营养师和外科医生指导下ICU患者肠外营养及生化、病理参数的比较

2022
01/13

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古麻今醉
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病情恶化的患者应向营养师咨询。

 前言

肠外营养(PN)是ICU患者因肠衰竭无法获得足够肠内营养时的一种营养治疗方法。患者入住ICU后,如超过2~3d不能耐受肠内营养,建议将PN作为替代饮食疗法或补充疗法。胃肠手术后肠外营养的患者常出现营养失衡。外科医生、重症医学科医生、药剂师和营养师负责为接受PN的ICU患者提供营养建议。应用营养师的建议,评估营养需求,确定所需的营养补充量,可有效改善危重患者的健康状况。然而,一些外科医生倾向于直接制定营养方案,并非所有有PN指征的患者都接受了营养师咨询。为比较外科医生和营养学家在肠外营养方面的建议对ICU患者生化、病理参数的影响,来自伊朗伊斯兰阿扎德大学的Mojgan Behrad Nasab等人开展了一项临床研究,结果发表于2021年10月《Frontiers in Nutrition》。 86201639869349558

方法

这是一项回顾性研究,纳入256名胃肠术后肠功能衰竭需要PN的患者,其中120名患者PN配方基于外科医生的建议,136名基于营养师建议。 纳入标准:具有PN指征,年龄50-80岁,签署知情同意书。 排除标准:PN相关信息不全,接受PN的同时也接受了口服或肠内营养。 数据采集:包括年龄、性别、体重、身高、体质量指数(BMI)、住院时间,病史包括慢性疾病(如糖尿病、慢性肾病、高脂血症和高血压等)、疾病诊断、病理指标、急性生理和慢性健康评估II(APACHE II)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、血糖(BG),TPN前后钠(Na)、钾(K)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白细胞计数(WBC)、镁(Mg)、白蛋白(Alb)、钙(Ca)和pH值。PN结束后,收集包括葡萄糖、氨基酸、脂类、维生素和矿物质的用量和百分比信息。脂质来源为SMOFlipid Ⓡ (美国Fresenius Kabi),这是一种复合肠外营养脂质,由大豆油(30%)、中链甘油三酯(30%)、橄榄油(25%)和鱼油(15%)组成。平均必需脂肪酸含量为35mg/mL的omega-6和4.5mg/mL的omega-3。微量营养素处方量为:维生素A 5万IU/d,维生素E 100 IU/d,维生素C 500 mg/d,维生素B1 10 mg/d,维生素B2 4 mg/d,维生素B3 40 mg/d,维生素B5 6 mg/d,维生素B6 4 mg/d。

结果

在性别、年龄、体重、身高、住院时间和BMI等方面,两组比较没有统计学差异。另外,在高血压病史、高脂血症、缺血性心脏病和血红蛋白水平等方面的比较也无统计学差异。 营养师监督下的患者具有较高的慢性疾病负担(79.4% vs 53.3%, p=0.025)、糖尿病(61.8% vs 23.3%, p=0.002),慢性肾脏疾病(20% vs 0%, p=0.03),血糖水平(209±31 vs 182±28mg/dl,p=0.001), Na(141±5 vs 135±3mEq/L, p<0.001), K(4±0.4 vs 3±0.3mEq/L, p<0.001), BUN(47±14 vs 38±10 mg/dl, p=0.004), Cr(1.32±0.2 vs 1.11±0.1mg/dl,p<0.001)。与营养师指导的患者相比,外科医生指导的患者APACHE II评分(21±1 vs14±2,p<0.001)和GCS评分(15vs 8 ±0.5, p<0.001)更高。(Table 1)

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关于接受PN营养达到推荐量的患者百分比,结果显示营养师监督组中接受脂类(p<0.001)和维生素B复合物的患者比例显著高于外科医师组。而接受维生素A和维生素E的患者比例在外科医师组较高。在营养建议时长方面,营养师组每位患者接受脂类物质治疗的天数(5.59±1.13 vs 2±2.55,p<0.001)和维生素B复合物治疗的天数(8.1±2.8 vs 0, p=0.001)长于外科医师组。(Table 2)

