丙泊酚,力月西怎么用?用多少?谈急诊未插管人群的镇静治疗:未监护随意用药,不掌握这些将秒杀患者!

2021
12/20

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黄淮nurse
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急诊科未插管患者的部分人群常常会考虑实施镇静以便完成操作、转运、检查等,合适的镇静治疗能减少患者不适、恐惧和可能不愉快的记忆,且利于操作顺利进行,并有助于安全的转运和实现检查。

急诊科未插管患者的部分人群常常会考虑实施镇静以便完成操作、转运、检查等,合适的镇静治疗能减少患者不适、恐惧和可能不愉快的记忆,且利于操作顺利进行,并有助于安全的转运和实现检查。但是,如果不掌握所使用的镇静药物的药理特点,随意用药,可能会对患者生命造成威胁。譬如,患者躁动,需要外出检查,力月西推一支,可以吗?如果不了解力月西的药理知识,没有充分准备抢救物品和具备抢救能力,病人可能就会被秒杀,继而吃官司。

一、定义

操作镇静需要使用短效镇痛和镇静药物来协助医生高效完成操作,同时密切监测患者的潜在不良反应。这曾被不恰当地称为“清醒镇静”,但有效的镇静常会改变意识状态,因此现在首选“操作镇静与镇痛”(PSA)一词。

镇静曾经主要由麻醉医生负责,现在也常由其他专业人员实施,如急诊医生、ICU医生和各种护理人员。

鉴于PSA可引起不同程度的镇静,美国医疗机构认证联合委员会定义了镇静等级,从轻度镇静到全身麻醉不等。常用术语包括:

镇痛:减轻疼痛但不刻意引起镇静状态,镇痛药物可引起神志改变。

轻度镇静:患者对口头指令反应正常。虽然认知功能和协调性有可能降低,但通气和心血管功能不受影响。

中度镇静与镇痛:患者能够对单纯或伴有轻触的口头命令做出目的性反应,无需干预即可维持保护性气道反射和充分通气,心血管功能稳定。

深度镇静和镇痛:患者不易唤醒,但是能对伤害性刺激做出目的性反应,可能需要协助才能确保气道受保护和充分通气,心血管功能通常稳定。

全身麻醉:患者不能唤醒且通常需要辅助措施来保护气道并维持通气,心血管功能可能受到损害。

分离镇静:分离镇静是类似恍惚的全身僵硬状态,此时患者发生深度镇痛和遗忘,但能维持气道保护性反射、自主呼吸且心肺功能稳定。氯胺酮能够在操作镇静引起这种状态。

尽管有上述定义,但镇静是连续过程,很难分割为单独的临床阶段。此外,许多镇静剂都可快速改变镇静深度。分离镇静比较独特,独立于上述镇静过程。

二、适应证

PSA没有绝对适应证,患者可能产生会妨碍操作的过度疼痛和焦虑时都可使用。PSA常用于需要深度放松协助实施的操作(如脱位关节的闭合复位)。可能需要PSA的常见操作包括心脏电复律、关节的闭合复位、复杂的撕裂伤修复、脓肿切开引流以及腰椎穿刺等等。

三、禁忌证

PSA没有绝对禁忌证,相对禁忌证可能包括:年龄较大、严重共存疾病以及困难气道的体征。PSA前应考虑患者近期是否进食,但进食似乎不会显著影响误吸风险。

在实施PSA之前必须考虑几个问题。首先,医生和患者必须认可PSA利大于弊,风险取决于患者以及操作。不存在不能实施PSA的年龄阈值,但老年人的不良事件发生率更高,原因可能包括老年患者对镇静药物更敏感、药物相互作用以及血药浓度峰值较高。

有严重共存躯体疾病的患者更容易出现PSA不良事件,其严重定义为至少达到美国麻醉医生协会(ASA)身体状况分级的Ⅲ级。重要共存疾病是指会使患者对镇静剂心肺抑制作用更敏感的疾病,包括心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病、脱水和贫血。然而,尚无证据表明其他方法对PSA风险增加的患者更安全(如在手术室内实施监测麻醉或全身麻醉)。

为降低老年人以及有严重共存疾病患者的不良事件风险,建议采用更保守的方法给予PSA药物,包括:降低起始剂量,降低给药速率,延长重复给药的间隔时间。

PSA相对禁忌症为:很难在镇静中出现呼吸困难时实现通气或氧合,发现困难气道体征时最好选择其他方法。

尚无数据明确证实PSA持续时间较长会增加不良结局。但根据常识,应将镇静控制在操作所需的最短时间内。

误吸风险:操作镇静期间极少发生有临床意义的胃内容物误吸。一项系统评价仅发现9例死亡,其中8例是接受上消化道内镜操作,没有健康儿童和成人死亡。现有证据表明,一般无需通过操作镇静前空腹来预防胃内容物误吸。

美国急诊医生协会于2018年发表的“非计划操作镇静-多学科共识方法”实践指南指出:“负责非计划操作镇静的医生应评估近期经口摄入的时间和性质。需要紧急操作时应立即镇静,无论是否空腹”。因此,近期摄入食物并不是PSA的禁忌证,但应在选择镇静时机及目标时予以考虑。

建议采用以下方法来降低误吸风险:仔细考虑立即实施操作的利弊,尚无证据表明空腹时间更长可降低误吸风险,但如果患者胃部饱满且操作不紧急,那也可以延迟操作,有可能存在困难气道或误吸风险增加时尤其如此,如有食道反流的易感因素(如肠梗阻、裂孔疝)、年龄过小或过大(<6个月或>70岁)、严重全身性疾病(ASA Ⅲ级或以上)、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、其他相关状况(如精神状态低迷);避免深度镇静,尚无证据明确证实加深镇静水平会增加误吸风险,不过更浅的镇静可能会让患者维持保护性气道反射,从而降低风险;若无法延迟操作但误吸风险升高,那就应考虑使用氯胺酮(绝大多数医院急诊没有此药),以便保留气道保护性反射;操作前不应使用抗酸药和促胃肠动力药,尚未证实这些药物可降低误吸风险。

