧或双侧)患者中;

在垂体卒中和PRES患者中,视觉缺损可能类似于视物模糊或限于视物模糊;

间歇性视物模糊伴虹视可能发生于急性闭角型青光眼患者中;

一过性视物模糊可能发生于角膜擦伤患者中。

瞳孔对光反射:

单侧CRAO、ION和球后血肿可导致该侧瞳孔的直接对光反射不良或缺失,间接对光反射正常;

急性闭角型青光眼:中度散大且无反应的瞳孔;

甘氨酸诱导的视力丧失:对光反射迟钝至固定的散大瞳孔;

角膜擦伤、脑性或皮层性视力丧失及PRES患者的瞳孔对光反射正常。

术后眼部主诉的最常见病因:角膜擦伤、CRAO、术后ION、脑性视力丧失; 较少见的病因 :急性闭角型青光眼、球后血肿、垂体卒中、PRES。

2

角膜擦伤 

术后视觉主诉的最常见病因,一些单中心研究发现,角膜擦伤的发生率为0.9次事件/10,000至1次事件/1000例全身麻醉。

病因:

角膜干涩(源于角膜暴露加全身麻醉期间泪液产生减少);

气道管理过程中的监测设备(如,脉搏血氧仪的探头、心电图缆线);

眼睛上(且眼睑未完全闭合)的松弛胶带;

或靠近脸部的铺巾或其他材料对未受保护的眼睛造成的直接创伤;

  • 麻醉苏醒后,尽管镇静但患者揉搓眼睛时。

诊断:

若患者术后有眼痛、异物感和畏光,则常可推定诊断为角膜擦伤。残留麻醉药、镇痛药及镇静剂可能改变患者的症状,从而使诊断较为困难。如果视力受损或疼痛严重,则最好由眼科医生检查和进一步的处理。

治疗:

局部用抗生素和润滑滴眼液治疗2-3日;

有明显视力丧失或有提示眼部损伤其他病因的患者应进行眼科急会诊;

对于因推定角膜擦伤而接受治疗的患者,如果到第2日症状仍没有明显改善,则也应尽快请眼科会诊。

预防 :

患者全身麻醉诱导后立即用胶带粘住患者的眼睑,确保眼睑完全闭合

一些研究表明使用润滑剂、软膏和凝胶没有额外的益处,还可能造成眼睛异物感,并促使患者在术后镇静状态时揉眼睛;

麻醉临床医师应该在术中频繁检查患者面部,以确保眼部覆盖物处于正确位置,以及确保眼睛没有受压。

3

视网膜中央动脉闭塞 (CRAO

CRAO是非眼部手术后视力丧失的最常被报道的视网膜原因。CRAO多发生于头颈部手术、心脏手术和俯卧位脊柱手术后。

病因:

在心脏手术和头颈部手术----栓塞;

俯卧位脊柱手术----眼球持续受压;

在鼻或鼻窦手术期间,注射局部麻醉剂加肾上腺素或皮质类固醇----血管痉挛、栓塞或直接损伤脉管系统

对于俯卧位手术,马蹄形头枕可能增加CRAO的风险,因为马蹄形头枕的边缘离眼睛很近,头部的轻微移动可能导致眼球受压。

诊断:

一般呈单侧性,瞳孔对光反射迟钝或消失;

患者通常刚从麻醉中清醒便诉有单眼视力严重丧失;

可能存在相关的眶周创伤,如角膜擦伤、眶上麻木或瘀斑、眼肌麻痹、眼球突出和上睑下垂,这符合俯卧位手术后眼球受压的机制;

CRAO具有独特的眼底镜检查表现,其表现为视网膜缺血和黄斑区典型樱桃红斑点。患者有可能会获得部分恢复,但预后通常较差;

针对恒河猴的动物研究表明,闭塞105分钟后便会开始发生不可逆损伤,240分钟时视神经和视网膜发生完全破坏。

治疗:

可能有益的保守措施包括:吸入95%氧气和5%二氧化碳的混合气体(碳合气)、前房穿刺和给予乙酰唑胺(降低眼内压)。动脉内溶栓尚有争议且有显著的风险。

预防:

术后CRAO预防的目标在于防止眼球受压:

