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鹿寨经验：敢于兜底，县域医院负债率下降18.11%，这座西部小城做对了什么？

2021

12/21

健康县域传媒

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它是县级公立医院综合改革第二批国家级示范县、广西第一批县级公立医院改革试点县，也被评全国20个公立医院综合改革成效较为明显的地方之一，荣获国家奖励。

编者

作者：富谷

来源：健康县域传媒

今年7月，在国新办召开的2021年深化医药卫生体制改革重点工作任务国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委体制改革司司长许树强介绍，在山西、浙江、广西三省六个县开展的建立优质高效整合型医疗卫生服务体系试点工程上，广西省柳州市鹿寨县推行的三医联动改革成绩显著，“鹿寨经验”由此形成。

本文重点围绕鹿寨县在“三医联动”和医共体建设上的具体做法及实际成效展开详述。

债务上出硬招、实招

“呦呦鹿鸣，寨美一方”，素有“桂中宝地”之称的鹿寨县，曾荣获广西经济发展十佳县称号，两次入围全国西部百强县，县域总面积2974.8平方公里，下辖6镇3乡118个村（社区），总人口41.3万人，有汉、壮、苗、瑶、回等34个民族。

它位于广西省中部，是“广西书法之乡”、“广西山歌之乡”、“广西民间艺术之乡”，是广西主体功能区重点开发区之一，是珠江—西江经济带的重要节点，是粤桂黔高铁经济带合作试验区（柳州）广西园的重要组团，也是柳州市都市经济圈的副中心。

为了持续推进”三医联动“改革，鹿寨县坚持党委政府主导和财政投入“双保障”。成立由县委书记、县长任“双组长”的医改领导小组，将公立医院综合改革纳入政府重点工作，与全县经济社会总体发展同规划、同部署、同落实。

首先是着手解决债务问题。近几年来，鹿寨县累计投入5亿多元用于县级公立医院设备购置、重点学科建设和人员培训，其中2019年投入3200余万元，较改革前增长近2倍。在化解公立医疗卫生机构债务上敢于出硬招、实招，对乡镇卫生院695万元的历史债务，政府全部代偿；对县级公立医院9640万元的历史债务，政府进行锁定，每年安排近300万元用于银行贷款贴息。

其次是推动药品和耗材采购价格“双下降”。坚持将药品和耗材采购作为深化医改的突破口，通过严格执行药品采购“两票制”、加入广西医科大学附属医院药品议价联合体、在自治区药械集中采购网进行阳光采购等方式，有效压缩采购中间环节、挤压虚高价格水分，非基药和基药在全区招标价基础上分别下降12.6%、4.8%，低值耗材和高值耗材在全区招标价基础上分别下降11.2%、16.5%，为深化“三医联动”改革创造巨大空间。

最后是统筹医保改革和价格补偿“双到位”。建立多元复合式医保支付方式，在总额预付和单病种付费的基础上，2017年8月起推行DRG付费方式改革，2019年覆盖580个病组，县级公立医院累计结余400多万元，实现“医保可承担、群众得实惠、医院有结余”三赢局面；建立医疗服务价格动态调整机制，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，先后调整465项医疗服务项目价格，其中诊查、护理、手术等体现技术劳务价值的项目价格提高7.5%-40%，51项大型设备检查费平均降低5%。2019年，对于取消药品加成减少的收入，价格实际补偿率91.2%。

管理、人事薪酬、绩效考核上升级

鹿寨县卫健局局长徐文忠对《健康县域传媒》坦言，三医联动很大程度上是解决医保资金和财政投入问题，而回归到医院内部管理和能力提升上，鹿寨县的具体做法也颇有特色。

首先是现代医院管理制度：鹿寨县中医医院和鹿寨县人民医院作为全国、全区现代医院管理制度建设试点示范医院，在完善医院管理制度、建立健全医院治理体系、加强医院党的建设方面，积极主动创新、大胆探索实践，形成了现代医院管理制度建设的“鹿寨经验”，以医院章程统领医院发展、全面落实党委领导下院长负责制等众多举措在全区范围推广。

