Abstract

Introduction

输尿管软镜 (fURS) 的技术进步提高了术后无结石 (SF) 率和整体安全性 [1,2,3,4,5,6,7]。因此，fURS 逐渐成为治疗肾结石的更常见方法 [8, 9]。为了确定可能从 fURS 中获得比冲击波碎石术或经皮肾镜取石术更多益处的患者，许多研究人员分析了术前和围手术期参数对预测 fURS 后 SF 率和围手术期并发症的有用性。

另一方面，输尿管通路鞘（UAS）等手术器械不断改进，从而提高了fURS的安全性和效率。UAS 提供了快速、可重复和安全进入上尿路并改善视力的优势 [10, 11]。它还具有降低肾内压的益处 [12, 13]。一项纳入 2239 名患者的前瞻性研究表明，带有 UAS 的 fURS 减少了术后感染并发症，而不会增加输尿管损伤或出血 [14]。还评估了 UAS 的大小，因为它被认为会影响 SF 发生率和并发症，因为较大的 UAS 有助于被动碎片消除，允许提取较大的结石碎片并防止肾内压升高 [15]。据报道，更大的 UAS 可以在不增加围手术期并发症的情况下提高 SF 率 [16]。

在这项研究中，我们关注 UAS 的内部空间，在该空间内，冲洗液的回流可以通过，即 UAS 和输尿管镜之间的间隙。因为这直接反映了被动消除碎片和冲洗流体的能力，所以它被认为是评估 UAS 对 fURS 影响的一个很好的参数。

本研究评估了基于 UAS 和输尿管镜之间差距的新分类，以确定最佳 UAS 和输尿管镜组合，以提高肾结石 fURS 后的 SF 率。

Materials and methods

患者数据

我们评估了 245 名在 2018 年 12 月至 2020 年 2 月期间因肾结石接受 fURS 的患者的数据。不同的外科医生进行了这些手术，所有手术均在日本大口东综合医院进行。排除对同一结石进行多次 fURS 手术的患者（9 名患者）、同时存在输尿管结石的患者（78 名患者）和接受双侧 fURS 的患者（30 名患者）。最后，共对 128 名患者进行了回顾性分析。所有患者都接受了 UAS 的 fURS。通过从 UAS 的直径中减去输尿管镜的直径来计算间隙。插入管的外径与输尿管镜的直径相适应。由于缺乏对无人机外筒内径的描述，无人机的直径被确定为内管的直径。这些值是从制造商的目录中获得的。根据此计算，大直径差异从 0.52 毫米到 2.02 毫米不等（表 1）。在这项研究中，根据间隙大小将患者分为三组：小（< 0.6 毫米）、中（0.6 至 < 1.2 毫米）和大空间组（≥ 1.2 毫米）。

表1 输尿管通路鞘与输尿管镜直径的间隙(mm)

1. The values represent the difference between the ureteral access sheath diameter and the ureteroscope diameter

手术技巧

   简而言之，每个 fURS 都从使用 6/7.5-Fr 半刚性输尿管镜（Wolf™；Richard Wolf GmBH，Knittlingen，Germany）观察上尿路开始，以确定 UAS 的适当直径。在放置 UAS 之后，主要是 9.5- 或 12/14-Fr（Cook Medical，布卢明顿，美国），或 11/13 或 13/15-Fr（波士顿科学，纳蒂克，马萨诸塞州，美国），或 10 /12-Fr 或 14/16-Fr（Coloplast A/A，Humlebæk，丹麦）]，使用 6-Fr 输尿管软镜（Olympus P-5™、P-6™、P -7™ 或 V2™；Olympus，日本东京或 Flex X2™；Karl Storz，德国），使用 200 μm 钬：钇铝石榴石激光器。在所有情况下都使用了 UAS。肾盂是通路鞘的目标插入点，当在插入过程中感到阻力时，通路鞘尽可能靠近肾盂插入。这种情况被定义为狭窄的输尿管。在所有情况下，都使用 1.5-Fr 无尖镍钛诺取石篮去除结石和清除残留碎片。fURS 后，通过逆行肾盂造影和通过内窥镜观察管腔来评估上尿路损伤。fURS 后，进行过夜输尿管导管插入术或常规术后支架置入术。在围手术期并发症高风险患者中，例如输尿管严重狭窄，导致使用输尿管镜和插入 9.5-Fr UAS 难以进入肾盂的患者、具有超过 2 cm3 的大结石的患者，或长期输尿管结石的患者手术时间超过 2 小时，倾向于选择传统的术后支架。对于需要过夜输尿管插管术的患者 [5-Fr Tigertail 输尿管导管 (Bard Medical Division, Covington, GA, USA)]，在术后第 1 天移除输尿管导管。通常在术后 3-4 周移除常规输尿管支架手术。在手术开始时进行了预防性抗生素输注。

