结石手术管理:AUA/Endourology Society 指南(2016)

2021
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结石手术管理。

结石手术管理:AUA/Endourology Society 指南(2016)

引用本指南:Assimos D、Krambeck A、Miller NL 等:结石的外科治疗:美国泌尿外科协会/泌尿外科学会指南,第二部分。J Urol 2016 年;196: 1161。AUA/Endourological Society 指南:2016 年发布本临床指南的目的是为肾结石和/或输尿管结石患者的手术治疗提供临床框架。讨论的指标患者包括患有输尿管或肾结石的成人、儿童和怀孕患者。

小组成员

院长阿西莫斯,医学博士;艾米·克拉姆贝克,医学博士;Nicole L. Miller,医学博士;Manoj Monga,医学博士;M. Hassan Murad, MD, MPH; Caleb P. Nelson, MD, MPH; 肯尼斯·T·佩斯,医学博士;Vernon M. Pais Jr.,医学博士;Margaret S. Pearle,医学博士,博士;Glenn M. Preminger,医学博士;哈桑·拉兹维,医学博士;Ojas Shah,医学博士;Brian R. Matlaga, MD, MPH

执行摘要

目的

本指南的目的是为肾结石和/或输尿管结石患者的手术治疗提供临床框架。

方法

使用 Medline In-Process & Other Non-Indexed Citations、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane 系统评价数据库和 Scopus 数据库对文献进行系统评价(搜索日期 1/1/1985 至 5/ 31/15) 的目的是确定与结石手术治疗相关的同行评审研究。在应用纳入/排除标准后,该审查产生了 1,911 篇文章的证据基础。这些出版物用于创建指南声明。如果存在足够的证据,则特定治疗的证据体被分配为 A(高质量证据;高确定性)、B(中等质量证据;中等确定性)或 C(低质量证据;低确定性)的强度等级. 强、中、或有条件的建议,可以得到任何证据强度的支持,是根据患者的利益和风险/负担制定的。当证据不足时,附加信息作为临床原则和专家意见提供。

指南声明

成像、术前检查

1. 临床医生应在进行 PCNL 之前对患者进行非对比 CT 扫描。强烈推荐;证据等级 C 级

2. 临床医生可以获得非对比 CT 扫描,以帮助选择 SWL 与 URS 的最佳候选者。有条件的推荐;证据等级 C 级

3. 如果怀疑受累肾脏或肾脏有临床上显着的肾功能丧失,临床医生可以获得功能成像研究(DTPA 或 MAG-3)。有条件的推荐;证据等级 C 级

4. 临床医生需要在干预前进行尿液分析。对于有临床或实验室感染迹象的患者,应进行尿培养。强烈推荐;证据等级 B 级

5. 临床医生应该对接受手术的患者进行 CBC 和血小板计数,这些患者有显着的出血风险,或有提示贫血、血小板减少或感染症状的患者;如果怀疑肾功能减退,应检测血清电解质和肌酐。专家意见

6. 对于复杂结石或解剖结构的患者,如果需要进一步定义收集系统和输尿管解剖结构,临床医生可能会获得额外的对比成像。有条件的推荐;证据等级 C 级

成人输尿管结石的治疗

7.无并发症的输尿管结石≤10mm者应给予观察,远端结石大小相近者给予MET联合α受体阻滞剂。(指标患者 3)强烈推荐;证据等级 B 级

8. 如果怀疑结石通过或结石移动会改变管理,临床医生应在手术前为患者提供重新成像。重新成像应侧重于感兴趣的区域,并将辐射暴露限制在未涉及的区域。临床原理

9. 对于大多数患者,如果使用或不使用 MET 的观察在 4 至 6 周后仍不成功和/或患者/临床医生根据共同决策方法决定尽早进行干预,则临床医生应提供明确的结石治疗。(指标患者 1-3)中等推荐;证据等级 C 级