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PN 结束时,与基线相比外科医师监督组中患者BG(207±35 vs 182±28, p < 0.01),Na(138±3 vs 136±3mg/dl, p= 0.01),K(3.97±0.4和3.53±0.4,p < 0.01),白细胞计数(9.83±2.5 vs 9.28±2.4109/L, p< 0.01)显著增加。与基线相比,PN结束时营养师监督组在血清Cr水平(1.23±0.2 vs1.32±0.2 mg/dl, p = 0.04), Mg(2.07±0.2 vs1.84±0.2 mg/dl, p < 0.01), pH值(7.45 vs 7.5, p= 0.03)等指标得到显著改善。两组患者PN后血清尿素、白蛋白和钙水平与基线无显著差异。(Table 3)

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结论

病情恶化的患者应向营养师咨询。此外,营养师指导下的患者比外科医师指导组得到了更多的维生素B族复合物和脂类。外科医师指导的患者获得了更多的维生素A和维生素E。营养师指导组中生化指标变化提示预后更好。未来的纵向研究需要调查营养师和外科医师的PN建议对患者健康结局的影响。

醉翁之艺 点评

该研究首次比较了营养师和外科医师在胃肠手术后PN方面的表现,结果表明,病情恶化的患者建议营养师参与。营养师指导的患者接受更多的维生素B族复合物和脂类营养素;外科医师指导的患者接受更多的维生素A和维生素E。与基线相比,外科医师指导组中PN结束时血糖、钠、钾和白细胞计数显著升高;营养师指导组中PN结束时血清肌酐、镁、和pH水平显著改善。 为肠衰竭患者提供肠外营养至关重要,但达到所需的量和平衡是一个复杂的问题,而且许多因素,如年龄、炎症程度、患病器官数量、合并症、预计住院时间、胃肠功能、液体和电解质都是肠外营养规划中必须考虑的。另一方面,PN价格昂贵,如果管理不当可能出现严重副作用。营养失衡和能量蛋白缺乏是接受PN的胃肠术后和危重患者常见的临床问题。另外,肠外营养的喂养过量风险大于肠内营养,并且存在循环感染的风险。危重患者碳水化合物代谢紊乱的发生率较高,使得胰岛素治疗和代谢控制复杂化。 该研究发现在营养师和外科医师指导下患者接受葡萄糖方案相似,但是外科医师指导组PN结束时血糖水平较基础值升高,而高血糖是手术患者短期感染的独立危险因素。如果患者静脉补充葡萄糖没有经过评估和确定,可能会增加高血糖的风险。 该研究发现营养师指导下PN中脂类含量更高。脂类是PN的组成部分,以提供能量并保证必需脂肪酸的供应。在PN中使用标准脂质乳剂可带来额外的临床效益,如降低感染率和缩短住院时间。Omega-3脂肪酸对接受手术的各类患者都有免疫调节和抗炎作用。在脂质乳剂中添加EPA和DHA可改善细胞膜功能和炎症,缩短ICU停留时间。然而,危重患者的高不饱和脂肪酸摄入可能引起副作用,如肝功能紊乱或抗氧化剂平衡打乱,应根据患者的需要进行补充。 该研究结果表明,营养师能更好地评估危重患者的营养需求,显著改善患者的生化和病理参数。既往研究发现,接受营养师营养护理的患者能更快达到目标饮食摄入量,临床结果得到改善。营养师是ICU护理团队的关键成员,他们可以帮助改善患者预后。 该研究的局限:仅限于接受手术的ICU患者;回顾性研究,两组患者在慢性病史、病理生化参数等方面存在差异;未评估患者个人饮食需求;未评价患者远期预后结局指标。未来需要纵向研究证实这些结果,并调查营养师和外科医师的PN建议对患者健康结局的影响。

编译 赵曦宁 审校 葛圣金

  原始文献:  

BehradNasab M, Akbari ME, Rastgoo S, Gholami S, Hajipour A, Majidi N, GholamalizadehM, Mirzaei Dahka S, Doaei S and Goodarzi MO (2021) Comparison of Biochemical andPathological Parameters and Parenteral Nutrition of ICU Patients UnderSupervision of Dietitians and Surgeons. Front. Nutr. 8:729510. doi:10.3389/fnut.2021.729510

  (本栏目由仙琚制药公益支持,仅供医学专业人士参考) 

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关键词:
营养师,生化,外科,病理,指导,PN,医师,脂类,胃肠

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