2021年度ERAS在麻醉学领域的重要进展

2021
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ERAS理念在中国推广10多年以来,有效推动了医疗高质量发展和医疗资源的合理化配置。

来源:中华医学会麻醉学分会

作者:申乐 黄宇光  中国医学科学院  北京协和医学院  北京协和医院麻醉科 

编者按

2021年,中华医学会外科学分会和麻醉学分会在2018年共同发表的《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》基础上,结合3年以来国内外相关领域的新进展,再次共同发表了《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》,这也是加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在中国推广应用道路上里程碑式的进展。  

ERAS是以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养、康复理疗、心理等多学科协作,优化围手术期相关治疗的临床路径,缓解患者的围手术期应激反应,进而减少术后并发症、缩短住院时间,并改善术后康复和预后。ERAS的核心任务首先是保证更好的康复质量,其次是力争更快的康复速度,从而实现高质量围手术期治疗。因此,做好ERAS要全面考虑患者的基础疾病、个体差异、手术类别、围手术期并发症等具体情况,更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。

麻醉学科作为ERAS中最重要的学科之一,主导了ERAS临床路径中近1/4的环节。在各类手术相关ERAS临床路径中,麻醉医生参与其中一半以上的环节。2021年,ERAS在麻醉学领域的知识更新与进步主要体现在以下几个方面。   

加强术前预康复,优化术前衰弱状态

预康复是指对于准备接受外科手术的患者,通过术前一系列优化措施改善其机体生理及心理状态,以提高对手术应激的反应能力。预康复策略主要包括:术前贫血的纠正、预防性镇痛、术前衰弱评估、术前锻炼、术前认知功能评估、术前炎症控制、术前心理干预等。预康复提高围手术期功能状态,降低围手术期应激反应和术后并发症,在不增加任何医疗成本和时间的基础上,以患者自我为主体,促进术后快速康复,降低住院时间和费用,是ERAS和现代外科医疗的热点。

随着老龄化的进展,术前衰弱人群的占比在逐渐增加。衰弱是因为生理储备能力下降所导致的应激对抗能力减退的机体状态。术前衰弱评估及早期优化可显著降低术后病死率。目前,北京协和医院通过术前心肺运动试验评估患者心肺储备功能及耐受应激能力;采取“胸科围手术期运动康复策略”使一些无法耐受手术的患者获得手术机会,促进了患者的快速康复;开创多联家庭预康复策略,设计了“以患者为中心”的多联预康复处方,包含有氧运动、无氧阻抗、呼吸锻炼、营养支持和心理优化,并对运动的持续时间、形式和地点进行了优化,最大程度地提高预康复方案的可行性和依从性。

根据手术类型优化麻醉方式与管理细节

《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》分别制定了肝胆手术、胰腺手术、胃和减重手术及结直肠手术等领域的ERAS管理路径,其中涵盖了特定手术类型的麻醉方式选择与麻醉管理关注要点。国际ERAS学会2014年以来先后推出了针对腰椎融合手术、全髋关节置换手术、全膝关节置换手术、择期结直肠手术、胰十二指肠切除手术、外阴与阴道手术、妇科常规 /肿瘤手术、肺手术、食管切除手术、剖宫产手术、新生儿肠道手术、肝脏手术、重大头颈部恶性肿瘤切除与游离皮瓣修复手术、 胃肠道手术、胃切除手术、急诊开腹手术、肿瘤细胞减灭手术、 膀胱癌根治性全膀胱切除手术、心脏外科手术、乳房再造手术、 胃减容手术等20余种手术类型的ERAS指南或专家共识。这些指南与专家共识无一例外地都对麻醉方式的选择与麻醉管理要点给出了相应的推荐意见。因此,针对特定手术类型、手术部位、手术要求而制定特定的麻醉方案是做好ERAS的前提和根本。

