个体化间歇治疗策略助力非优势慢乙肝患者获得临床治愈

张国强 郑州大学附属洛阳中心医院

聚乙二醇干扰素α (PEG IFNα) 和核苷类似物 (NAs) 是目前慢乙肝患者两种有效的抗病毒治疗药物。许多研究表明，与NAs单药治疗相比，PEG IFNα与NAs联合治疗在抑制病毒复制、实现更高的HBsAg清除率和停药后持续的免疫应答方面更有效。临床上一直在不断探索和尝试更有效的抗病毒治疗方案，进一步提高临床治愈率。

在基于PEG IFNα的抗病毒治疗过程中，当HBsAg下降出现停滞时，基于PEG IFNα的间歇治疗被认为是解决PEG IFNα应答疲劳的重要措施（相关链接）。本期，与大家分享一例HBV DNA及HBsAg水平极高的慢乙肝患者，通过个体化的基于PEG IFNα-2b的间歇治疗策略，成功获得临床治愈的病例。

病历简介

患者姓名：张xx

性别：女

年龄：45岁

婚育：已婚已育

主诉：1月前因献血发现乙肝表面抗原阳性

病史：2018年9月前因献血发现乙肝表面抗原阳性，进一步检查，结果为“大三阳”,有焦虑情绪

个人史：无特殊

既往史：既往体健

家族史：乙肝肝癌家族史

开始治疗时间：2018年10月

治疗前检查结果（2018年9月）：

病毒学：HBV DNA: 4.64 x 107 IU/mL;

血清学：HBsAg: 51551.5 IU/mL;

HBeAg（+）; HBeAb（-）;

生化学：ALT: 103 U/L; AST: 70 U/L;

无创肝纤维化检测：5.6kPa

治疗方案

注：ETV：恩替卡韦；PEG IFNα-2b：聚乙二醇干扰素α-2b；

治疗过程

联合治疗12周，HBV DNA低于检测下限，HBsAg大幅下降约3 log10 IU/mL/mL，ALT、AST复常

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 93.94 IU/mL; HBsAb: 0.17 mIU/mL;HBeAg: 0.48 IU/mL; HBeAb: 0.13 PEIU/mL;ALT: 31 U/L; AST: 32 U/L;

联合治疗24周，HBsAg下降不明显，HBeAg转阴

HBsAg: 74.83 IU/mL; HBsAb: 0.09 mIU/mL;HBeAg: 0.23 IU/mL; HBeAb: 0 PEIU/mL;

联合治疗至48周，HBsAg基本未下降，采用间歇治疗策略，暂停PEG IFNα，继续ETV单药治疗

HBsAg: 86.22 IU/mL; HBsAb: 0.18 mIU/mL;

96周，再次尝试PEG IFNα+ETV联合治疗

HBsAg: 78.09 IU/mL; HBsAb: 0.5 mIU/mL;

联合治疗至116周，HBsAg转阴，且获得HBsAg血清学转换，HBsAb高达400 mIU/mL以上，，停用PEG IFNα，继续ETV巩固治疗

HBsAg < 0.01 IU/mL; HBsAb: 452.69 mIU/mL;

巩固治疗至148周，维持HBsAb高水平状态，停药随访

HBsAg < 0.01 IU/mL; HBsAb: 406.68 mIU/mL;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

总结与评价

该病例患者为HBV DNA及HBsAg水平极高的慢乙肝患者，通过ETV + PEG IFNα-2b联合治疗12周，病毒得到有效控制，HBsAg下降接近3 log IU/mL，早期应答非常好；但从12至48周，HBsAg进入平台期，这可能是由于患者在PEG IFNα治疗期间HBV特异性CD8+ T细胞耗竭所致，因此适时采用个体化间歇治疗策略，停用PEG IFNα-2b，采用ETV单药维持治疗；待机体免疫恢复，96周再次启用ETV + PEG IFNα-2b联合治疗，治疗20周便实现了HBsAg血清学转换，HBsAb水平较高，这提示PEG IFNα间歇治疗的必要性。

总结几点：

1.核苷类药物可强效抑制乙肝病毒复制，但难以获得免疫控制；PEG IFNα可引起、重建HBV的特异性免疫应答，获得完全免疫控制。核苷类药物与PEG IFNα优势互补，需择机联合；

2.非优势患者干扰素α治疗，可以从“一生一试”到“一生多试”；

3.间歇治疗减少不良反应，提高依从性，达到理想终点。在基于干扰素α的抗病毒治疗过程中，当HBsAg下降出现停滞时，可以尝试干扰素α的间歇治疗，有利于更好地追求临床治愈。

专家介绍

张国强

郑州大学附属洛阳中心医院

感染科 主任医师

感染科（肝病诊疗中心）主任；洛阳市消化病研究所所长；洛阳市医学会感染病学会主任委员；河南省医学会感染病学会副主任委员；河南省医学会结核病学会常务委员；河南省医学会热带病和寄生虫病学会委员；中国医师学会感染病分会委员；亚太肝病联盟河南分会副会长。

全国卫生系统先进工作者；全国优秀内科基地主任；河南省抗击非典英模；河南省医德标兵；洛阳市优秀学术带头人；对各种疑难重症肝病以及不明原因发热性感染疾病的诊治有丰富临床经验。