虽然麻醉或PSA期间出现有临床意义的胃内容物误吸令人深感担忧,但实际上很少发生。接受需镇静急诊操作的患者通常胃部饱满且不能延迟操作,因此误吸风险有可能增加。误吸一般不会造成伤害。但如果误吸的胃内容物超过一定体积及酸度,那就可引起严重的呼吸道和全身性后果。

有证据表明,操作前的空腹时间与胃酸容量和pH值并无直接关联。此外,研究发现,操作前空腹并不能减少呕吐、呼吸暂停或低氧血症的发作。此外,气管内插管也不能防止患者误吸。插管后也有可能误吸,而且气道操作还可能增加误吸风险。紧急情况下通常也不可能延迟紧急操作的操作镇静。考虑到该证据,2018年发表的最新ASA指南指出:“在无法完全排空胃内容物的紧急或急诊情况中,不得仅根据空腹时间推迟中度操作镇静”。指南未针对需要深度镇静的患者给出推荐。

成人需择期手术时,2018年的ASA指南推荐在进食清流质后至少2小时不要经口摄入,在进食固体食物或牛奶后至少6小时不要经口摄入。

四、实施操作镇静【重点】

1.知情同意

医生必须在实施PSA之前与患者讨论操作风险、益处和替代方案以及计划的镇静,并签署知情同意书。

2.人员准备

虽然PSA曾经是由麻醉医生负责,但他医护人员(包括急诊科医生、ICU医生和护理人员)也可安全实施。实施PSA的医生应深入了解相关药物,包括作用机制、剂量、副作用和逆转药物。还必须精通高级心血管生命支持,包括气道管理。

安全实施PSA和操作所需的医生人数可能会随患者情况和操作而异,一般是由一名医生实施操作,另一名医护人员(通常是护士)给予镇静药物并监测和记录患者的生命征和临床状态,建议尽量满足这个最低标准。

尚不确定除了实施操作的医生,是否还需要另一名精通深度镇静和气道管理的医生在场。ASA指南指出,除了实施操作的医生,还需要1名或多名掌握高级生命支持技术的助手,以监测患者、建立静脉通路以及发现并治疗操作镇静的并发症。大型病例系列研究表明,门诊操作时由护士给予丙泊酚镇静有可能出现严重不良事件。然而,一项纳入1000余例操作镇静的前瞻性观察性研究发现,与急诊科医生和护士同时在场相比,一名急诊科医生单独实施PSA的并发症也较少且成功率也很高。

3.器械准备

实施PSA时,应在床旁准备好操作和气道管理的所有器械,包括处理呕吐或口腔分泌物的吸引器、气道辅助工具(如球囊面罩以及口咽和鼻咽通气道)以及实施气管内插管的器械,应建立静脉通道,应备好复苏药物,包括高级心脏生命支持药物和逆转剂(即纳洛酮和氟马西尼),还应准备好适当的监测仪。

药物逆转:

氟马西尼似乎可安全有效地在操作镇静后逆转苯二氮卓类药物的镇静作用,成人的推荐初始剂量为0.2mg,静脉缓慢推注1-2分钟,可以0.2mg的剂量重复给药,直至获得预期效果,最大总剂量为1mg。如果发生再镇静,则可重复该给药方案,但1小时内的氟马西尼累计剂量不应超过3mg。

儿童的初始剂量为0.01mg/kg,静脉缓慢推注1-2分钟(最大剂量为0.2mg)。可在给予初始剂量≥1分钟后追加,一次0.005-0.01mg/kg(一次最大剂量为0.2mg),最多4次。最大总剂量不应超过1mg或0.05mg/kg,以较低者为佳。

单剂氟马西尼大约在静脉给药6-10分钟后达到峰值效应。若苯二氮卓类药物逆转治疗引发癫痫发作或躁动的风险较大,则可能需要将后续给药的间隔增加几分钟。

氟马西尼的作用时间较短(0.7-1.3小时),而长效苯二氮卓类药物或大剂量苯二氮卓类药物的作用时间可能更长。成人发生再镇静时可用每次0.2mg的剂量(最大总剂量为1mg)实施治疗,直至获得满意效果。对于使用长效苯二氮卓类药物的患者或长期使用苯二氮卓类药物且肝功能不全的患者,可能需要持续输注氟马西尼(0.25-1mg/h)。

一旦怀疑是阿片类物质中毒,最初的处理重点是患者的气道和呼吸支持。应该注意通气的深度和频率。尽管脉搏血氧测定有助于监测氧合情况,但正在辅助供氧时对测定通气无用。二氧化碳图可以用来监测患者的通气。如果阿片类物质中毒患者的EtCO2升高,则可能预示有并发症,但没有该现象并不能排除并发症。一项前瞻性队列研究纳入了201例呼吸抑制剂中毒的患者,非侵入性EtCO2>50mmHg可预测存在通气不足的并发症,其敏感性为46%,特异性为86%。

最好通过静脉途径给予患者纳洛酮。对于呼吸暂停患者以及呼吸频率极低或呼吸浅的患者,为了降低发生ARDS的可能性,应该在纳洛酮给药之前和给药期间通过带供氧的袋瓣罩装置进行通气。呼吸暂停患者应接受较高初始剂量的纳洛酮(0.2-1mg)。对于可能的阿片类物质过量后出现心脏呼吸骤停的患者,应该给予至少2mg纳洛酮。

当存在自发通气时,静脉给予0.04-0.05mg纳洛酮是较为合适的起始剂量,并且给药剂量应该每几分钟便上调一次,直到呼吸频率达到每分钟12次或以上。纳洛酮给药的目的并不是使患者达到正常意识水平,而是使患者获得足够的通气。在没有阿片类物质戒断的体征时,纳洛酮没有最大安全剂量。然而,如果给予5-10mg之后还没有临床效果,应该重新考虑诊断。

