羟考酮术后镇痛对老年患者术后早期认知功能及神经损伤标记物水平的影响

【论著】

本研究拟评价羟考酮对老年患者术后早期认知功能的影响及其可能的神经保护机制，为临床应用提供参考。

本研究选择全身麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除术的老年患者135例，男54例、女58例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄70~80岁。135例患者中，23例因拒绝随访、提前终止使用镇痛泵等原因退出本研究，最终有112例患者完成随访和认知功能评定。采用随机数字表法将112例患者分为对照组（53例）和羟考酮组（59例）。两组患者术后分别使用舒芬太尼和羟考酮进行患者自控静脉镇痛（PCIA）。

1.2　麻醉方法

患者入室后行麻醉诱导及气管插管。咪达唑仑0.02~0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.8 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2~0.4 mg/kg行麻醉诱导。气管插管成功后行机械通气，潮气量6~10 ml/kg，呼吸频率11~14次/min。术中麻醉维持应用1%丙泊酚0.10~0.15 mg·kg−1·min−1、瑞芬太尼2~4 µg·kg−1·min−1静脉泵注，2%七氟醚吸入。术中持续静脉泵注苯磺酸顺阿曲库铵5 mg/h。术中持续监测血压、ECG、心率、SpO2、PETCO2和BIS。术中维持SpO2>95%，根据BIS值调节丙泊酚的速度及七氟醚的吸入浓度，维持BIS在40~60、PETCO2在35~45 mmHg。患者术后均使用PCIA，对照组PCIA配方为舒芬太尼150 µg稀释至200 ml，2~3 ml/h，患者根据需要每30 min可追加1次（2 ml）；羟考酮组PCIA配方为羟考酮50 mg稀释至200 ml，2~3 ml/h，患者根据需要每30 min可追加1次（2 ml）。两组患者均在术后48 h拔除镇痛泵。

1.3　观察指标

于术前1 d及术后1、2、3 d采集血样，离心取血浆离心，置于−80 ℃冰箱中保存待测，采用ELISA法检测血浆S‑100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。术前1 d及术后7、30 d应用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者认知功能［8项中若有两项及以上分值低于术前的20%，即认为发生了术后认知功能障碍（POCD）］ 。记录两组患者术后2、6、12、24、48 h的VAS疼痛评分，术后48 h内术后恶心呕吐（PONV）、皮肤瘙痒的发生率及术后7、30 d POCD的发生率。

两组患者年龄、性别比、ASA分级、术前合并高血压情况、手术时间、苏醒时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　两组患者各时点VAS疼痛评分比较

两组患者术后各时点VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3　两组患者各时点MoCA评分比较

两组患者术后7 d MoCA评分低于术前1 d（P<0.05）。术后7 d，羟考酮组MoCA评分高于对照组（P<0.05）。其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4　两组患者术后48 h内PONV、皮肤瘙痒发生率及术后7、30 d POCD发生率比较

与对照组比较，羟考酮组术后48 h内PONV、皮肤瘙痒发生率及术后7 d POCD发生率降低（P<0.05）。两组患者术后30 d POCD发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5　两组患者各时点血浆S‑100β蛋白、NSE水平比较

两组患者术后1、2、3 d血浆S‑100β蛋白、NSE水平均高于术前1 d（P<0.05）。术后2、3 d羟考酮组血浆S‑100β蛋白水平低于对照组（P<0.05），术后1、2、3 d，羟考酮组血浆NSE水平低于对照组（P<0.05）。其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

羟考酮与舒芬太尼等效剂量比约为1 000∶1，本研究发现，在以内脏痛为主的腹腔镜手术术后镇痛过程中，羟考酮与舒芬太尼实际用量比为333∶1即可取得相似镇痛效果，与此前研究结果接近。本研究发现，术后1、2、3 d羟考酮组患者血浆S‑100β蛋白和NSE水平低于对照组。该研究结果与此前动物实验结果相一致，提示羟考酮可能通过κ阿片受体发挥神经保护作用，从而改善术后认知功能。

本研究发现，与对照组相比，羟考酮组患者PONV、皮肤瘙痒等不良反应发生率降低。PONV不仅影响患者切口愈合，导致电解质紊乱、吸入性肺炎等，还给患者造成一定心理上的伤害（如焦虑、抑郁）。羟考酮用于术后镇痛可以降低PONV的发生率，提高患者舒适性。