10. 临床医生应告知患者 SWL 是发病率最低、并发症发生率最低的手术,但 URS 的单次手术无结石率更高。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据等级 B 级

11. 对于需要干预的中段或远端输尿管结石患者(不适合 MET 或未通过 MET),临床医生应推荐 URS 作为一线治疗。对于拒绝 URS 的患者,临床医生应提供 SWL。(索引患者 2、3、5、6)强烈推荐;证据等级 B 级

12. 对于 MET 失败或需要干预的疑似胱氨酸或尿酸性输尿管结石患者,建议行 URS。专家意见

13. 接受 SWL 的患者不应进行常规支架置入术。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据等级 B 级

14. 在 URS 后,临床医生可以在满足以下所有标准的患者中省略输尿管支架植入术:URS 期间没有疑似输尿管损伤的患者、没有输尿管狭窄证据或其他解剖学障碍清除结石碎片的患者、对侧肾脏正常的患者、患者无肾功能损害,以及不计划进行二次 URS 手术的患者。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据级别 A 级

15. 在 URS 之前放置输尿管支架不应常规进行。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据等级 B 级

16. 临床医生可能会提供α-受体阻滞剂和抗毒蕈碱治疗以减少支架不适。(指标患者 1-6)中等推荐;证据等级 B 级

17. 对于 SWL 和/或 URS 失败或不太可能取得成功结果的患者,临床医生可能会提供 PCNL、腹腔镜、开放式或机器人辅助结石去除术。(索引患者 1-6)中等推荐;证据等级 C 级

