支付改革面临6大挑战!医保专家指明改革方向

2021
12/21

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到2025年年底,DRG和DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种医保基金全覆盖。

12月18日,第一届中国按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)和按病种分值(DIP)支付方式改革大会上,国家医保研究院院长娄洪对当下中国医保制度的机遇、挑战与对策做了一个较为全面的分析。

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“1+4+2”框架

今天,中国已经构建了世界上最大的基本医疗保障网,确定了“1+4+2”的改革框架(1个体系、4个机制、2大支撑)。在此基础上,国家提出了构建三大体系的重点任务:

第一个是健全多层次医疗保障制度体系;

第二个是优化医疗保障协同治理体系;

第三个是构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。

如何才能完成这三大重点任务呢?在提出对策之前,娄洪先就眼下中国医保体系面临的六大挑战勾勒了一幅全景图。

医保支付面临六大挑战

医保支付改革面临的第一个挑战来自国家经济下行带来的压力。

我国经济在由高速增长转向高质量发展的阶段,质量在不断提高,增速则进一步放缓。特别2012年以来,经济增速的中枢一直在持续下降,对整个医保资金的筹资产生了根本性的影响。这也是医保改革的一个大背景、大前提。

第二个挑战来自社会发展给医保提出的多维度需求。

首先,随着人均收入水平不断提高,健康收入效益日益显著,人民健康需求倍增;其次,保障扩展效应,也会激发健康需求。2019年我国参保人数达到13.5亿,全国医疗卫生机构总诊疗人数达到85.2亿人次,收入效应、保障效应叠加下,健康需求呈现多样化和高质量的特点,在这其中人口老龄化更是加大了医保需求,全方位多角度地影响着中国医保支付改革进程。

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人口老龄化将加大医保需求

娄洪指出,我国人口老龄化具有如下特点:

绝对规模大。2019年60岁以上人口已经达到2.4亿,65岁以上达到1.76亿。预计2025年60岁以上老年人口将突破3亿,2033年突破4亿,2053年达到4.8亿,那么本世纪后半叶将一直稳定在3.8~4亿之间。     服务利用高。根据《中国卫生健康统计年鉴》,调查地区65岁以上老年人口医疗服务利用效率高。2008年-2018年这10年间,此类人群慢性病患病率从467.8‰增加到623.3‰,两周就诊率从30.3%增加到42.6%,住院率从15.3%增加到27.2%,显著高于年轻人口,相应的医疗费用支出也高。     增长速度快。我国预计将在2022年前后进入老龄社会,65岁及以上人口占比超过14%。中国这一过程仅用了22年,远快于最早进入老龄社会的法国和瑞典。     高龄化显著。2000年-2018年高龄老年人口增加速度最快。随着三次生育高峰出生的人口相继进入高龄期,未来老年人口“高龄化”现象将逐渐凸显。     老龄化将进一步加重医保基金负担。一方面,医保基金收入端缩紧,按照当前职工医保缴费政策,职工在职缴费满一定年限后,退休不需要再缴费。另一方面65岁以上人口患病率、两周就诊率、住院率都比较高,老龄人口持续增加会进一步加大医保支出费用。  

第三个挑战是我国疾病谱变化会更加复杂。从传染性疾病转向慢性疾病,居民疾病负担中因慢性病产生的费用占比达到70%。据预测,2020年我国慢性病支出将由2016年的3.114万亿增加到5.5万亿。2019年政府工作报告强调,做好常见慢性病防治,高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销,医保基金将面临巨额的新增支出。

第四个挑战是城镇化推进增加了基金的支出压力。2019年全国城镇化率已经接近60%,2025年将达到65%,城镇地区居民收入水平、医疗服务利用及医疗资源配备明显高于农村地区。随着城镇化推进,医保基金支出将长期面临压力。

第五个挑战是新药物、新技术创新发展带来了影子需求。医疗领域的新药物、新技术等发展加速,比如罕见病药物、细胞治疗、基因治疗、互联网+治疗,远程医疗等医疗模式的创新,飞速发展的医疗技术带来了影子需求,同时也让医疗费用增长及医保基金的收支平衡压力增大。

第六个挑战是医保服务供给侧增加支出需求。纵向对比来看,2005年到2020年,全国医疗卫生机构每千人床位数持续扩张,尤其是2010年以来,三级医院扩张明显,医疗服务供给不断增长,与有限的医保基金形成了一定的矛盾。从横向对比来看,《健康中国指数报告(2021)》显示,2020年我国每千人口床位数6.46张,在中等偏上国家中处于第三位;而《国际统计年鉴-2019》数据也显示,高收入国家每千人口床位数4.1张,低于我国现在的床位数水平。

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医保服务供给侧增加支出需求

医保支付改革方式的未来五大方向

娄洪指出,医保支付方式改革方向是多元复合式医保支付方式。

从支付方式类型来看,医保基金总额预算管理未来会将点数法与总额预算管理等结合,在逐步使用区域(或一定范围)内,医保基金总额预算会替代具体医疗机构总额控制。

从按病种付费方面来看,重点推进按病种付费,即DIP工作,完善技术规范和病种库,形成本地化的病种,加强基础数据测算和质量监控,不断提高付费精度。

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医保支付方式改革方向

从按疾病诊断相关分组付费方面来看,推广DRG付费的国家试点经验,不断优化细化分组方案。

从在按床日付费方面来看,对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长时间住院且日均费用较稳定的疾病,采用了按照床日付费的方式。

从按人头付费方面来看,推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头家庭医生签约相结合的方法,推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案,评估指标明确的慢性疾病按人头付费,对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按照项目付费。

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医保支付方式改革时间表

今年11月底,国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,明确到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。娄洪表示,其中又分为了4个时间点:

到2021年年底,30个DRG和71个DIP试点城市进入实际付费。

2022年-2024年,全面完成DRG、DIP付费方式改革的任务,推动医保高质量发展。

2024年年底,全国所有统筹地区开展DRG和DIP付费方式改革工作。

到2025年年底,DRG和DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种医保基金全覆盖。

来源|大会直播、医学界智库   作者 | 姚远  

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关键词:
医保,付费,支付,方式,改革

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