如果无法快速建立静脉通路,纳洛酮也可经鼻、皮下或肌内给药。采用上述途径给药时,药物吸收较慢,且清除延迟,使得纳洛酮给药剂量更加难以调整。纳洛酮还能够在呼吸道内被吸收,因此可以在气管导管内用药或者考虑雾化吸入。从理论上讲,住院时雾化或经鼻纳洛酮作用很小,因为给药剂量取决于患者的通气状况,所以中毒最严重的患者可吸收的解毒剂极少。经呼吸途径和其他途径给药比较难以预测。此外,由于可能需要使用其他药物(如,高渗葡萄糖),这些患者需要建立静脉通路。

使用纳洛酮恢复通气之后,根据阿片类药物的量和作用持续时间,可能需要重复给予纳洛酮。除了重复给药之外,另一个可选方法是通过确定恢复呼吸所需的总初始剂量进行纳洛酮输注的准备,并且每小时给予上述剂量的2/3。如果患者在输注过程中出现戒断体征或症状,就停止输注。如果中毒症状重新出现,则以初始速率的一半再次输注。如果患者在输注过程中出现呼吸抑制,可每几分钟就重复给予初始输注的一半剂量,直到症状有所改善,之后增加输注速率,增幅为初始速率的一半。

4.监测和预吸氧

实施PSA期间必须适当监测患者,应频繁测定患者血压、心率、呼吸频率,持续监测氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(EtCO2)和心律。

PSA过程中也必须密切监测患者对药物和操作的反应。患者的警觉水平、呼吸深度和对疼痛刺激(如骨折复位)的反应都是确定后续用药剂量的重要因素。尚未针对PSA充分研究镇静评分的作用(如Richmond躁动镇静量表和Ramsay评分)。镇静评分可能更有助于为长时间操作(如机械通气)确定镇静剂剂量调整方法。

一般都推荐在PSA过程中吸氧,以维持氧气储备,并防止通气不足造成的低氧血症,但几乎没有证据显示该法有益,也有研究人员对此提出了质疑。

支持吸氧的最佳证据是一项双盲随机试验,其使用丙泊酚对成人进行PSA,58例患者通过面罩接受压缩空气,59例采用同样的给气系统接受高流量氧气,结果前者出现15秒以上缺氧(SpO2<93%)的比例显著高于后者(41% vs 19%,差异为23%;95%CI 6%-38%)。但这种短暂缺氧的临床意义仍然有争议。

一些观察性研究发现,低浓度吸氧不能在PSA中可靠地预防低氧血症,还可能导致患者不会在长时间通气不足或呼吸暂停之前出现SpO2下降,因此无法在没有EtCO2监测的情况下及时发现呼吸抑制。但其他研究表明,吸氧患者在操作中发生低氧血症的风险降低。ASA指南推荐在操作镇静中吸氧,除非患者有禁忌证,但尚无研究阐明最佳吸氧方式。建议在PSA中使用面罩给予高流量氧,因为这有可能降低缺氧风险(尤其是长时间操作)、易于操作且一般不会引起伤害。

但一项小型巢式随机试验发现,患者未在PSA中吸氧时,呼吸困难的早期表现是缺氧(由脉搏血氧仪测定),而非通气不足(由EtCO2监测仪测定)。因此,在PSA期间监测呼吸室内空气的患者时,仍需密切关注脉搏血氧读数。

虽然证据有限,但仍然推荐以脉搏血氧测定和EtCO2监测所有PSA患者。EtCO2结果与动脉CO2密切相关,并且可显示通气不足或呼吸暂停的早期征象,吸氧时尤其有用。

虽然及早发现低氧血症和通气不足应该有益,但尚无研究表明两者短暂发作会对患者结局造成负面影响,迅速察觉并妥善治疗的时候尤其如此。

双谱分析监测(BIS)用于监测全身麻醉水平,似乎不能监测操作镇静深度。BIS似乎与临床镇静并无密切关联,且重现性不佳。

5.妊娠人群

针对妊娠女性的操作镇静指南修订推荐包括:

应在操作前以药物改善胃食管括约肌张力、减少胃容量(如甲氧氯普胺)并降低胃酸度(如H2拮抗剂、枸橼酸钠),这可降低呕吐和误吸的风险且不太可能导致危害。

操作前补液和使子宫左移(妊娠中期末和晚期妊娠)有助于减少低血压、子宫胎盘功能不全风险及由此导致胎儿低氧血症的风险。不要求胎儿监测,但晚期妊娠女性应予以考虑。

镇静可引起母亲氧饱和度下降(主要原因为功能残气量降低),因此应通过面罩给予氧气。

五、并发症

PSA很少引起严重并发症。一篇系统评价通过55项研究中的9652例急诊科PSA病例发现,需要紧急干预的严重不良事件发生率极低。不良结局可能包括呼吸抑制伴缺氧或高碳酸血症、心血管不稳定、呕吐和误吸、苏醒期反应以及阻碍操作的镇静不充分。但最让人担心的严重呼吸功能损害发生率远低于1%。该评价在所有研究中发现,2370次镇静中有1例误吸(1.2/1000),883次镇静中有1例喉痉挛(4.2/1000),3636次镇静中有2例气管插管(1.6/1000)。

多项儿科患者研究都已发现PSA可安全实施,无死亡病例并且几乎没有严重后果。一项纳入640例PSA患者的观察性病例系列研究报道,综合不良事件率为15%(出现不良事件和未能实施操作)。其中与不良事件有关的因素包括年龄较大、存在多种躯体疾病(即ASA分级较高),以及操作为食管镜或心脏复律。