19. 临床医生不应使用 EHL 作为输尿管内碎石术的一线方式。(指标患者1-6,13,15)专家意见

20.对于梗阻性结石和疑似感染的患者,临床医生必须紧急用支架或肾造瘘管引流集合系统,延迟结石治疗。强烈推荐;证据等级 C 级

成人肾结石患者的治疗

21. 对于总非下极肾结石负荷≤ 20 mm 的有症状患者,临床医生可能会提供 SWL 或 URS。(索引患者 7)强烈推荐;证据等级 B 级

22. 对于总肾结石负荷 > 20 mm 的有症状患者,临床医生应提供 PCNL 作为一线治疗。(索引患者 8)强烈推荐;证据等级 C 级

25. 对于总肾结石负荷 >20 mm 的患者,临床医生不应提供 SWL 作为一线治疗。(指标患者 8)中等推荐;证据等级 C 级

27. 当需要治疗的患者受累肾脏功能可忽略不计时,临床医生可以进行肾切除术。(索引患者 1-14)有条件的推荐;证据等级C级

28. 对于有症状的(腰痛)、非梗阻性结石,没有其他明显疼痛病因的患者,临床医生可以提供结石治疗。(索引患者 12)中等推荐;证据等级 C 级

29. 对于无症状、非梗阻性结石的患者,临床医生可提供主动监测。有条件的推荐;证据等级 C 级

30. 临床医生应为有症状的下极 ≤ 10 mm 肾结石患者提供 SWL 或 URS。(索引患者 9)强烈推荐;证据等级 B 级

31. 临床医生不应为下极结石 >10mm 的患者提供 SWL 作为一线治疗。(索引患者 10)强烈推荐;证据等级 B 级

32. 临床医生应告知下极结石大于 10 mm 的患者,PCNL 的结石清除率更高,但发病率更高。(索引患者 10)。强烈推荐;证据等级 B 级

33. 在接受无并发症 PCNL 的患者中,假定无结石,可以选择放置肾造瘘管。有条件的推荐;证据等级 C 级

34. 软性肾镜检查应该是标准 PCNL 的常规部分。强烈推荐;证据等级 B 级

35. 临床医生必须使用生理盐水冲洗 PCNL 和 URS。强烈推荐;证据等级 B 级

39. 对于不被认为是 PCNL 候选者的患者,临床医生可能会提供分期 URS。中等推荐;证据等级 C 级

40. 临床医生可能会开出 α 受体阻滞剂以促进 SWL 后结石碎片的通过。中等推荐;证据等级 B 级

43. 结石远端的集合系统或输尿管有解剖或功能性阻塞的患者不应使用 SWL。强烈推荐;证据等级 C 级

44. 对于有症状的肾盂憩室结石患者,应优先采用内镜治疗(URS、PCNL、腹腔镜、机器人)。强烈推荐;证据等级 C 级

45. 如果伴随的合并症不妨碍治疗,应去除鹿角石。临床原理

小儿输尿管或肾结石的治疗

46. 对于无并发症的输尿管结石≤10 mm 的儿科患者,临床医生应使用α-受体阻滞剂进行观察,有无MET。(索引患者 13)中等推荐;证据等级 B 级

47. 临床医生应根据患者特定的解剖结构和身体习惯,为不太可能通过结石或观察和/或 MET 失败的输尿管结石儿童患者提供 URS 或 SWL。(索引患者 13)强烈推荐;证据等级 B 级

48. 临床医生应在进行 PCNL 之前对儿科患者进行低剂量 CT 扫描。(索引患者 13)强烈推荐;证据等级 C 级

49. 对于患有输尿管结石的儿科患者,临床医生不应在 URS 之前常规放置支架。(索引患者 13)专家意见

50. 对于总肾结石负荷≤20mm 的儿科患者,临床医生可以提供 SWL 或 URS 作为一线治疗。(索引患者 14)中等推荐;证据等级 C 级

51. 对于总肾结石负荷 >20mm 的儿科患者,PCNL 和 SWL 都是可接受的治疗选择。如果使用 SWL,临床医生应放置内化输尿管支架或肾造瘘管。(索引患者 14)专家意见

52. 在儿科患者中,除并存解剖异常的情况外,临床医生不应常规对上尿路结石进行开腹/腹腔镜/机器人手术。(索引患者13、14)专家意见

53. 对于无症状和非梗阻性肾结石的儿科患者,临床医生可以利用定期超声检查进行主动监测。(索引患者 14)专家意见

输尿管或肾结石妊娠患者的治疗

54. 对于妊娠患者,临床医生应与产科医生协调药物和手术干预。(索引患者 15)临床负责人

55.对于妊娠期输尿管结石,症状控制良好的患者,临床医生应给予观察作为一线治疗。(索引患者 15 )强烈推荐;证据等级 B 级

56. 对于有输尿管结石的妊娠患者,临床医生可能会向观察失败的患者提供 URS。输尿管支架和肾造口管是替代选择,通常需要频繁更换支架或管。(索引患者 15)强烈推荐;证据等级 C 级

所有输尿管或肾结石患者的治疗

23. 当存在残留碎片时,临床医生应为患者提供内窥镜检查以清除患者结石,尤其是在怀疑感染结石时。(索引患者 11)中等推荐;证据等级 C 级

24、石材应送分析。临床原理

26. 大多数结石患者不应将开腹/腹腔镜/机器人手术作为一线治疗。例外情况包括罕见的解剖异常病例、大结石或复杂结石,或需要伴随重建的病例。(索引患者 1-15)强烈推荐;证据等级 C 级

36. 大多数内窥镜手术应使用安全导丝。(指标患者1-15)专家意见

37. 抗生素预防应在结石干预之前进行,主要基于先前的尿培养结果、当地抗生素谱,并与当前关于泌尿外科抗生素预防的最佳实践政策声明协商。临床原理

38. 临床医生应中止取石程序,建立适当的引流,继续抗生素治疗,如果在内窥镜干预中遇到脓尿,应进行尿培养。(索引患者 1-15)强烈推荐;证据等级 C 级

41. 如果初始 SWL 失败,临床医生应提供内镜治疗作为下一个治疗选择。(索引患者 1-14)中等推荐;证据等级 C 级

42. 临床医生应将 URS 作为大多数在出血素质未纠正的情况下需要结石干预或需要持续抗凝/抗血小板治疗的患者的一线治疗。(索引患者 1-15)强烈推荐;证据等级 C 级

