儿童术中低血糖的危险因素：一项多中心回顾性队列研究

1.前言     

如果没有密切的监测，儿童麻醉状态下低血糖很难被及时发现。然而低血糖可以对神经系统造成毁灭性的后果。因为麻醉可以掩盖低血糖的震颤、虚弱、晕厥、精神状态改变、癫痫发作等症状。所以，术中低血糖的诊断很困难。既往研究提示，儿童术中低血糖发生率为0.7%-28%。然而，一项既往研究提示只有10.6%的儿童在麻醉过程中监测血清血糖。该研究提示，术中低血糖的问题在临床实践中可能被遗漏。   

识别术中低血糖的危险因素可以帮助麻醉医生决定哪些儿童需要术中监测血糖或给予葡糖糖。最新的研究提示，低年龄、发育障碍、发育迟缓、留置胃管或空肠营养管、行腹部手术是儿童围术期低血糖的高危因素。该研究为单中心研究，并样本选择有一些问题，包含了一部分先天性心脏病的患儿。为了扩大该研究结果的普遍适应性，并在更大范围内验证这些危险因素的合理性，本课题组进行了一项多中心回顾性研究，旨在寻找与儿童低血糖相关的因素、确定围术期儿童低血糖的独立危险因素、将该多中心研究的结果与之前单中心研究结果进行比较。   

本文给大家介绍2021年4月发表于《ANESTHESIA & ANALGESIA》杂志的名为《Risk Factors for Intraoperative Hypoglycemia in Children: A Multicenter Retrospective Cohort Study》的文章，来自美国密歇根大学麻醉科的Lori Q. Riegger等人，评估了围手术期儿童低血糖发生的独立相关因素。   

2.方法     

本研究为一项多中心回顾性观察性研究。该研究数据库源自MPOG中央数据库。在该数据库中查询所有从2012年1月1日至2016年12月31日小于18岁的病例。若该中心监测血糖的病例数小于总病例数的1%，或低血糖病例数小于10例，则该中心被剔除。如果病例无性别数据，或缺少多模型变量分析中的任何变量（年龄、ASA分级、年龄百分比体重、是否留置胃管或空肠营养管、住院状态、是否发育迟缓、喂养不良史、先天性心脏病、发育不良史、早产、是否行腹部手术、是否紧急状态），则该病例被剔除。最终入选的多中心机构包括哥伦比亚大学医学中心在内的12家医学中心。   

本研究中低血糖定义为从麻醉开始到麻醉结束，任意一次血糖小于60mg/dl（3.3mmol/l）。术中未监测血糖的案例入组未监测血糖组。在MPOG数据库中，课题组还收集了人口统计信息，如年龄、性别、ASA分级、体重、身高、是否早产，以及营养状况，如是否存在饲管、是否存在先天性心脏病，心衰、是否使用利尿剂、是否使用心衰药物、住院状态。该研究还收集了患者的诊断信息，如是否存在可能导致低血糖的发育障碍、心衰、代谢性疾病（如糖尿病）。此外，该研究还收集了手术相关信息，如术中血糖监测、术中补液情况、麻醉或镇静时间、手术类型。       

2.1统计分析    

所有连续变量使用K-S检验验证正态分布性。对分类变量使用χ2或Fisher精确检验进行单变量比较，对连续变量使用独立t检验或Mann-Whitney U检验进行单变量比较。对术中监测和未监测血糖的两组数据进行比较，对术中低血糖和无低血糖的两组数据进行比较,使用双变量logistic回归模型比较低血糖组和无低血糖组的未调整优势比。使用Pareto分析研究低血糖与年龄和体重的相关性。   

使用多变量logistic回归分析确定低血糖的独立预测因子。这些变量包括：年龄、年龄体重小于第五百分位数、ASA分级、是否存在胃管或小肠营养管、住院状态、发育迟缓、喂养不良史、先天性心脏病、发育障碍史、早产、腹部手术和紧急状态。   

由于该数据中有31%的病例来自密歇根大学，并在之前的单中心研究中被分析，为了避免偏倚，在排除这些病例后使用敏感性分析。所有分析使用SAS和SPSS进行分析，P<0.05被认为有统计学意义。   