适当选择患者、正确使用镇静药物以及密切监测镇静过程可预防许多并发症。需要气道管理时,应特别注意氧合和通气可能有困难的患者。此类患者可能不适合接受PSA。

几乎所有用于PSA的镇静剂都可导致剂量依赖性呼吸抑制。因此,呼吸系统并发症是最常见的不良事件。以丙泊酚或依托咪酯进行PSA并吸氧的成人中,多达11%出现氧饱和度下降。不吸氧时的氧饱和度下降发生率稍高。谨慎从容地给药可以最大程度避免氧饱和度下降。

PSA药物的作用时间短暂,所以即便发生通气不足和呼吸暂停,一般也会很快缓解。通常通过刺激患者、吸氧、调整到气道通畅的体位或使用球囊面罩暂时支持通气就能缓解这些并发症。使用阿片类或苯二氮卓类药物进行PSA时,更严重或持续更长时间的呼吸抑制可能需要采用逆转剂纳洛酮或氟马西尼治疗。

很少出现严重低血压和心动过缓,但有严重心脏疾病或使用心脏抑制药物(如β受体阻滞剂)的患者有可能发生。不过持续时间一般不长,无需干预即可缓解。血压或心率有变化风险的患者更适合不影响血流动力学的镇静剂,如依托咪酯。

尽量减少呼吸和心血管副作用的方法包括逐渐小幅度调节药物剂量直至达到满意效果,并在获得最大药效之后再使用其他药物。

约有5%的PSA患者出现恶心和呕吐,但使用阿片类药物时的发生率可能更高。可根据需要使用止吐药。几乎没有研究探讨过是否需要预防性应用止吐药或最好使用哪种止吐药。一项关于氯胺酮PSA的随机试验发现,127例未使用止吐药的儿童中有16例在操作后呕吐,而接受昂丹司琼预处理的128例儿童中有6例呕吐,绝对风险降低7.9%(95%Cl 1.1-14.7)。

六、药物【重点】

PSA通常需要静脉给予镇静剂或分离镇静剂,有时要联合短效阿片类药物。理想的PSA药物应起效快且持续时间短、能维持血流动力学稳定,且不会引发严重副作用。常用药物很多,没有哪一种适合所有情况。

1.丙泊酚

丙泊酚是苯酚衍生物,可在紧急操作中有效实现PSA。其亲脂性高,可迅速穿过血-脑屏障。40秒内即可起效,作用持续时间约6分钟。该药有镇静和遗忘作用,但无镇痛效果。

丙泊酚能迅速诱导深度镇静,给药时应谨慎调节剂量并仔细监测。成人PSA中,缓慢静脉注射0.5-1mg/kg的初始负荷剂量,随后根据需要每1-3分钟静脉给予0.25-0.5mg/kg,直至实现合适的镇静水平。可每10秒给予20mg(例如,50mg的给药时间为25秒),但没有直接证据表明该方案可提高有效性或安全性。

肾脏或肝脏功能受损似乎不改变丙泊酚的药动学。但中老年患者的血浆水平有所增加,可延长镇静时间、加重心肺抑制。55岁以上患者尤为敏感。厂家推荐中老年患者将剂量减少20%,并降低给药速度(持续3-5分钟)。与健康年轻成人相比,中老年患者的剂量可降低20%-60%。

虽然厂家表示鸡蛋或大豆过敏是丙泊酚的禁忌证,但新型制剂极少引起严重过敏。可能的副作用包括低血压(心肌抑制所致)和呼吸抑制。由于作用时间短,副作用通常很快消失且不引起不良后果。但低血压可导致有严重躯体疾病(如脓毒症、心功能不全)或低血容量的患者发生并发症。

呼吸抑制通常表现为轻度氧饱和度下降。联用其他镇静剂或镇痛剂(如芬太尼)可加剧呼吸问题。缺氧通常没有不良后果,可通过吸氧和患者刺激缓解,少数患者需要短时使用球囊面罩进行辅助通气。尚无PSA期间因丙泊酚所致呼吸抑制而需要气管内插管的报告。

丙泊酚无镇痛效果,且通过静脉注射时可引起疼痛。一项系统评价通过177项随机对照试验的125,260例成年患者发现,以下措施可明显减少丙泊酚注射的疼痛:

  • 注射入肘前静脉而非手部静脉(RR 0.14;95%Cl 0.07-0.30)

  • 阻断静脉时使用利多卡因预处理(RR 0.29;95%Cl 0.22-0.38)

  • 使用利多卡因-丙泊酚混合液预处理(RR 0.40;95%Cl 0.33-0.48)

  • 使用利多卡因预处理而不阻断静脉(RR 0.47;95%Cl 0.40-0.56)

  • 阿片类药物预处理(RR 0.49;95%Cl 0.41-0.59)

  • 氯胺酮预处理(RR 0.52;95%Cl 0.46-0.57)

  • 在较大静脉中放置大导管也可以减轻注射疼痛。

多种镇痛药的预处理都可减轻丙泊酚引起的疼痛。可在手臂注射部位近心端捆绑止血带,在注射丙泊酚30-120秒前静脉给予0.5mg/kg利多卡因。

也可以利用芬太尼等短效阿片类药物预处理。但加用阿片类药物会增加呼吸并发症风险。例如1.5μg/kg的芬太尼就能增加呼吸抑制风险。应减小芬太尼剂量,以减少风险。

充分镇痛且呼吸风险最低的最佳剂量仍不确定。建议,芬太尼与丙泊酚一起使用时的单次剂量不超过0.5μg/kg,并且总量为有效镇痛所需的最低剂量。

氯胺酮可代替阿片类物质和利多卡因来减轻注射疼痛。一项针对择期手术患者的随机试验发现,在即将注射丙泊酚时给予100μg/kg(约10mg)氯胺酮可安全有效地缓解丙泊酚注射痛。