避免在俯卧位时使用头枕,这种情况下使用头枕,则不能充分检查和保护眼睛(因此,应使用为眼睛预留较大孔洞空间的柔软泡沫垫或通过Mayfield装置使用颅骨夹针);

在整个手术过程中注意检查。

其他目标包括:可能的情况下最大程度地减少栓塞形成(如,在体外循环手术中使用过滤器) 。

4

术后缺血性视神经病变(ION

ION是非眼部手术后成人永久性视力丧失的最常见原因。

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相关因素:

1.手术类型:

ION更常见于心脏、脊柱和骨科手术后;据报道,它可发生在双侧根治性颈部清扫术后,以及在一些采用斜度较高的头低脚高仰卧位进行的手术后,如妇科和泌尿科腹腔镜手术。  

2.性别、年龄:

男性风险增加至2倍,50岁以上的患者风险增加至1.5倍以上。  

3.其他:

不同中心的相同类型手术后ION的发生率不同,可能与实施的手术的侵入性、具体实践操作模式或不同地理区域人群的易感性有关。  

术后ION有2种类型:

AION  累及视乳头,一般认为是因为视乳头急性缺血造成的;

PION  累及视乳头后视神经,由球后视神经的梗死导致。

鉴别:PION可通过术后最初几周内视神经头端表观正常而与AION(视神经头端水肿)进行临床鉴别。

(一)术后AION 

危险因素:

心脏手术后最常见,但也可发生于仰卧位大血管手术、俯卧位脊柱融合术和头颈部手术后;

AION更常见于有血管疾病危险因素的患者,并且常发生在使用血管加压药、贫血和低血压的情况下;

其他可能危险因素:手术操作及相关生理扰动;心血管危险因素;个体对AION的基础易感性,尤其是先天性较小且拥挤的视乳头(称为“危险视盘”);或多种因素联合。

诊断:

往往是突发的,可累及单侧或双侧,并在几日内进展;

大部分患者中AION为临床诊断,其依据的因素有患者年龄、血管病变危险因素的存在、与先前进行的高危手术有关、视力丧失出现与手术的时间关联、瞳孔对光反射、视野缺损和视盘肿胀的存在。促发事件后数周至数月,眼底检查的唯一异常将会是视神经苍白;

MRI检查结果将会是正常的,但仍应进行这项检查以排除垂体卒中和POVL的其他原因。

治疗:

目前尚未发现确证有益的治疗。眼科会诊医生有时会推荐纠正血压和输血。高剂量类固醇和高压氧治疗已被使用,但结果不一致。一定程度的恢复是可能的,但极少会有很大程度的恢复。

(二)术后PION

危险因素: 

手术:心脏手术、俯卧位脊柱融合术、双侧头颈部手术、长时间的头低位手术(如,泌尿科和妇科机器人手术),以及其他可能存在静脉压升高的手术后;

年龄及性别:儿童、老人多见。男性比女性常见;

其他:包括低血压、贫血、使用血管加压药和患者共存疾病。个体患者的血管解剖、生理学或遗传差异也可能使患者易于发生这种损伤。

诊断:

苏醒后无痛性双侧视力丧失;

瞳孔对光反射和视野缺损情况与AION类似;

眼底检查在最初几周内正常。在几周后,眼底检查将会显示出视神经苍白,此时它无法与AION相鉴别;

除了眼底检查以外,进一步的评估应排除脑梗死、垂体卒中和视神经病变的其他可能原因。

治疗

与术后AION类似,通常包括纠正血流动力学和血红蛋白的措施;

当存在严重面部水肿的情况,如俯卧位脊柱融合术后,抬高头部在理论上是有益的。然而,这些做法和其他治疗(如,高剂量类固醇、高压氧和甘露醇)仍未证实;

术后PION有可能会获得一定程度的恢复,但与术后AION一样,极少会有很大程度的恢复

(三)与脊柱手术有关的ION 

美国麻醉学医师学会(ASA)发现尽管心脏手术后POVL的发生率高得多,但是提交到ASA POVL登记处的大部分病例与俯卧位脊柱融合术有关。

与脊柱融合术后POVL相关的最常见诊断是ION,大约23%为AION,67%为PION,其余为未知的ION。

独立危险因素包括:男性、肥胖、使用Wilson支架(该支架使患者的头部低于心脏水平)、手术/麻醉持续时间长,以及估计失血量(estimated blood loss, EBL)较大。使用胶体液被发现可以防止发生ION。