背景

肾结石是一种常见且代价高昂的疾病。据报道,超过8.8%的美国人口将受到这种疾病的影响,该国每年的直接和间接治疗费用估计达数十亿美元。1-3肾结石的手术治疗是复杂的,因为有多种竞争性治疗方式,在某些情况下可能不止一种方式是合适的。由患者和结石特定因素指导的正确治疗选择仍然是成功治疗结果的最大预测因素。专家组使用文献中的信息来制定可操作的指南声明,以帮助临床医生为需要清除结石的患者提供最佳护理。 

本指南包括对先前出版的 AUA 指南的修订版,标题为“Staghorn Calculi (2005)” 4和“Ureteral Calculi (2007)” 5,并扩大到纳入非鹿角肾结石患者的管理。AUA 指南的更新文献审查 (ULR) 过程用于确定 Staghorn 结石和输尿管结石指南都需要更新。AUA 之前没有制定非鹿角肾结石的管理指南。AUA 和 Endourological Society 认为,单一的、包罗万象的指南文件将为临床医生的患者管理提供最大的价值。本指南还补充了 AUA 关于“肾结石的医疗管理”的指南6

各种结石患者的手术治疗如下所述,并分为 13 个各自的患者概况。指标患者 1-10 是非病态肥胖;非妊娠成人(≥ 18 岁)的结石不是由尿酸或胱氨酸组成;肾功能、凝血功能和血小板功能正常;正常定位的肾脏;完整的下尿路,没有异位输尿管;没有败血症的证据;结石远端没有解剖或功能障碍。指标患者 13 和 14 是与指标患者 1-10 具有相似特征的儿童(如果年龄小于 18 岁)。索引患者 15 是一名怀孕女性,患有有症状的肾结石或输尿管结石,肾功能正常,无尿路感染 (UTI)。近端输尿管定义为输尿管骨盆交界处 (UPJ) 远端和骶髂关节上缘以上的部分。中输尿管位于骶髂关节上方,远端输尿管位于其下方。

索引病人

索引患者 1:成人,< 10 毫米近端输尿管结石

索引患者 2:成人,< 10mm 输尿管中段结石

索引患者 3:成人,< 10 毫米远端输尿管结石

索引患者 4:成人,>10mm 近端输尿管结石

索引患者 5:成人,输尿管中部 >10mm 结石

索引患者 6:成人,> 10 mm 远端输尿管结石

指标患者 7:成人,≤20mm 总非下极肾结石负荷

指标患者 8:成人,>20 毫米总肾结石负荷

索引患者 9:成人,≤10mm 下极肾结石

索引患者 10:成人,>10mm 下极肾结石

索引患者 11:成人,有残留结石

索引患者 12:成人,肾结石伴疼痛且无梗阻

索引患者 13:儿童,未知有胱氨酸或尿酸输尿管结石

索引患者 14:儿童,未知有胱氨酸或尿酸性肾结石

索引患者 15:怀孕女性、肾结石或输尿管结石

方法

初始文献选择过程
与已发布的 AUA 指南方法框架一致,7该过程从进行全面的系统审查开始。AUA 委托一个独立小组对已发表的有关结石手术治疗的各种选择的文献进行系统回顾和荟萃分析。8系统评价的协议是先验制定的由方法小组与专家小组共同完成。进行了一项系统评价,以确定与肾结石或输尿管结石手术治疗相关的已发表文章。使用 Medline In-Process & Other Non-Indexed Citations、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews 和 Scopus 从 1/1/1985 到 5/ 对英文出版物进行文献检索31/2015。临床前研究(例如,动物模型)、评论和社论被排除在外。排除下尿路结石患者的研究(包括膀胱结石和分流术)。检查评论文章的参考书目以确保包含所有可能相关的研究。对同一患者组的多份报告进行了仔细检查,以确保仅包含非冗余信息。系统评价共产生了 1,911 项研究。此后,专家组和方法学小组继续监测相关随机试验的文献,并添加了 2015 年之前发表的几项较新的试验。

