急性脂肪肝还是HELLP?

一、病史

32岁，已婚，主因“停经39周1天，腹痛伴恶心、大便稀2天”于2021年05月27日 16时39分入院。

孕妇平素月经规律，4/30天，LMP 2020.08.25，EDC：2021.06.02。定期产检，NT正常，唐筛提示21-三体高风险，患者拒绝羊穿，行NIPT提示均为低风险。孕中期排畸超声未见异常。孕26周OGTT回报：4.88-10.25-8.41mmol/L，诊断GDM，通过饮食运动血糖控制满意，近期空腹血糖4.2-5.1mmol/L，餐后2小时血糖4.6-6.8mmol/L，糖化血红蛋白4.8%。今日宫内孕39周1天，2天前无明显诱因胃区、双侧肋缘不适，伴恶心，无呕吐，大便不成形，次数增多，每日4-5次，进食后加重，自服达喜无明显缓解，无阴道出血、流液等不适，自觉胎动好，门诊以“妊娠合并胃肠炎？”收入院进一步诊治。

既往史：患者孕前桥本氏甲状腺炎、亚临床甲减3年，口服甲状腺素半片/日，孕期逐渐增量至1片/日。

个人史、家族史无特殊

孕产史：既往G0P0，配偶体健。

二、查体：体温36.1℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压133/81mmHg；

发育正常，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未闻及明显异常，下腹膨隆，胃区压痛，腹部其余区域无压痛、无反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及、无压痛；叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双侧肋缘疼痛与查体无明显关系。

专科查体：宫高900px，腹围2425px，胎儿头位，胎心142次/分，先露：头，浅入。宫缩20秒/4-6分钟，子宫体无压痛。

内诊：宫颈后位，质软，长25px，宫口容1指，先露头，S-2。

骨盆测量：出口横径：225px。

三、辅助检查：血常规（2021-5-27，本院）*白细胞 11.79×10^9/L，*血红蛋白 154.00g/L，*血小板 115.00×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.00%。

B超（2021-5-27，本院）头位，BPD：9.7，HC：33.6，AC：32.2，FL：7.2，胎心：148次/分，胎盘：后壁 II级，脐动脉血流S/D：2.04   PI：0.72   RI：0.51，羊水深度：6.0，羊水指数：17.3，估测EFW：3067(±448)g。[超声提示]:单活胎 头位。

入院诊断：1.上腹痛

2.妊娠合并腹泻

3.孕39周1天，G1P0，头位，未产

4.妊娠期糖尿病

5.桥本甲状腺炎

四、入院后检查：

5-27  CRP(B) 152.76 ↑mg/L；

PCT 0.636↑ng/ml；

尿常规：SG 1.029, pH 6.0, WBC 75 ↑cells/μl, PRO 2.0(2+) ↑g/L,KET OVER(4+)↑mmol/L, BIL 阴性umol/L, BLD 阴性  cells/μl；

肝肾功：ALT 230.6 U/L,AST 309.5U/L,TBIL 29.3↑umol/L,DBIL 8.2↑umol/L,ALB 38.6g/L,BUN 3.2mmol/L,Cre 52.1umol/L, eGFR 121.708  , GLU 5.00  mmol/L, Ca 2.16mmol/L,K 3.90mmol/L,Na 135.81↓mmol/L,LDH 459↑ U/L。

 淀粉酶(急) AMY 38.0  U/L, 脂肪酶(急) LIP 13.6  U/L；

 血氨 AMM 21  umol/L；

血气：pH 7.401, PCO2 25.7 ↓(Low) mmHg, PO2 94.6mmHg, 氧饱和度 SO2 98.5↑%, 血红蛋白总量 tHb 141.7  g/L，血葡萄糖 Glu 8.4 ↑mmol/L, 乳酸(血气) Lac2.0  mmol/L。

凝血：Fib 5.07 ↑(High) g/L, D-dimer 6.99 ↑(High) mg/LFEU, FDP 18.48 ↑(High) mg/L。

网织红细胞百分比 RET% 3.89 ↑(High) %, 单个网织红细胞血红蛋白含量 CHr 35.7 ↑pg。

直接抗人球试验 Direct Co 阴性。

腹部超声[超声提示]:不均匀性脂肪肝。

入院后考虑急性脂肪肝，立即行剖宫产术，术中无特殊。

于2021-5-27 19:43以 ROT位娩胎儿，娩出顺利。女，体重 3345g，身长1250px，Apgar评分 1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。子宫体部注射缩宫素10U，台下缩宫素20U入液持续静点，子宫收缩欠佳，予下段肌层先后注射缩宫素10U+欣母沛250ug，台下先后以卡贝缩宫素100ug入壶+缩宫素20U入液静点，子宫收缩好转，出血不多。娩出子宫，1号可吸收线连续锁扣缝合子宫下段切口全层。还纳子宫于腹腔内后，查子宫收缩好、探查子宫切口无活动出血。3-0可吸收线连续缝合膀胱子宫腹膜返折。探查双侧宫旁血管充血迂曲，宫旁未见血肿；探查双侧附件无明显异常。再次探查各创面无活动出血，留置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后逐层关腹。皮肤以4-0可吸收线皮内缝合。术毕予卡孕栓1mg置肛，加强收缩。手术顺利，术中输注新鲜冰冻血浆300ml，术中出血600ml，尿管通畅，尿色深，尿量100ml，患者术中生命体征平稳，术毕转入ICU进一步治疗。

术后治疗：1、予输注白蛋白纠正低蛋白血症；头孢曲松预防性抗感染，维生素K连续三日，谷胱甘肽、天晴甘美护肝；

2、患者术前及术中血压偏高，尿常规提示蛋白尿，考虑为子痫前期，加用硫酸镁治疗；予拉贝洛尔100mg Q8H口服降压治疗；

3、多烯磷脂酰胆碱胶囊口服；依诺肝素钠注射液，一次4000IU皮下注射；头孢呋辛酯、益母草颗粒口服。 

产后6天化验：

谷丙转氨酶测定(ALT)(急)：44.3U/L，N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)测定： 372.1pg/ml，体温正常，恶露不多，顺利出院

1.妊娠期急性脂肪肝

2.子痫前期

3.HELLP综合征？

4.孕39周1天，G1P1，头位，已产5.产后出血（700ml）

6.妊娠期糖尿病

7.亚临床甲状腺功能减退合并妊娠

8.桥本甲状腺炎

9.妊娠合并腹泻（好转）

10.贫血

11.足月成熟活婴，女，3345g