除外男性性别,其他危险因素均符合这种理论,即头部静脉压力升高及随后发生的间质性水肿会促进ION的发生,但这种理论仍是推测性的。

对于接受长时间俯卧位脊柱手术且预期有大量失血的患者,建议采用以下方法:

告知:对于预计将接受时间较长的俯卧位脊柱手术(伴或不伴大量失血)的患者,告知其有发生POVL的风险;

体位:将患者的头部置于中立位,位于或高于心脏水平;

避免眼部受压:为了预防CRAO,在整个操作过程中频繁检查眼部,以避免直接压迫眼球。避免使用马蹄形头枕,因为它极为贴近眼睛,有大量关于使用它时出现CRAO的报告,以及进行颈椎手术时,这种头枕使眼部检查较为困难;

维持血压:使用动脉内导管监测血压以进行每搏血压监测,评估容量状态,以及血气分析。对于接受具有POVL高风险的手术的患者,我们不使用控制性降压麻醉来减少失血。我们的目标通常是在可能的情况下将平均动脉压(MAP)控制在术前基线血压的20%-25%之内以优化脊髓灌注压。如果操作期间诱发电位神经监测信号明显恶化,那么我们将MAP提高至术前基线MAP水平或略高于基线水平,并施行其他解决方法;

联合晶胶体:对于大量失血的患者,联用胶体液和晶体液来维持正常血容量。可防止发生ION的晶体液与胶体液的确切比例尚未确定;但根据经验,相比于单独使用晶体液,俯卧位脊柱手术期间液体复苏时采用胶体液也会减轻气道水肿形成。尽管关于重大俯卧位脊柱手术的多中心病例对照研究发现胶体液可防止ION,但当胶体液用于大量失血和复苏时,ION仍可发生;

血红蛋白监测及输血:大量失血时,定期监测血红蛋白或红细胞比容。病例对照研究尚未确认低血细胞比容是ION的危险因素。输血触发目标阈值应视具体情况而定,要考虑到预期的失血速度和失血量、患者共存疾病、医疗机构内血液和血液制品的可用性,以及EBL较高患者通常会在术后早期经伤口引流丢失500mL或更多的血液这一事实;

手术时长:对于手术时间过长的手术,如预期超过10-12小时的前-后路手术,应与外科医生讨论分期实施的可能性。根据患者共存疾病和预期失血情况,时间较短的手术也可考虑分期进行。这些决定必须视具体情况而定;

术后视力评估:一旦高风险患者可以配合便进行术后视力评估

眼科会诊:如果对POVL存在任何疑虑,则应进行眼科急会诊

MRI检查: 考虑进行MRI检查以排除POVL的颅内原因。

5

脑性视力丧失

发病率和病因学 :    

脑性或皮层性视力丧失是较常见的POVL类型之一;

一项研究纳入了来自美国全国住院患者样本的560多万例手术,结果发现,心脏手术、脊柱融合术、非融合性骨科手术和腹部手术后,脑性视力丧失所致的POVL发病率为0.38/10,000例出院病例;

术后脑性视力丧失在小于18岁的患者中更常见,发病率为4.3/10000例。校正其他危险因素后, 18岁以下患者发生脑性视觉障碍的风险是18岁以上患者的64倍

从全国数据中识别出的其他危险因素包括:  

手术类型 相比于腹部手术,脊柱融合术患者的风险增至19倍,心脏手术患者的风险增至12倍以上,非融合性骨科手术患者的风险增至5倍;

较高共存疾病负荷(通过Charlson合并症指数评分评估)与脑性视力丧失的发生风险增加相关;

脑性视力丧失通常由导致大脑后动脉区梗死的栓子引起,或者较少见情况下由严重低血压伴顶枕区分水岭脑梗死引起。

诊断和治疗:      

当存在双侧梗死时,患者可能完全失明或仅保留有小区域的中心视力。

单侧梗死时,患者表现为对侧同向性偏盲;