专家组判断有足够的证据基础来构建指南。关于研究类型(例如,随机对照试验 [RCT]、对照临床试验 [CCT]、观察性研究)、围手术期检测、治疗参数(例如,治疗类型)、患者特征(例如,年龄、结石大小和位置)的数据,提取结果(例如,无结石率、残留碎片、生活质量 [QoL])和并发症。

几乎所有报告术前检查的研究(99 次计算机断层扫描 [CT] 扫描、10 次肾脏扫描、128 次肾脏超声 [US]、188 次 KUB、156 次静脉肾盂造影 [IVP]、68 次全血细胞计数 [CBC]、29 次结石分析)和 112 尿培养)没有报告进行这些测试的目的。没有关于测试的效用或增量价值的可靠数据。感兴趣的手术是经皮肾镜取石术 (PCNL)、输尿管镜检查 (URS)、腹腔镜检查、冲击波碎石术 (SWL)、开放手术、机器人手术、输尿管支架或肾造口术。在可能的情况下,将这些积极治疗中的任何一种相互比较或与医疗管理进行比较。根据对安慰剂的疗效评估药物驱除疗法 (MET)。结果包括无结石率(由 KUB、US、IVP、肾切片、CT,内窥镜检查);残留碎片(按大小);需要二次手术(去石术与辅助手术);生活质量;疼痛; 镇痛要求;住院时间;比较复发率;肾功能;和手术并发症(例如,死亡、败血症/sir、输血、肾脏丢失、再入院率、总率)。当多项研究评估相同的结果并具有相似的人群、干预和比较时,适当时使用随机效应模型进行荟萃分析8。根据结石大小和位置对无结石率进行分层。输血、肾脏损失、再入院率、总率)。当多项研究评估相同的结果并具有相似的人群、干预和比较时,适当时使用随机效应模型进行荟萃分析8。根据结石大小和位置对无结石率进行分层。输血、肾脏损失、再入院率、总率)。当多项研究评估相同的结果并具有相似的人群、干预和比较时,适当时使用随机效应模型进行荟萃分析8。根据结石大小和位置对无结石率进行分层。

方法论团队独立评估了研究的方法学质量,并根据对可用效应估计的置信度对整个证据进行了总体判断。

方法团队总结了数据,并明确描述了研究特征、方法学质量、主要发现和证据质量(对估计的信心)。方法论团队参加了小组会议并促进将证据纳入指南。

个体研究的质量和证据强度的确定

使用 Cochrane 偏倚风险工具评估作为 RCT 或 CCT 的单个研究的质量。9使用纽卡斯尔-渥太华质量 (NOQ) 评估量表对 CCT 和比较观察研究的质量进行评级。10因为对于单一队列观察性研究没有广泛认可的质量评估工具,所以没有评估这些研究的质量。

证据强度的分类在概念上不同于个别研究的质量(后者也称为偏倚风险)。证据强度是指可用于特定问题的大量证据,不仅包括个人研究质量,还包括研究设计的考虑;研究结果的一致性;样本量是否充足;以及样本、设置和处理的普遍性,以达到本指南的目的。AUA 将证据强度分类为 A 级(执行良好和高度概括的 RCT 或具有一致结果的异常强大的观察性研究)、B 级(具有某些程序或普遍性弱点的 RCT 或具有一致结果的中等强度观察性研究),或 C 级(程序或普遍性严重缺陷或样本量极小或观察性研究不一致、样本量小或存在其他可能混淆数据解释的问题的随机对照试验)。根据定义,A 级证据是专家组具有高度确定性的证据,B 级证据是专家组确定性中等的证据,C 级证据是专家组确定性较低的证据肯定。7