术前术后评估

     术前参数包括性别、年龄、身高、体重、脓尿、介入侧（右侧或左侧）、结石的 Hounsfield 单位和结石体积 (cm3)、术前肾积水、下盏结石的存在、支架前植入和输尿管狭窄。受累侧、存在下杯结石和肾积水均由术前 NCCT 证实。结石的体积和CT值是通过软件从 5 mm 轴向和 3.5 mm 重建冠状 NCCT 图像中获得的，如先前报道的 [18]。术后评估包括 SF 率和与手术相关的围手术期并发症。手术后 2 个月内通过 NCCT 评估结石状态和肾积水。在术后支架置入的情况下，在移除输尿管支架后约 2 周进行计算机断层扫描 (CT) 扫描。对于没有术后支架植入的患者，在 fURS 后 2-4 周进行 CT 扫描。SF 被定义为在 NCCT 上完全不存在或存在直径 < 4 mm 的结石。为了评估围手术期并发症，当患者出现症状或生命体征异常时，进行血液检查、尿液分析、超声、肾-输尿管-膀胱 X 线成像和 NCCT 图像等精确检查。

统计分析

使用学生 t 检验比较连续变量并表示为平均值 [标准偏差 (SD)]。使用 Fisher 精确检验比较分类变量的比例。统计显着性设置为 p < 0.05，并且所有报告的 p 值是双侧的。治疗效率计算为结石体积与手术时间的比值（cm3/min）。

使用单变量逻辑回归模型，测量所有参数对 SF 率和围手术期并发症的影响。计算优势比 (OR) 估计值、95% OR 置信区间 (CI) 和 p 值。多变量逻辑回归模型用于评估 SF 率和围手术期并发症。p < 0.1 或最小的 p 值和第二小的 p 值的选择标准用于消除统计上不同的变量。

所有统计分析均使用 EZR（日本埼玉市治知医科大学埼玉医学中心）进行，它是 R（统计计算的 R 基金会，奥地利维也纳）和 R 软件版本 3.5.3（R统计计算基金会）。更准确地说，EZR 是 R Commander 的修改版本，旨在添加生物统计学中经常使用的统计函数 。

Results

基于UAS与输尿管镜间隙的分类

     9.5-Fr UAS 和 Flex X2 输尿管镜直径的组合被归类为中等空间。9.5-Fr UAS 和 P6/P7 或 V2 输尿管镜直径的其他组合被归类为小空间。10-Fr UAS 和 P5 或 V2 输尿管镜直径的组合被归类为小空间。其他与 10-Fr UAS 的组合被归类为中等空间。11-Fr UAS 被归类为中等空间，12-Fr UAS 或以上被归类为大空间。表 1 总结了间隙和护套尺寸之间不匹配的分类。

患者特征和手术结果

      表 2 总结了患者特征。小、中和大间隙组分别包括 6、48 和 74 名患者。三组在性别、年龄、身高、体重、术前肾积水、下盏结石等方面无差异。然而，各组的脓尿和 CT 密度显着不同（分别为 p = 0.006 和 p < 0.001）。大空间组的结石体积显着高于中小空间组（分别为1.03 ± 0.39 cm3、1.06 ± 0.66 cm3和2.14 ± 1.11 cm3；p < 0.001）。术前输尿管支架率随间隙增大而显着增加（分别为33.3%、56.2%和93.2%；p < 0.001）。相反，小空间组的狭窄输尿管发生率较高，其次是中空间组和大空间组（分别为66.7%、14.6%和8.1%；p < 0.001）。SF 率和围手术期并发症总结在表 2 中。三组的 SF 率有显着差异（50% [小]、97.9% [中] 和 89.2% [大]；p = 0.001）。小空间组的操作时间也延长（111.17 ± 20.59 分钟 vs. 76.73 ± 35.42 分钟和 81.45 ± 28.93 分钟，分别在中和大空间组中；p = 0.042）。尽管小空间组的围手术期并发症发生率较高，但三组之间无显着差异（分别为33.3%、6.2%和16.2%；p = 0.095）。在小空间组、中空间组和大空间组中，分别有 16.7%、4.2% 和 8.1% 的患者观察到超过 Clavien-Dindo I 级的临床重要并发症（p = 0.452）。在小空间组中，1 名发热患者不需要抗生素，1 名发热患者需要。在中等空间组中，1 名发热患者不需要抗生素，2 名发热患者需要。在大空间组中，7 名发热患者不需要抗生素，2 名发热患者需要，1 名脓毒症患者需要强化治疗。本研究中未观察到 fURS 后上尿路损伤。术后输尿管支架置入率和住院时间无显着差异。在手术后 2 个月内，5 名患者 (3.9%) 在 NCCT 上观察到术后肾积水。由于没有肾功能障碍、尿路炎症或其他症状的迹象，因此对其进行了保守监测（表 3）。