围手术期多模式镇痛与个体化镇痛

外科手术在有效治疗疾病的同时,会不可避免地造成创伤。创伤后或术后疼痛要求医护人员提供安全、有效、及时、满意的术后疼痛管理,这对于满足患者舒适化医疗的需求并改善手术的整体预后均有重要的意义。自20世纪90年代以来,患者自控镇痛技术已经在中国医护人员和手术患者中深入人心,但在ERAS的理念推动下,术后疼痛管理正经历着不断的发展与变革,主要表现为:从“单一患者自控镇痛”向“多模式镇痛”转变、从“阿片类药物主导型镇痛”向“阿片类药物节约型镇痛”转变、 从“麻醉科单独负责”向“麻醉科 牵头的多学科协作共管”转变、从“关注术后急性疼痛”向“关注术后急性疼痛慢性化”转变。2005年以来,基于手术类型的术后疼痛管理理念逐渐得到发展与推广。

麻醉ERAS理念所推荐的多模式镇痛方案,其目标是实现有效的动态痛控制(VAS评分<3 分)、较低的镇痛相关不良反应发生率,促进患者术后早期肠功能恢复并有助于术后早期下地活动,防止术后跌倒风险。《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》中指出,连续中胸段患者硬膜外自控镇痛联合非甾体抗炎药可以有效治疗开腹手术患者的切口痛;局麻药切口浸润镇痛或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物患者自控静脉镇痛和非甾体抗炎药,可以作为腹腔镜手术的镇痛方案。

关注术中体温管理 为患者提供更有温度的麻醉

围手术期保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件,是预防术后并发症和改善术后康复质量的关键因素。围手术期低体温是指由于各种原因导致围手术期机体核心体温低于36 °C的现象,2015年北京地区报道的围手术期低体温发生率为39.9%,2017年全国部分地区横断面调查报道的围手术期低体温发生率为44.5%,2021年最新调研的全国多中心围手术期低体温发生率为43.6%。《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》中指出,术中应常规监测患者体温直至术后 ,可借助加温床垫 、加压空气加热(暖风机)或循环水服加温系统、输血输液加温装置等,维持患者核心体温不低于36 °C。

目前,由北京协和医院牵头的围手术期患者低体温防治体系的建立及对患者预后影响的前瞻性多中心随机对照研究正在稳步推进。本项研究纳入全国37家医院,通过临床多中心研究分别验证: (1)围手术期低体温风险预测APP的临床应用价值;(2)不同方式的保温措施对维持正常体温的有效性;(3)对比围手术期低体温防治对患者快速康复的影响。本项研究预计在2022年完成,研究结果将为 中国建立围手术期低体温防治指南提供数据支持和参考依据。

术后早期恢复日常生活状态

2021年,通过中华医学会麻醉学分会和各省级医学会麻醉学分会协作,由北京协和医院牵头发起的一项全国5370名围手术期医护人员调研显示,约55%的受访者对ERAS理念有较好的认知,半数以上的受访者认为非腹部外科手术后应该在麻醉完全清醒后开始恢复经口进食、饮水;绝大多数围手术期医护人员均认同术后早期恢复经口进食、饮水,可以显著提高患者满意度、改善整体预后、促进胃肠道功能恢复。

《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》中提到,择期腹部手术后早期恢复经口进食、 饮水可促进肠道功能恢复,有助于维护肠黏膜屏障,防止菌群失调和移位,从而降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。因此,术后患者应根据耐受性尽早恢复正常饮食,当经口摄入少于正常量的60%时,应添加口服营养补充,出院后可继续口服营养补充。然而,对于不同手术类型的患者术后多长时间可以恢复经口进食、饮水,目前尚没有明确的指南或专家共识推荐意见,这也需要更多的临床研究进一步验证与支持。

小结

ERAS理念在中国推广10多年以来,有效推动了医疗高质量发展和医疗资源的合理化配置。随着临床研究的深入开展,越来越多的临床路径优化方案将得以验证,作为围手术期医护人员中的重要一员, 麻醉医生应当责无旁贷地将新理念、新技术、新指南、新共识及时应用于临床实践,让手术患者尽早受益、加速康复!

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关键词:
麻醉,ERAS,高质量,合理化,手术,理念

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