其次是人事薪酬制度创新：一是创新编制管理方式，打破总量不足的“紧箍咒”。鹿寨县在全区率先开展“编制＋控制数”模式的人员总量管理，按照规划床位数与人员控制数1:1.2-1.7的比例，县级公立医院人员由医院自主招聘，与在编人员同工同酬同待遇，为医院选人用人解束松绑；二是创新绩效工资总量核定方式，对县级公立医院绩效工资总额实行一年一定动态调整，由各医院报送绩效工资总额调整方案，人社和财政部门采用因素法，综合考虑县域经济社会发展状况、医院资产负债以及业务开展情况等多种因素，在确保公立医院健康发展的前提下尽量核高绩效工资总量。2019年，县级公立医院的人员经费支出占总支出近50%。

最后是严格绩效考核，倒逼公立医院“三转变、三提高”。在全国、全区尚未出台二级公立医院绩效考核政策文件的情况下，鹿寨县立足工作需要，坚持将绩效考核引入公立医院治理，研究出台《鹿寨县公立医院绩效考核方案》，从医疗质量、运营效率、持续发展等方面构建起科学合理、针对性操作性强的考核体系，对县级公立医院进行严格考核，并将考核结果与医院绩效总量核定、院长选拔任用紧密结合起来。对于考核结果不佳的医院，将削减绩效总量，甚至免除院长职务，倒逼公立医院推动“三个转变”、实现“三个提高”。

医共体建设上加强帮扶

为了持续推动优质医疗资源下沉，鹿寨县在医联体建设中坚持精准施策、上下结合。按照《鹿寨县医疗机构设置规划》的具体部署下，投入近8000万元整体搬迁县中医医院、妇幼保健院，投资约2.7亿元新建县人民医院门诊综合楼，三家县级公立医院在县城内形成“品”字形科学布局。

针对县级医院不强的问题，按照“五个不变”和“三权转换”原则，鹿寨县三家县级公立医院与柳州市属三甲医院建成紧密型“三二”医联体，由牵头医院选派人员到县级医院担任院长， 2019年，牵头医院下派医师114人，指导手术9814例，实施会诊1706人次，培训医务人员17518人次，县级公立医院三级手术、四级手术量同比增长127.8%、78.5%，上转病例较建立医联体前减少39.85%。

针对县域医疗不强的问题，按照人事、财务、资产、业务、药品管理、绩效考核“六统一”原则，鹿寨县人民医院、中医医院分别牵头组建紧密型县域医共体，将乡镇卫生院作为分院实行一体化管理，强化县域医疗水平，让群众“足不出乡”就能享受二级医院的医疗服务。目前，部分乡镇卫生院手术室已经重新启用，能够开展一、二级手术。

鹿寨县人民医院李威院长对此表示，“我院是2012年广西壮族自治区首批县级公立医院改革试点医院之一，为推动解决基层群众就医难题，早在2017年4月便与柳州市人民医院结为紧密型医联体，三年多来，柳州市人民医院先后派驻121位医疗骨干到鹿寨县人民医院进行专业对口帮扶，先后开展新技术46项，涵盖内、外、妇、产、儿等各个学科门类。有了上级医院专家的帮扶，鹿寨县人民医院近年来上转的病人数逐年减少。2019年鹿寨县人民医院上转病人数为492人次，同比下降24.1%。”

而刚刚晋升为三级中医医院的鹿寨县中医医院则是与柳州市中医医院签订了紧密型医疗联合体。谈及具体做法时，徐宏院长介绍说，通过柳州市中医医院的帮扶，我院与5家乡镇卫生院组建了医共体。通过临床共享、专家共享、教学共享、信息共享、管理共享等全面提升紧密型医共体单位的综合服务能力，鹿寨县中医医院胸痛中心、卒中中心的挂牌成立强化了我院作为龙头医院的力量，“覆盖城乡、功能完善、运转协调、统一调度”的医疗急救网络全面投入使用，带动基层服务能力，完善医疗服务体系，促进优质资源下沉，构建合理有序的分级诊疗制度。