如果操作前已充分镇痛,可能就无需联用丙泊酚与短效阿片类药物。一项非盲随机试验支持该方法,其发现单用丙泊酚行PSA与联用丙泊酚和阿芬太尼的疼痛水平相同。两组都在开始操作前至少20分钟对所有疼痛患者静脉给予吗啡,直至症状充分缓解。需注意,与仅给予丙泊酚相比,同时给予阿芬太尼和丙泊酚时需要更频繁地通过刺激来诱导呼吸。

预处理中也可给予阈下剂量的氯胺酮(0.1-0.3mg/kg)来代替短效阿片类药物。氯胺酮的镇痛效果可能与短效阿片类物质相当且呼吸抑制风险较低。

部分患者在操作(如腰椎穿刺、心脏复律)前后基本没有疼痛,因而使用丙泊酚时不需要辅以镇痛。此外,一些操作会大大减轻疼痛(如脱位复位术),降低了PSA中的镇痛药需求。

多项随机试验和前瞻性观察研究都已发现,丙泊酚可安全有效地用于急诊科PSA。即使是在由护士给予丙泊酚镇静而唯一的医生仅负责操作(如门诊内镜)这个存在争议的问题上,也有大量证据证实丙泊酚安全有效。很少有研究在PSA中比较丙泊酚和其他药物。

尽管有上述证据,具有资格且愿意实施丙泊酚PSA的医生也有可能不能负责该操作。原因很复杂,可能包括对患者安全的误解以及政策和经济因素。厂家标签声明:“只能由接受过全身麻醉用药训练的人员使用,”并且:“必须由不参与外科/诊断性操作的人员给药”。美国的一些护理组织对此提出了疑问:护士中是否只有认证注册麻醉护师有资格给予丙泊酚。

2.依托咪酯

依托咪酯是咪唑衍生物,也是常用于PSA的镇静剂。

在成人PSA中,应静脉给予0.1-0.15mg/kg的依托咪酯,给药时间30-60秒,低于快速顺序插管的剂量。可按需每3-5分钟给药一次。依托咪酯几乎即刻起效,作用持续时间为5-15分钟。

在老年人以及肾功能或肝功能障碍患者中,依托咪酯的作用更明显且更持久。此时应降低剂量。依托咪酯的一个重要优点是能维持心血管稳定。

其无镇痛作用且经常需要与短效阿片类药物联用(如芬太尼),因此增加了呼吸抑制风险。应减小芬太尼剂量,以减少风险。能充分镇痛且呼吸风险最低的最佳剂量仍不确定。建议,芬太尼与依托咪酯联用时的单次剂量不超过0.5μg/kg,并且总量保持在最低限度。

依托咪酯注射入外周静脉时会引起疼痛,可采用与丙泊酚相似的策略来减轻疼痛。

几项随机试验和前瞻性观察研究发现,依托咪酯可在PSA中有效镇静,并且不会引起严重并发症(如需要气管内插管的呼吸抑制)。但与丙泊酚或氯胺酮相比,该药经常引起副作用(尤其是肌阵挛),且操作的成功率可能更低。

依托咪酯的副作用可能包括肌阵挛、呼吸抑制、肾上腺抑制、恶心和呕吐。肌阵挛最为常见。这可能与皮层下去抑制有关,在以依托咪酯进行PSA时的发生率高达80%。肌阵挛的程度可能有剂量依赖性,轻则为一过性轻度反应,重则会妨碍操作。

PSA很少引起严重肌阵挛。发生时建议立即进行气道支持同时静脉给予咪达唑仑,大约每60秒给予1-2mg,直到肌阵挛消退。没有咪达唑仑时可以使用其他苯二氮卓类药物。

预防肌阵挛的策略很多,证据尚不足以表明哪种方法最好:

  • 根据一项小型随机试验,在PSA开始前50秒给予0.03-0.05mg/kg依托咪酯预处理可减少肌阵挛。

  • 一项小型随机试验通过心脏复律患者发现,同时给予依托咪酯和小剂量咪达唑仑(0.015mg/kg)可预防肌阵挛。

  • 一项随机试验发现,使用依托咪酯90秒之前给予硫酸镁可减少肌阵挛。

一项依托咪酯PSA的系统评价发现,大约10%的病例出现呼吸抑制。其中呼吸抑制的定义是血氧饱和度低于90%或呼吸暂停。呼吸抑制未导致严重并发症,并且在绝大多数情况下无需明显干预即迅速缓解。但医生必须准备好在呼吸功能障碍时支持患者气道和呼吸,所有PSA都要做好这种准备。

连续输注依托咪酯会引起肾上腺功能不全。此外,有的患者在接受单次诱导剂量依托咪酯后出现血浆皮质醇浓度降低。但依托咪酯PSA导致皮质醇一过性减少的临床意义仍不清楚。大多数此类患者都相对健康并且接受的是单次镇静剂量。他们都未发生与肾上腺抑制有关的并发症。

3.苯二氮卓类

苯二氮卓类药物通常用于轻度镇静(抗焦虑),但较少用于更深的镇静,因为超短效药物丙泊酚和依托咪酯的效果更好,苯二氮卓类有抗焦虑和遗忘作用,但无镇痛作用。

咪达唑仑是最常用于PSA的苯二氮卓类药物。其具有亲脂性,可迅速穿透血-脑屏障。咪达唑仑可为抗焦虑而单独使用,或者与短效阿片类药物(如芬太尼)联合用于更深度的镇静和镇痛。起效时间为2-5分钟,作用持续30-60分钟。

咪达唑仑通常经静脉给药,给药时间为1-2分钟,剂量为0.02-0.03mg/kg。成人的剂量通常为一次0.5mg或1mg,并调整至起效。单次剂量不应超过2.5mg。可按需每2-5分钟给药一次。

重复给药时,咪达唑仑会在脂肪组织里蓄积,导致镇静时间明显延长。老年人、肥胖者和肾脏或肝脏疾病患者更有可能出现镇静作用延长。此时降低每次给药剂量、延长给药间隔以及减少总剂量可降低风险。