3.结果     

从2012年1月1日至2017年1月1日的12个中心的394231个病例中，26159例（6.6%）患者在术中至少监测过一次血糖，这些病例被纳入血糖组（图一）。该队列中有1017例（3.9%）患者血糖小于60mg/dl（3.3mmol/L）（图二）。敏感性分析去除了之前单中心研究中的数据，18055例病例中有730例（4.0%）存在术中低血糖（补充数据，图一）。Pareto分析图显示，80%低血糖患者发生在5岁以下及20公斤以下儿童中（补充数据，图2-3）。     

(图一)

（图二）

单变量分析     

表一展示了监测血糖组和未监测血糖组的比较。术中监测组的患者年龄更小、体重更轻（体重小于年龄第五百分位数）、ASA分级更高、住院次数更多、住院时间更长。这些结果与之前的单中心结果相似（补充数据，表二）。   

低血糖组和无低血糖组也存在相似的单变量分析结果（表二）。此外，低血糖组患者更可能存在饲管、喂养困难或营养不良、ASA分级≥III级、发育障碍、长期住院、早产、21三体综合征、先天性心脏病。去除之前的单中心数据，两组间在住院时间无统计学差异。   

最容易出现低血糖的手术为：心脏手术、腹部手术和心导管手术（表三）。敏感性分析显示最常出现低血糖的手术为心脏手术和心导管手术（补充数据，表三）。   

多变量分析  

（表一）

（表二）

（表三）

（图三）

该研究未检测到显著的共线性协变量，所有协变量都有纳入资格。   

在调整所有协变量后，年龄小于30天的患者发生术中低血糖的概率是年龄大于5岁患者的4.2倍（95%可信区间 3.4-5.3；P<0.001），年龄大于30天小于5岁的患者发生术中低血糖的概率是年龄大于5岁的2.7倍（95%可信区间 2.3-3.2；P<0.001）（图三）。ASA分级≥III级的患者术中低血糖发生率是ASA I-II级患者的1.3倍（95%可信区间 1.1-1.6；P=0.003）；体重小于年龄第五百分位数的患者发生低血糖的概率是体重大于年龄第五百分位数的1.6倍（95%可信区间 1.4-1.9；P<0.001）；留置胃管或空肠营养管的患者术中低血糖发生率是不留置饲管的1.3倍（95%可信区间 1.1-1.6；P=0.011）；有喂养困难史患者低血糖发生率是无喂养困难患者的1.5倍（95%可信区间 1.2-1.7；P<0.001）；行腹部手术患者低血糖发生率是非腹部手术患者的1.4倍（95%可信区间 1.1-1.7；P=0.002）。其它协变量的优势比未发现显著统计学意义。   尽管有所减弱，灵敏度分析显示了相似的结果。在移除之前单中心数据后，行腹部手术不再是术中低血糖的危险因素（OR 1.1；95%可信区间 0.9-1.5；P=0.416）。       

4.讨论   

这项为期5年的多中心研究发现，在术中监测血糖小于18岁的患者中，有近4%的患者发生低血糖。该研究确定了术中低血糖的独立预测因子，包括：低年龄、发育障碍、ASA分级≥III级、留置饲管、喂养困难史以及行腹部手术。此外，使用单变量分析发现，术中低血糖还与住院状态、紧急状态、胃肠道疾病、使用心衰药、代谢疾病、早产、先天性心脏病、21三体综合征相关。   

值得注意的是，该研究中选取了394321例病例，其中超过90%患者术中未监测血糖而存在潜在术中低血糖风险。这些患者可能发生术中低血糖，然而由于未监测血糖且低血糖症状在麻醉状态下被掩盖而未被发现。麻醉状态下轻度或中度低血糖的后果未知。然而，在麻醉状态下保持发育大脑持续能量供给是必要的。因此建议有任何低血糖危险因素的患者都应在术中监测血糖。   既往研究中低血糖的定义并不一致。本研究选取小于60mg/dL（3.3mmol/L）作为低血糖标准，原因如下：