表 2 患者间隙与鞘大小分类不匹配情况

表3 小、中、大直径组患者的患者特征比较

    为了更直接地比较效率，计算了结石体积与手术时间的比率。与中小空间组相比，大空间组的效率显着提高（分别为 0.009 ± 0.003 cm3/min、0.013 ± 0.005 cm3/min 和 0.027 ± 0.012 cm3/min；p <0 ）。在对 SF 率预测参数的单变量分析中，仅在间隙分类（小与中，OR = 0.02，p = 0.017）中显示出显着差异。对于下萼结石的存在，观察到第二低值（p = 0.22）。根据差距分类，这两个参数的多变量分析显示出显着差异（小与中 OR = 0.02，p = 0.0026；小与大 OR = 0.09，p = 0.014）。下盏结石的存在与否在三组中没有显着差异（p = 0.18）。在围手术期并发症方面，差距没有显示出显着影响。术前输尿管支架和结石的 CT值确实有显着影响（分别为 p = 0.027 和 p = 0.0065）（表 4）。

表 4 三组手术结果及围手术期并发症

全尺寸表 

Jīyú UAS yǔ shūniàoguǎn jìng jiànxì

Discussion

    一些报告已经证明了 UAS 对肾结石的 SF 率和围手术期并发症减少的益处 。我们对 UAS 大小评估表明，较大的 UAS 提高了 SF 率 。然而，UAS的大小并不能反映输尿管镜观察、碎石时的冲洗空间。由于在 fURS 期间，输尿管镜几乎总是插入 UAS，因此应利用 UAS 和输尿管镜之间的间隙来评估 UAS 对肾结石 fURS 的影响。据我们所知，这是第一份关注镜鞘间隙比来评估肾结石 fURS 手术结果的报告。我们基于镜鞘间隙的分类可以预测 SF 率。较大的间隙空间被认为有助于被动碎片消除，以提高 SF 率和流体冲洗，以防止肾内压升高。此外，间隙分类简化了有关灌溉空间的 UAS 参数，因为它统一了 UAS 和输尿管镜的大小。使用荟萃分析比较已发表研究之间的 UAS 参数可能有用。鉴于输尿管镜有各种尺寸，在通常被认为是应用小鞘的 4 例 9.5-Fr UAS 患者中，2 例被分为小间隙组，2 例被分为中间隙组（表 1）。这项研究表明，带有小口径输尿管镜的 9.5-Fr UAS 可以将间隙保持在 0.6 mm 以上并提高 SF 率。然而，由于缺乏对 UAS 直径和输尿管镜的官方描述，以及与这些产品相关的制造错误，该差距可能显示出较低的准确值。使用 Fr 单位的整数值也可能会降低精度。制造商应提供有关 UAS 和输尿管镜尺寸的详细数据。通常认为术前输尿管支架、结石体积、结石的 CT值和下盏结石是影响 SF 率的参数。在这项研究中，术前支架植入的高比例 (76.6%) 可能掩盖了对 SF 率的积极影响。如果下盏石可以被取石篮抓住，则尽快重新定位。这些外科手术会抵消参数的影响。由于这些参数，已经进行了 200 多次手术的泌尿科专家的协助也可能防止了低 SF 率。在围手术期并发症方面，单变量分析显示术前输尿管支架和结石的CT值是预测参数。然而，在多变量分析中，较高的 CT值结石单位只会增加围手术期并发症的风险。本研究未观察到镜鞘间隙对并发症的影响。在插入 UAS 后，使用注射器通过输尿管镜的隧道反复手动冲洗肾内空间，是研究所的常规操作，直到碎屑和浑浊物消失。由于洗涤减少了可能引起尿路感染和脓毒血症的细菌和内毒素底物的数量，这被认为有力地掩盖了镜鞘间隙的影响。一般来说，1 级和感染性休克（4 级）的并发症发生率分别为 6.3% 和 0.78%。

       这项研究有几个局限性。因为纳入的患者接受了使用碎石技术治疗肾结石的 fURS，结果不适用于同时患有肾结石和输尿管结石的患者或使用粉末化技术接受 fURS 的患者。此外，由于较小镜鞘间隙组仅包括 6 名患者，因此应对更多病例进行进一步评估。虽然镜鞘间隙分类可以检测SF率的差异，但镜鞘间隙分类由于没有考虑UAS的大小而无法评估输尿管损伤的风险。为了评估输尿管损伤，应考虑鞘的大小。尽管本研究中没有病例，但大型 UAS 确实存在增加尿路损伤率的可能性。当使用 UAS 执行 fURS 时，应考虑这种风险。本研究仅评估术后 2 个月内的早期并发症，未评估晚期并发症。此外，对 UAS 进行 fURS 后输尿管狭窄的长期观察似乎是必要的。由于病历丢失率高，术前尿路感染和尿培养没有包括在内，因此只包括了脓尿。应组织包括这些因素在内的进一步研究，以评估尿路感染的风险n. 由于分析的回顾性，这些结果应通过随机对照试验证实。

Conclusions