充分镇静所需的咪达唑仑剂量随多种因素变化,包括患者体格大小和年龄、药物耐受性、共存疾病以及操作持续时间。PSA的达唑仑用量一般不超过5mg。对于可能需要多次给予镇静剂的长时间操作,可能因首选超短效药物(如丙泊酚)。

咪达唑仑的作用时间长于超短效药物,因此与PSA相比,其更适合抗焦虑。大剂量使用咪达唑仑或者联用其他镇静剂或麻醉剂可引起呼吸抑制。用于抗焦虑时,通常给予一次0.02mg/kg(约1-2mg)的药物足矣。

劳拉西泮和地西泮等其他苯二氮卓类药物起效更快、作用时间更长,不太适合PSA。与咪达唑仑相比,它们的副作用更多且致遗忘效力更弱。

4.短效阿片类物质

阿片类药物经常单独或与镇静剂联合用于PSA。应使用短效药物,如芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。

芬太尼是合成阿片类药物,在丙泊酚和依托咪酯广泛应用之前常与咪达唑仑联合用于PSA,以产生镇痛作用。其效价是吗啡的75-125倍,且起效快(2-3分钟)、作用持续时间短(30-60分钟),但是无致遗忘效果。

芬太尼通常静脉缓慢推注给药,剂量为每2分钟0.5-1μg/kg,直至达到适当的镇静和镇痛水平。最高总剂量通常为5μg/kg或大约250μg,但有时可能需要提高剂量。

芬太尼极少引起低血压且不会刺激组胺释放。其副作用主要是呼吸抑制,联用镇静剂时加剧。肾脏或肝脏疾病患者以及老年人受到的影响可能更长或更显著。此时降低每次给药剂量、延长给药间隔以及减少总用药量可降低风险。

瑞芬太尼阿芬太尼是结构类似芬太尼的阿片类物质,起效快、作用约持续5分钟,都可用于PSA。瑞芬太尼和芬太尼的效力相当,但阿芬太尼的效力仅为它们的1/5-1/10。

瑞芬太尼可与丙泊酚联合用于PSA。尚无证据证明使用瑞芬太尼和丙泊酚的PSA优于单独使用丙泊酚的PSA,也无证据表明瑞芬太尼或者阿芬太尼优于芬太尼。

与丙泊酚联合用于PSA时,瑞芬太尼的剂量为0.5μg/kg(丙泊酚0.5mg/kg),给药时间为1分钟。随后可每1-2分钟给予瑞芬太尼0.25μg/kg,丙泊酚0.25mg/kg。瑞芬太尼单独用于PSA时,初始剂量为0.5-3μg/kg,随后可按需大约每2分钟给予0.25-1μg/kg。

几乎没有研究评估单用阿芬太尼实施PSA,也没有使用该法的指南。在一项前瞻性观察性研究中,148例成年患者以阿芬太尼进行PSA,尽管该药的镇静水平低于丙泊酚,但58例患者(39%)出现了需要干预(如增加氧气、用气囊面罩短时通气)的轻度呼吸并发症。

阿芬太尼可作为丙泊酚的辅助药物用于PSA,剂量为2.5μg/kg(同时联用丙泊酚0.5mg/kg)。两种药物都可按需重复给药,大约每2分钟一次。

5.联用咪达唑仑和芬太尼

在无法使用超短效药物的情况下,有时可联用咪达唑仑与芬太尼实施PSA。虽然尚未发现单用咪达唑仑会引起显著的呼吸抑制,但咪达唑仑和芬太尼联用可引起缺氧和呼吸暂停,并且呼吸道干预和药物逆转的需求高于以超短效药物(如丙泊酚)实施的PSA。为了尽量降低呼吸抑制的风险,建议首先给予咪达唑仑,随后仔细地逐步调整芬太尼剂量,但也可先使用芬太尼。无论给药顺序如何,医生都必需小心地调整药物剂量,以尽量降低过度镇静和呼吸功能损害风险。

合理的联用方法之一为:先给予咪达唑仑0.02mg/kg(最多2mg),等待2分钟并观察患者反应,如有需要则给予第2剂咪达唑仑;给予芬太尼0.5μg/kg,观察患者,可按需每2分钟重复给药一次,逐步调整剂量直至起效;老年人以及肝脏或肾功能受损的患者应降低每次用药剂量并且延长给药间隔。

6.氯胺酮

氯胺酮是苯环利定衍生物,可用作分离镇静剂。该药会引起类似恍惚的状态,并产生镇静、镇痛和遗忘效果,同时保留上气道肌肉张力、气道保护性反射以及自主呼吸。其起效快、作用时间较短且镇静和镇痛效果极好,因此常常用于短暂的疼痛性操作,如骨折复位或撕裂伤修复。

成人使用氯胺酮时一般采用静脉给药,以便立即起效,但也可肌内注射。作用持续时间为10-20分钟。用于成人PSA的剂量为1-2mg/kg,持续1-2分钟静脉给药。此后可每5-10分钟给予0.25-1mg/kg。如果只使用氯胺酮镇静,则通常给予高剂量(0.5-1mg/kg)。如果联用其他药物,后续给药就应使用低剂量(0.25-0.5mg/kg)。与其他所有镇静药物一样,确定重复剂量时应考虑初始剂量的效果、操作的持续时间以及完成操作所需的镇静深度。应注意,需要时通常可加大剂量,但药物过量时无法。

一项系统评价根据有70,000余例患者的87项研究发现,氯胺酮用于成人PSA时很少引起严重不良反应。作者强调,虽然氯胺酮经常在“简陋、监测不佳的环境”中使用,但非常安全。

已报告的氯胺酮的副作用包括心动过速、高血压、喉痉挛、苏醒期反应、恶心和呕吐、颅内压和眼内压升高及唾液分泌过多。其可加重精神分裂症,因此不应用于此类患者。心动过速和高血压一般轻微且短暂,严重心肺事件罕见。