（1）在临床实践中，低于该标准一般会给予处理；

（2）尽管血糖低于多少标准会导致大脑损伤仍不清楚，既往试验显示，在未麻醉人群中，血糖在54-65mg/dL之间时，大脑利用葡糖糖受限并开始产生低血糖症状。由于在麻醉期间葡糖糖利用减少，该研究选用这个范围的中间值，即60mg/dL（3.3mmol/L）作为低血糖的标准。   

本研究发现，80%低血糖事件发生于小于5岁及小于20公斤的儿童中。这与既往Thomas的研究结果相当，该研究仅在小于47个月及小于15.5公斤的儿童中发现术中低血糖。本研究发现低年龄是低血糖的危险因素，这与之前的研究不谋而合。新生儿糖原储备低，因而可能无法对禁食导致的低血糖进行调控。   

营养不良的儿童可能也是术中低血糖的高危因素，这些情况包括发育障碍、低龄儿童、留置胃管或空场营养管、行腹部手术、喂养不良史。事实上，之前的单中心研究及该多中心研究均证实了这5项是低血糖的危险因素。值得注意的是，将既往单中心研究数据剔除后，行腹部手术与术中低血糖不再显著性相关（P=0.42）。此外，既往单中心研究中发现发育迟缓与低血糖显著相关，而该多中心研究不再有统计学意义的相关性（P=0.63）。然而，ASA分级≥III级在单中心研究中不是低血糖的危险因子，在多中心研究中与低血糖显著相关（P=0.003）。既往研究提示，严重营养不良患儿内生葡糖糖生成下降，同时葡糖糖吸收下降，尽管这些研究中的患儿严重营养不良，本研究中关于糖代谢的的分子生物学机制同样成立。进一步研究营养状况与低血糖的关系是有必要的，因为近期的研究提示，低血糖伴营养不良儿童与营养正常的儿童相比，死亡风险更高。最后，Faustino和Bogue研究发现，低血糖不仅是死亡的危险因素，在危重儿童中，低血糖的严重程度与死亡率直接相关。   

值得注意的是，即使给予葡糖糖的患者仍可能发生低血糖。近期的一项研究显示，麻醉的婴儿中有7%发生术中低血糖，尽管其中有一些婴儿接受了连续葡糖糖输注。这些研究提示，输注葡糖糖并不能完全消除低血糖的风险，因而输注葡糖糖并不能认为患儿血糖正常。因此，识别高危儿童并进行血糖监测至关重要。   

该回顾性研究仍有一些局限性。在这些数据库中，麻醉医生倾向于选择低血糖高危儿童，如低龄儿童、患有合并症儿童、接受长时间手术的儿童进行血糖监测，因此可能存在选择偏倚。该回顾性研究无法得知当初监测患儿血糖的原因。禁食时间无法精确得知。由于该研究仅7%的患儿监测术中血糖，因而无法得知术中低血糖的发生率。此外，尽管本研究已探索了许多协变量，可能仍存在未发现的混杂因子。最后，该研究无法确定病例中的低血糖是否都导致了患者的实质性伤害。   

本研究是迄今为止探讨儿童术中低血糖的危险因子最大的研究。该研究验证了既往单中心研究结果并将研究范围扩大至更普遍的多中心人群。在小于5岁患儿、发育障碍患儿、ASA分级≥III级、留置饲管、喂养困难史、行腹部手术患儿进行麻醉时，建议麻醉医生在围术期监测血糖，以避免完全可预防且对神经系统具有潜在破坏性的术中低血糖的发生。  

点评：

本文主要发现了   术中低血糖的独立预测因子，包括：低年龄、发育障碍、ASA 分级 ≥ III 级、留置饲管、喂养困难史以及行腹部手术。此外，使用单变量分析发现，术中低血糖还与住院状态、紧急状态、胃肠道疾病、使用心衰药、代谢疾病、早产、先天性心脏病、21三体综合征相关。对我们在麻醉过程中预测、评估给了指导，有助于我们更加有目的性的去监测血糖，避免不良事件的发生。   

编译：裴灏  

原始文献：Lori Q. Riegger, MD, Aleda M. Leis, MS, Kristine H. Golmirzaie, MD，etc. Risk Factors for Intraoperative Hypoglycemia in Children: A Multicenter Retrospective Cohort Study. 2021,4(132 ).  ANESTHESIA & ANALGESIA

打赏