AUA 命名法:将陈述类型与证据强度联系起来

AUA 命名系统将陈述类型与证据强度、确定性水平、收益或风险/负担的大小以及专家组关于收益和风险/负担之间的平衡的判断联系起来(见表 1)。强烈建议是指示性声明,因为净收益或净伤害是巨大的,因此应该(收益大于风险/负担)或不应该(风险/负担大于收益)采取行动。中等建议是指示性声明,因为净收益或净危害适中,因此应该(收益大于风险/负担)或不应该(风险/负担大于收益)采取行动。有条件的建议是在证据表明没有明显的净收益或危害或收益与风险/负担之间的平衡不明确时使用的非指导性陈述。任何证据强度等级都可以支持所有三种陈述类型。支持强或中度推荐的证据强度 A 级表明该陈述在大多数情况下适用于大多数患者,并且未来的研究是不太可能改变信心。证据强度 支持强或中等推荐的 B 级表明该声明在大多数情况下适用于大多数患者,但更好的证据可能会改变信心。证据强度 支持强或中等推荐的 C 级表明该陈述在大多数情况下适用于大多数患者,但更好的证据可能会改变信心. 证据强度等级 C 很少用于支持强烈建议。有条件的建议也可以得到任何证据强度的支持。当证据强度为 A 级时,该声明表明收益和风险/负担似乎是平衡的,最佳行动取决于患者的情况,未来的研究不太可能改变信心。当使用 B 级证据强度时,收益和风险/负担似乎是平衡的,最佳行动还取决于个别患者的情况,更好的证据可能会改变信心. 当使用证据强度等级 C 时,收益和风险/负担之间的平衡存在不确定性,替代策略可能同样合理,更好的证据可能会改变信心。

对于一些临床问题,特别是诊断,几乎没有或没有证据可以用来构建循证陈述。如果证据存在差距,专家组会以临床原则或专家意见的形式提供指导,如果出现意见分歧,则使用修改后的德尔菲技术达成共识。11甲临床原理是关于被广泛经泌尿科医生或其他临床医生对于它们,可能是也可能不是在医学文献中的证据一致临床护理的成分声明。专家意见是指专家组根据成员的临床训练、经验、知识和判断,在没有证据的情况下,通过共识达成的声明。

专家组选择和同行评审过程

结石手术管理小组由美国泌尿学协会教育与研究公司 (AUA) 于 2013 年创建。AUA 的实践指南委员会 (PGC) 选出了小组主席,后者又任命了在该领域具有特定专业知识的其他小组成员。Endourological Society 还提名了两名代表在小组中任职。提名后,所有小组成员都被要求记录他们的利益冲突 (COI) 声明,并在 AUA 互动网站上提供具体细节。这些细节首先由指南监督委员会 (GOC) 审查,该委员会是 PGC 的成员小组委员会,由 PGC 副主席和其他两名成员组成。GOC 确定个人是否存在与指南相关的潜在冲突。如果有冲突,那么被提名人' s COI 由 AUA 司法和道德 (J&E) 委员会审查和批准。大多数小组成员可能没有与指南主题相关的关系。

AUA 进行了彻底的同行评审过程。指南文件草案已分发给 109 位同行评审员,其中 54 位提出了意见。专家组审查并讨论了所有提交的意见,并根据需要修改了草案。一旦最终确定,该指南将提交给 PGC 和科学与质量委员会 (S&Q) 以供批准。然后提交给 AUA 董事会和 Endourological Society 董事会进行最终批准。该小组的资金由 AUA 提供,并得到了 Endourological Society 的支持;小组成员的工作不收取任何报酬。

文献的局限性

指导围手术期诊断评估的证据稀少且质量低,影响了对实验室检测和影像学的建议。按位置和结石大小分层时的无结石率(碎石术、URS 和 PCNL)数据在临床试验中也很有限;因此,比率也来自大型登记处,这些登记处提供了准确但可能有偏差的估计数。MET 的比较有效性来自大量总体上具有中等偏倚风险的试验。只有极少数研究可用于提供儿童的比较有效性推断。