若上气道解剖结构异常(如气管狭窄、气管软化)或操作会长时间或严重刺激口咽,喉痉挛风险就有可能增加。美国急诊医生协会发布的指南推荐,以氯胺酮进行PSA时,需防止分泌物或血液在口咽后积聚,并避免吸引器或其他器械过度刺激该区域。

苏醒期反应:是最常见的副作用,其程度不同,包括定向障碍、做梦般的经历或可能令人恐惧的幻觉。上述副作用在多达20%的成人中发生,但可通过给予小剂量咪达唑仑预防或治疗。用于预防苏醒期反应时,咪达唑仑可在氯胺酮之前缓慢(约持续2分钟)静脉给药,剂量约为0.05mg/kg(成人剂量通常为2-4mg)。一项小型随机试验发现,固定剂量的氟哌啶醇(5mg)预处理可使苏醒期反应出现同等下降。使用咪达唑仑和氟哌啶醇预处理苏醒期谵妄都不会引起不良临床作用,但都会略微延长恢复时间(分别为17分钟和32分钟)。

苏醒期反应有时比较棘手,但通常为良性自限性问题,无需药物治疗。发生苏醒期反应时,给予咪达唑仑等低剂量苯二氮卓类药物即可迅速起效。因此,可由医生自行决定是否需要针对苏醒期反应行预处理,以及是否需要在发生时干预。

大约4%的成人因使用氯胺酮而恶心和呕吐。这通常在患者清醒和警觉时发生,似乎不会增加误吸风险。在儿科人群中,咪达唑仑预防性治疗的结果并不一致,但使用昂丹司琼或类似药物进行预处理可能有用。

氯胺酮可导致唾液分泌过多,可通过使用格隆溴铵或阿托品预处理减轻,但尚不明确这种预处理方法的益处。

7.巴比妥类药物

巴比妥类药物抑制脑干和大脑皮层中的网状激活中心,从而引起镇静。美索比妥是最常用于PSA的巴比妥类药物,但很大程度上已被依托咪酯和丙泊酚替代。

美索比妥可即刻起效,作用持续时间不足10分钟并引起镇静和遗忘,但无镇痛效果。其常与阿片类药物合用,可加剧呼吸抑制。美索比妥的初始剂量为0.75-1mg/kg,静脉给药;随后可每2分钟静脉给予0.5mg/kg。

该药会引起心肌抑制,可导致低血压和心动过速。与其他巴比妥类不同,美索比妥会促发或加重癫痫发作,不可用于有癫痫疾病的患者。一项小型随机试验发现,用于骨折复位和脱位复位时,美索比妥的安全性和有效性和丙泊酚相当。

硫喷妥钠是用于诱导全身麻醉的巴比妥类药物,在极少数情况下用于PSA。其效果和副作用类似美索比妥,但可抑制癫痫发作。

8.右美托咪定

右美托咪定是新一代药物,还需更多研究和临床经验才能确定其在成人操作镇静中的作用。右美托咪定的很多特性都适合PSA,但疗效和副作用并未明显超越其他镇静剂。

右美托咪定是α受体激动剂,作用于脑桥的蓝斑,可减少去甲肾上腺素的释放。这种作用引起的镇静更接近自然睡眠样状态,不同于丙泊酚和苯二氮卓类药物等γ-氨基丁酸能药物引起的镇静。

右美托咪定所致镇静的特征包括通常可以保留肌张力和呼吸活动(即使剂量为最大推荐剂量的10倍)、保留自主活动能力以及容易觉醒,因此患者可以遵循简单的指令。几项小型研究报道,患者有可能发生呼吸驱动力下降和气道梗阻,但不常见。使用右美托咪定时,医生应警惕这些罕见但可能严重的事件。右美托咪定可调节脊髓中的α受体,从而减轻疼痛。患者可发生剂量依赖性心动过缓和低血压,但该药会刺激α-2B受体,因此最初大剂量输注时可能发生高血压。

用于镇静时,右美托咪定通常以0.2-0.7μg/(kg·h)的速度输注,开始输注前可给予0.5-1μg/kg的负荷剂量,给药时间10分钟。其他给药途径都不合适的时候,还可鼻内给予2-3μg/kg右美托咪定,以实现抗焦虑和镇静。

一些小型观察性研究报道,右美托咪定单药治疗有可能引起程度无法预测的遗忘和镇静,以及过度心动过缓和低血压,此时通常需要停止操作或使用辅助镇静剂。但少数试验发现,右美托咪定联合氯胺酮和丙泊酚等其他镇静剂可有效实现操作镇静,并最大程度降低心血管抑制作用。

如其他文章所述,不同类型的镇静剂(镇静催眠药、阿片类物质、苯二氮卓类药物)可以安全地同时使用,在很多情况下还可缩短镇静时间、控制操作疼痛并改善遗忘情况。但同时给予作用机制或效果相似的多种药物可能对心血管和呼吸功能产生协同抑制作用。镇静药物无论是单用还是联用,小幅度逐渐调节至起效都有助于提高用药安全性。

9.氧化亚氮

氧化亚氮(N2O)是用于PSA的超短效药物,患者吸入浓度为30%-50%的混合气体,同时吸入30%的氧,以避免低氧血症。氧化亚氮即刻起效,产生镇痛、抗焦虑和镇静作用。使用时也不需要静脉置管。主要缺点是必须在通风良好、有废气清除系统的房间给药,以防医生暴露。

成人应用氧化亚氮的对照研究很少。儿童研究基本上都发现氧化亚氮可安全使用,但可能无法在疼痛更严重的操作(如骨折复位)中充分镇痛。

七、药物的选择【重要】——how to choose?