瞳孔对光反射和眼底检查均正常。

头部CT或MRI可显示枕区皮质(通常为单侧)或顶枕分水岭区(通常为双侧)梗死。因为这些梗死中部分是由严重低血压引起,所以使血压、心输出量和氧输送正常化是首要治疗目标。假如栓子与手术操作有关,而非患者的内源性栓子,则这种栓子导致的脑性视力丧失没有特异性疗法。

脑性视觉丧失的患者有可能获得部分恢复,但是视野缺损完全恢复的情况极其罕见。

预防: 

围术期脑性视力丧失最常见的病因是 栓子 ,而且对于大部分手术,尚无经证实的预防措施;

一些研究显示,使用专门的过滤器,可在体外循环期间减少栓子;

对于脑性视力丧失的更为罕见的原因,预防目标是 避免出现长时间灌注不足 ,这可通过避免过度的低血压、低血容量或同时避免这两者实现;

预防分水岭区脑梗死的最佳灌注压尚不清楚,但可能取决于共存疾病、手术操作类型及个体患者的解剖和生理;

虽然预防脑性视力丧失或ION的最佳血压参数尚未确定,但是对于接受POVL高风险手术的患者,不建议使用控制性降压麻醉来减少失血。

6

急性闭角型青光眼 

病因:

急性闭角型青光眼也称为原发性闭角型青光眼,是由于前房角突然关闭引起眼内压急剧升高的眼病;

多见于50岁以上老年人,女性常见,男女约为1:2;

围术期常使用的一些药物与急性闭角型青光眼相关,包括非处方减充血剂、抗组胺药、抗癫痫药(如,托吡酯、抗帕金森药、解痉药、散瞳剂、肾上腺素能药物(如,麻黄碱)、抗精神病药、抗抑郁药和抗胆碱能药(如,东莨菪碱和阿托品),麻醉相关药物:氯胺酮,琥珀胆碱等。

诊断:

症状:单侧或双侧眼部钻痛、恶心、呕吐、同侧或双侧头痛,以及间歇性或持续性视物模糊伴虹视;

体征:瞳孔固定、呈中度扩大,眼睑和角膜水肿,结膜充血以及眼压升高;

如果怀疑为急性闭角型青光眼,则有必要请眼科急会诊,而且禁忌进行散瞳眼底检查

治疗:

治疗包括使用降低眼压的局部和全身药物,以及必要时行周边虹膜切除术。因为青光眼损伤可能在数小时内出现,而且通常不可逆,所以预后取决于诊断和采取有效治疗的及时性。

预防:

预防在理论上是可行的,包括在可能的情况下,避免在有房角狭窄史的个体中使用已知可引起该并发症的药物。

注意麻醉操作应尽量避免:1.气管内插管应激反应;2.术毕清醒拔管患者呛咳;3.浅麻醉期间行口腔及气管内吸引;4.全麻术后患者躁动

7

球后血肿

球后血肿是另一种医学急症,可以在数小时内压迫视神经,导致永久性的视力丧失。

病因:

球后血肿最常与下列情况相关:眼眶创伤、眶底骨折修复术、眼部手术、内镜鼻窦手术、球后注射和其他头颈部手术(包括出血可能发生在眼球附近的眼睑成形术);

极罕见情况下,在全身麻醉后的易感个体中,咳嗽、用力、呕吐或血压显著升高可导致球后血肿发生,尤其是存在抗凝的情况下。

诊断:

在头颈部手术后,尤其是眶底修复术后,临床医生应对这种并发症保持高度警惕;

症状:眼球突出伴剧烈刺痛、视力丧失和压迫感是常见表现。患者还可能有恶心和呕吐、复视及视觉闪光;

眼外观检查可能显示眼睑血肿或瘀斑、结膜下出血、眼球突出或眼肌麻痹。

如果怀疑为球后血肿,则需要请眼科紧急会诊。

治疗:

确定性治疗为手术治疗。通过外眦切开加下眦切开松解术进行立即减压是治疗首选,视力预后取决于从症状出现到减压的时间间隔,已有在症状-治疗时间间隔短至4小时的患者中出现不良视力结局的报道。在所有与眶底骨折修复术有关的视力丧失病例中,球后血肿导致的视力丧失病例几乎占了一半。