成像、术前测试

指南声明 1

临床医生应在进行 PCNL 之前对患者进行非对比 CT 扫描。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 2

临床医生可以获得非对比 CT 扫描,以帮助选择 SWL 与 URS 的最佳候选者。有条件的推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 3

如果怀疑受累肾脏或肾脏有临床上显着的肾功能丧失,临床医生可以获得功能成像研究(DTPA 或 MAG-3)。有条件的推荐;证据等级 C 级

讨论


指引声明 4

临床医生需要在干预前进行尿液分析。对于有临床或实验室感染迹象的患者,应进行尿培养。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指引声明 5

临床医生应该对接受手术的患者进行 CBC 和血小板计数,这些患者有明显的出血风险,或者有提示贫血、血小板减少或感染症状的患者;如果怀疑肾功能减退,应检测血清电解质和肌酐。专家意见

讨论


准则声明 6

对于结石或解剖结构复杂的患者,如果需要进一步定义收集系统和输尿管解剖结构,临床医生可能会获得额外的对比成像。有条件的推荐;证据等级 C 级

讨论



成人输尿管结石的治疗

指南声明 7

无并发症的输尿管结石≤10 mm 的患者应进行观察,远端结石大小相似的患者应给予 MET 联合 α 受体阻滞剂。(指标患者 3)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指引声明 8

如果怀疑结石通过或结石移动会改变管理,临床医生应在手术前为患者提供重新成像。重新成像应侧重于感兴趣的区域,并将辐射暴露限制在未涉及的区域。临床原理

讨论


在大多数患者中,如果使用或不使用 MET 的观察在 4 至 6 周后仍不成功,和/或患者/临床医生根据共同决策方法决定更早进行干预,则临床医生应提供明确的结石治疗。(指标患者 1-3)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 10

临床医生应告知患者 SWL 是发病率最低、并发症发生率最低的手术,但 URS 的单次手术无结石率更高。(指标患者 1-6)强烈推荐,证据级别 B 级

讨论


指南声明 11

对于需要干预的中段或远端输尿管结石患者(不适合 MET 或未通过 MET),临床医生应推荐 URS 作为一线治疗。对于拒绝 URS 的患者,临床医生应提供 SWL。(索引患者 2、3、5、6)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 12

对于 MET 失败或需要干预的疑似胱氨酸或尿酸性输尿管结石患者,推荐使用 URS。专家意见

讨论


指南声明 13

接受 SWL 的患者不应进行常规支架置入术。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 14

在 URS 之后,临床医生可能会在满足以下所有标准的患者中省略输尿管支架置入术

那些在 URS 期间没有疑似输尿管损伤的人,没有输尿管狭窄证据或其他解剖学障碍清除结石碎片的人,对侧肾脏正常的人,没有肾功能损害的人,以及不计划进行二次 URS 手术的人。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据级别 A 级

讨论


准则声明 15

在 URS 之前放置输尿管支架不应常规进行。(索引患者 1-6)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 16

临床医生可能会提供 α 受体阻滞剂和抗毒蕈碱治疗,以减少支架不适。(指标患者 1-6)中等推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 17

对于 SWL 和/或 URS 失败或不太可能取得成功结果的患者,临床医生可能会提供 PCNL、腹腔镜、开放式或机器人辅助结石去除术。(索引患者 1-6)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 18

对近端输尿管结石进行 URS 的临床医生应准备好可弯曲的输尿管镜。(索引患者1, 4)临床原理

讨论


指南声明 19

临床医生不应将 EHL 作为输尿管内碎石术的一线方式。(指标患者1-6,13,15)专家意见

讨论


准则声明 20

对于梗阻性结石和疑似感染的患者,临床医生必须紧急用支架或肾造瘘管引流集合系统,延迟结石治疗。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论



成人肾结石患者的治疗

准则声明 21

对于非下极肾结石总负荷 < 20 mm 的有症状患者,临床医生可能会提供 SWL 或 URS。(索引患者 7)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


