44个病种,收付费方式变了!

2021
12/21

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尽管福建实施的按病种付费与DRG/DIP不尽相同,但都是支付方式之一种,不管操作方法如何,其目的都是为了治好患者的病节省医疗费用。

近日,福建省医疗保障局联合省卫健委印发了《关于省属公立医院第六批按病种收付费有关问题的通知》,遴选了44个诊治方案成熟、质量可控、费用稳定的内科优势病种实施按病种收付费改革,作为省属第六批收付费病种。通知决定,从明年1月1日起,这44个内科优势病种在福建将按病种收付费。

通知规定,在榕省属公立医院以及第九〇〇医院(DRG实际收付费医院除外),凡主诊断、主操作符合按病种收付费管理规定的基本医疗保险参保患者及自费患者住院均纳入按病种收付费范围。

符合本批次主诊断和主操作的病例执行省属公立医院第六批病种收费标准,病种收费标准不分档,同一病种不同省属公立医院执行统一收费标准。

实际上作为全国最早试点按病种收付费的省份,福建在医保支付制度改革方面进行了不懈探索,一方面病种不断增加,另一方面“同一病种不同省属公立医院执行统一收费标准”也不是一开始就这样。

3+3国家试点

2016年11月8日,中办、国办联合下发《国务院深医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,其中提出,要全面推进支付方式改革,包括:逐步减少按项目付费,推行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。

2017年6月2日,国家卫计委在深圳召开DRG收付费改革试点启动会,宣布三个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRG试点。这就是被称为DRG收付费改革“3+3”试点。

3个城市是福建三明市、广东深圳市、新疆克拉玛依市,3家医院是福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院。国家相关部门划定的路径图是:全国统一版本,统一收付费规范,试点先行,以点带面,逐步扩大覆盖范围。到2018年底先行试点城市作出初步评价,2019年试点扩大到50个城市,2020年扩大到100个城市。

然而,此后,这一路线图因为2018年3月国家医保局的横空出世,画图的主角发生了变化,后来就自然进入了医保局主导的航道,随之迅速启动了30个城市DRG试点以及后来开启的71个城市的DIP试点。为什么对于DRG试点和DIP试点用了“迅速”两个字,看看文件从出台到遴选确定试点城市的急迫就明白了。

如今,DRG试点和DIP试点都结束了,最近国家医保局正在盘点试点成果,而且已经“论功行赏”于12月17日确定了18个DRG示范点、12个DIP示范点、2个综合(DRG/DIP)示范点和1个联合示范点城市。有趣的是,当年国家卫计委确定的3个城市都未位列其中,福建省只有厦门市被列入12个DIP示范点之一。

基于对试点的乐观估计,最近国家医保局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,提出以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,分期分批加快推进,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。

福建探索

2017年1月,国家发改委、卫计委、人社部联合印发《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格[2017]68号),部署各地全面推进按病种收费工作。

2月,福建省制定出台了《按病种收费工作暂行规定》,明确按病种收费工作的原则、方法和职责分工,并率先推出100个病种在省属公立医院实行按病种收费,而且决定下一步将按照“分批推出,稳步推进”的原则在全省范围内逐步扩大。

为什么当时确定了100个病种,据悉他们是结合当地实际,采用医院上报与专家遴选相结合的方法,将临床诊治方案成熟、质量可控、费用稳定、诊治人数较多的100个常见病、多发病纳入范围。

在制定按病种收费具体标准时,主要遵循两个原则:一是分档定价,拉开价差。根据医院等级及诊疗水平差异,分两档确定不同价格。档次高的收费标准高,档次低的收费标准低;同档次医院同一病种实行同一价格;对比较简单的病种,不同档次的医院可实行统一定价。100个病种中,分档定价病种52个,统一定价病种48个。

二是耗材均要纳入病种收费,除外单独收费为特例。原则上按病种收费包含患者住院期间发生的全部费用,可除外单独收费的耗材仅包括价值高、同类产品价差大、患者选择性强的植入性耗材,以及患者自愿选择单人间、双人间及特需病房等高于普通病房床位费标准部分的费用。100个病种中仅有起博器、人工晶体、人工瓣膜、补片、人工膝关节、人工髋关节、内外固定材料等7种耗材可另行单独收费。