预防:

预防措施主要包括外科止血,避免在恢复室苏醒时过度咳嗽和用力,以及避免干呕。

8

垂体卒中 

垂体卒中是一种因垂体内突然出血或梗死导致的危及生命的疾病,常与垂体瘤有关。它是POVL的一个极其罕见的病因,但由于它的临床表现可与PION重叠,并且它是疑似PION病例需要进一步接受成像检查的原因之一。已有心脏手术和经尿道前列腺切除术(TURP)后发生垂体卒中的报道。 

病因:

大多数垂体卒中发生于存在垂体腺瘤(常未被发现)的患者中。危险因素包括垂体血流减少(如,颅内压增高、严重失血性低血压、头部创伤、垂体照射),流入垂体的血流突然增加,激素作用刺激垂体,以及抗凝。

诊断 :

临床表现可在术后即刻至几个月出现,但是大多数发生在术后48小时内。绝大多数患者的症状包括弥散性严重头痛。大多数垂体卒中患者有恶心、视力下降、眼肌麻痹和视野缺损。第3对脑神经最常受累,可表现为单侧瞳孔扩大且固定,并伴上睑下垂。也可能发生精神状态改变和艾迪生病危象。应尽快进行MRI以证实蝶鞍部内出血。

治疗:

对于视觉改变或精神状态改变的患者,治疗包括进行手术减压;

而对于不太严重的患者,可以仅采取高剂量皮质类固醇和激素替代治疗。

预防:

当已知有垂体腺瘤的患者要接受手术时,尤其在预期会大量失血时,麻醉医师应意识到有发生垂体出血的风险;

虽然针对这种罕见并发症的预防性措施尚未确定,但对于要接受手术且预期出血量较大的已知有垂体肿瘤的患者,有创性血压监测和较严格的血流动力学控制可能在预防严重灌注不足或休克方面会有所帮助。

9

可逆性后部脑病综合征

特征为头痛、意识改变、癫痫发作和视力障碍。脑性视力丧失可能作为PRES的一部分而发生。视觉症状可包括偏盲、视觉忽视、光环、视幻觉和脑源性失明。预后较好,绝大多数病人神经系统症状能完全恢复。

虽然这种综合征极少出现于围术期,但已有个案报告称它出现在胸腔镜楔形切除术、腰椎融合术和子宫切除术后。PRES可能发生于子痫前期或子痫患者中。

颅脑影像学检查具有鲜明的特征性,即主要累及大脑半球枕叶、后顶颞叶的皮质下白质以及小脑、脑干等部位,CT显示为低信号,MRI为长T1长T2信号。

Hinchey等认为此病的发病机制是由于大脑后顶枕部局部脑水肿,命名为可逆性脑后部白质病变综合征。此外,也有学者提出高血压白质脑病、高灌注脑病、可逆性白质脑病以及枕顶白质脑病等概念来描述这类临床综合征。

早期诊断是治疗的关键,本病早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程,但延误治疗有可能造成神经细胞进一步损害而不可逆的变性死亡。

治疗措施主要包括:

(1)积极控制高血压,强调在数小时之内将血压降至正常水平以内,这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血压以保证脑的灌注压有所不同;

(2)加强对症治疗,如控制癫痫的频繁发作,同时适当使用脱水剂治疗一方面以减轻血管源性脑水肿,一方面有利于解除癫痫发作后存在的细胞性的脑水肿;

(3)原发病的治疗:原有严重基础疾病应针对性积极治疗。

本病是一种预后良好的疾病,多数病人可以完全康复而不遗留神经系统症状体征,但由于患者往往同时具有严重的基础疾病,早期正确的诊断和鉴别诊断有一定难度,必须提高对本病的认识程度,通过详实的病史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确的结论,有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI。

编辑:申磊   

审核:孙乾伟

 免责声明:

本号所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

—     END—   

编辑:MiLu.米鹭   

校对:Michel.米萱   

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关键词:
危险因素,POVL,俯卧位,眼部,视力,丧失,手术,患者,脑性,垂体,角膜,脊柱

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