1.无风险增加的患者

PSA通常是在血流动力学稳定且相对健康的患者中实施,此时建议使用丙泊酚,也可用依托咪酯。但如果医生训练有素、有PSA操作经验,且可恰当监测患者并已做好处理操作镇静并发症的准备,那最合适的镇静药物一般就是医生最熟悉的药物。

丙泊酚vs 依托咪酯:丙泊酚和依托咪酯都是常用的PSA药物,它们都可安全有效地实现PSA,起效时间与恢复时间也相近,使用丙泊酚时的操作成功率可能更。

决定是选择丙泊酚还是依托咪酯时,需要考虑的因素包括:依托咪酯的血流动力学稳定性更高,而丙泊酚可引起低血压,丙泊酚引起的血压下降通常轻微并且短暂,但可能会对存在低血容量或低血压的PSA患者产生严重影响;依托咪酯可引起肌阵挛,这似乎会降低操作的成功率;依托咪酯可引起剂量依赖性肾上腺抑制,这会损害存在严重疾病(如脓毒症、多发性创伤)的患者,这类患者可能不适合PSA,这种作用不太可能会对没有其他疾病的患产生严重影响;这两种药物在PSA中引发呼吸抑制的概率相当,不过很少对患者造成伤害。

很少有研究针对PSA直接比较丙泊酚和依托咪酯。在规模最大的一项试验中,214例在急诊科接受疼痛性操作的214例患者随机分配至丙泊酚或依托咪酯镇静。依托咪酯组更常发生肌阵挛(依托咪酯组20% vs 丙泊酚组<2%)。这可能是依托咪酯组操作成功率较低的原因(89% vs 97%)。两组均未出现有临床意义的并发症(如长时间缺氧)。

丙泊酚 vs 氯胺酮:氯胺酮更常用于儿童镇静,很少有研究评估氯胺酮在成人操作镇静中的作用。一项小型非盲成人随机试验发现,与丙泊酚操作镇静组相比,氯胺酮操作镇静组的亚临床呼吸抑制(根据EtCO2或氧饱和度的变化确定)发生率更高、恢复基线精神状态所需的中位时间更长(14分钟 vs 5分钟)且恢复期间更常出现激越。因呼吸问题而实施临床干预的概率、操作持续时间以及成功完成操作的情况并无组间差异。

2.风险增加的患者【重要】

仔细考虑相对风险和益处后,医生有时会决定对并发症风险增加的患者实施PSA。

有低血压风险的患者:患者因近期疾病和脱水、心脏病或其他状况而具有低血压风险时,建议使用依托咪酯或氯胺酮进行PSA;而丙泊酚的降血压作用较强,前两种药物都可维持血流动力学稳定。

有气道或呼吸系统并发症风险的患者:患者可能有困难气道需要处理或呼吸功能受损时,建议使用氯胺酮进行PSA。氯胺酮可使患者维持保护性气道反射且不会引起呼吸抑制。

老年患者:老年患者更有可能在PSA期间出现并发症。因此,无论选择那种药物,老年患者的PSA镇静剂都应降低起始剂量、减慢给药速率并且延长给药间隔。没有严重共存疾病且血流动力学稳定的老年患者最好使用超短效镇静剂实施PSA,如丙泊酚。有严重共存疾病的老年患者最好在手术室进行操作。

氯胺酮 vs 短效阿片类药物镇痛:芬太尼等超短效阿片类药物可在PSA中产生镇痛效果,但可导致呼吸抑制。一些研究人员推测阈下剂量氯胺酮可充分镇痛,且无呼吸抑制风险。

一项小型随机试验发现,与在PSA过程中给予芬太尼(1.5μg/kg,静脉给药)和丙泊酚相比,给予氯胺酮(0.3mg/kg,静脉给药)和丙泊酚的镇痛效果相似,但并发症较少,前者的严重不良事件(如缺氧)风险是后者的5倍(95%Cl 1.9-13.6)。一项更小型的非随机试验发现,加用氯胺酮能减轻疼痛并且降低操作后镇痛药的需求。还需继续研究这些初步发现是否属实。

八、出院标准

很少有证据指导PSA后的出院决策。一些指南建议,患者在“神经肌肉功能及认知水平已达到操作前基线水平”时就可以出院。

PSA后,满足一定条件的患者才可安全出院:操作风险应足够低,不需要额外检测并发症;症状(如疼痛、头晕目眩和恶心)已充分控制;生命征和呼吸以及心脏功能应稳定;精神状态和身体功能恢复,使患者可以在基本没有协助的情况下自理;应有可以帮助或监督患者的可靠人员在患者家至少停留几小时。

应向患者及协助PSA后护理的家属或朋友出具明确的书面出院医嘱并解释相关内容。医生应解释治疗内容、预期病程、潜在问题、出现问题后的对策、何时何地随访以及何时恢复正常活动。

医生必须确定一个观察期,确保观察结束后就几乎不会出现不良事件,此时患者即使未完全恢复到基线水平(如出现轻度嗜睡)也可安全出院。唯一一项探讨PSA相关严重不良事件出现时间的研究通过1341例儿童发现,92%的不良事件是在操作过程中发生,只有8%在操作后发生。假如在给予最后一剂药物后的25分钟内无不良事件发生,则之后也极少发生严重不良事件。极少数患者在给予最后一剂药物40分钟后发生缺氧。这类病例之前都发生过缺氧。

根据这些资料,一些医生认为,假如在操作过程中未出现严重不良事件并且患者未接受逆转剂(如纳洛酮),那就可在接受最后一剂镇静剂之后的30分钟内安全出院。需注意,在该研究中只使用了相对长效的药物,如氯胺酮、咪达唑仑和芬太尼(即未使用依托咪酯或丙泊酚),使用超短效药物进行PSA后不太可能需要长时间观察。

虽然出院后很少发生严重不良事件(如缺氧),但是患者常有可持续24小时的轻微症状(如恶心、头晕目眩、疲劳或不稳定),应向患者明确说明这个问题。

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关键词:
患者,剂量,呼吸,镇静,操作

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