在推进按病种收费工作中,福建省积极做好收费与付费政策的衔接,医院按制定的病种收费标准收取费用,医保和患者按规定比例分担,确保患者保障水平不降低。

一是与按病种收费标准相对应,实行差别化的医保支付政策。对于省属三甲医院病种费用,医保支付比例低,患者自付比例高。其他省属医院病种费用,医保支付比例高,患者自付比例低。

二是参保人员在医院发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按该病种收费标准结算,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担。

三是病种收费标准之外规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用,纳入医保支付范围,医保结算不设起付线,在设定的最高支付限额以内,由个人和统筹基金按比例分担。

四是制定按病种收费标准时,同城省市支付政策同步制定,其他各统筹区按规定转诊到省属公立医院就诊的参保患者,发生列入按病种收费管理的病种费用,其医保结算标准由各统筹区在实施按病种收费政策前配套制定。

为避免医疗机构随意退出,政策严格按病种收费的退出管理。明确规定对主诊断、主操作符合按病种收费的,严格纳入按病种收费管理。对因合并症、并发症或者病情危重、体质特殊等原因,实际发生医疗费用明显偏离按病种收费标准的,按程序退出按病种收费,仍按原收费方式结算。各病种退出率严格控制在15%以内,对个别医院和病种的患者结构较为特殊的,退出率允许控制在20%以内。

而在福建省以整个地域为单位进行按病种收付费(C-DRG)探索最早的是三明市。2017年6月,三明市政府在当年的《三明市2017年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》中明确提到,住院费用要全部实行按病种收付费(C-DRG)改革。三明市22家县级及以上公立医院自2018年1月1日起被全面纳入C-DRG收付费管理。

实践中,三明市C-DRG病种分组组数达到796组,覆盖67%的出院患者。作为一项首次做到“病人端”的收付费改革,C-DRG以组为单位进行定价和支付。在三明市尤溪县,尤溪县参保患者在尤溪县总医院、尤溪县中医医院就医的,除特殊情况,住院费用取消起付线,医保基金按病种定额报销70%,患者自付30%。

福州市医保局印发关于在公立医疗机构实行按病种收费和支付的通知见2017年10月31日。决定在市属(含)以下公立医疗机构、武警总队医院、解放军第四七六医院推出住院首批100个病种统一实行按病种收费。

出于促进分级诊疗目的,决定实行差别化的收费政策,分A、B、C三档确定收费标准,其中:A档包括福建医科大学孟超肝胆医院、福州市肺科医院、市一医院、市二医院、市中医院、市精神病医院、儿童医院、市皮肤病医院、武警总队医院、解放军第四七六医院;B档包括市六医院、市七医院、市八医院、市妇幼保健院、闽清县精神病防治院、晋安区医院、马尾区医院及各县(市)的县级医院;C档包括各乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

特别值得一提的是2020年11月,福建印发的《关于省属公立医院第五批按病种收付费有关问题的通知》,推出42个中医病种在省属公立医院实施按病种收付费改革,对于中医医疗机构融入按病种付费是一大创新。

按病种付费的主要三种方式

实际上就在国家确定3+3试点之后的同一个月,国务院办公厅印发了关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发〔2017〕55号)。指导意见认为,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

指导意见提出基本医疗保险支付方式改革的主要内容是实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。

至于如何落实按病种付费,实际上以往实施的单病种付费,以及今天热衷的DRG/DIP都是按病种付费,准确地讲福建实施的按病种付费就是单病种付费,而三明所作的C-DRG是我国自主设计的DRG,即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。其分组基本原理有三:疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源消耗程度。

其优点是促进了病案质量的提高;医疗流程有所改进,诊疗过程更加规范;促进了医疗信息标准化建设;构建了试点地区经济运行的全面监测体系;提升了地方管理的意识和水平;减少了参保人就医费用;控制了不合理费用增长。

尽管福建实施的按病种付费与DRG/DIP不尽相同,但都是支付方式之一种,不管操作方法如何,其目的都是为了治好患者的病节省医疗费用。从这个意义上讲,殊途同归,各地习惯哪种方法擅长哪种方法都应该允许,不一定非要搞一刀切。期待福建按病种付费一路走好。

来源|看医界

作者|徐毓才


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关键词:
付费,试点,医保,支付,收费

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