准则声明 22

对于总肾结石负荷 >20 mm 的有症状患者,临床医生应提供 PCNL 作为一线治疗。(索引患者 8)强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


对于总肾结石负荷 >20 mm 的患者,临床医生不应提供 SWL 作为一线治疗。(指标患者 8)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 27

当涉及的肾脏在需要治疗的患者中的功能可以忽略不计时,临床医生可能会进行肾切除术。(索引患者 1-14)有条件的推荐;证据等级C级

讨论


准则声明 28

对于有症状(胁腹痛)、非梗阻性、肾盂结石且没有其他明显疼痛病因的患者,临床医生可能会提供结石治疗。(索引患者 12)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 29

对于无症状、非梗阻性肾盂结石的患者,临床医生可能会提供主动监测。有条件的推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 30

临床医生应为有症状的下极 ≤ 10 mm 肾结石患者提供 SWL 或 URS。(索引患者 9)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 31

临床医生不应将 SWL 作为下极结石 >10mm 的患者的一线治疗。(索引患者 10)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 32

临床医生应告知下极结石大于 10 mm 的患者,PCNL 的结石清除率更高,但发病率更高。(索引患者 10)。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 33

对于接受无并发症 PCNL 且假定无结石的患者,可以选择放置肾造瘘管。有条件的推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 34

软性肾镜检查应该是标准 PCNL 的常规部分。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 35

临床医生必须使用生理盐水冲洗 PCNL 和 URS。强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


指南声明 39

对于不考虑 PCNL 候选者的患者,临床医生可能会提供分期 URS。中等推荐;证据等级C级

讨论


指南声明 40

临床医生可能会开 α 受体阻滞剂以促进 SWL 后结石碎片的通过。中等推荐;证据等级 B 级

讨论


准则声明 43

SWL 不应用于收集系统或结石远端输尿管的解剖或功能性阻塞的患者。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 44

对于有症状的肾盂憩室结石患者,应优先使用内镜治疗(URS、PCNL、腹腔镜、机器人)。强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 45

如果伴随的合并症不妨碍治疗,则应去除鹿角石。临床原理

讨论



小儿输尿管或肾结石的治疗

准则声明 46

对于无并发症的输尿管结石 ≤ 10 mm 的儿科患者,临床医生应使用 α 受体阻滞剂在有或没有 MET 的情况下进行观察。(索引患者 13)中等推荐;证据等级 B 级

讨论


准则声明 47

临床医生应根据患者特定的解剖结构和身体习惯,为不太可能通过结石或观察和/或 MET 失败的输尿管结石儿童患者提供 URS 或 SWL。(索引患者 13)强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


准则声明 48

临床医生应在进行 PCNL 之前对儿科患者进行非对比、低剂量 CT 扫描。(索引患者 13)强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 49

讨论


准则声明 50

对于肾结石总负荷≤20mm 的儿科患者,临床医生可能会提供 SWL 或 URS 作为一线治疗。(索引患者 14)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 51

对于总肾结石负荷 >20mm 的儿科患者,PCNL 和 SWL 都是可接受的治疗选择。(索引患者 14)中等推荐;证据等级 C 级

准则声明 52

在儿科患者中,除合并存在解剖异常的情况外,临床医生不应常规对上尿路结石进行开腹/腹腔镜/机器人手术。(索引患者13、14)专家意见

讨论


准则声明 53

对于无症状和非梗阻性肾结石的儿科患者,临床医生可能会利用定期超声检查进行主动监测。(索引患者 14)专家意见

讨论



输尿管或肾结石妊娠患者的治疗

准则声明 54

对于妊娠患者,临床医生应与产科医生协调药物和手术干预。(索引患者 15)临床负责人

讨论


准则声明 55

对于有输尿管结石且症状控制良好的妊娠患者,临床医生应提供观察作为一线治疗。(索引患者 15 )强烈推荐;证据等级 B 级

讨论


准则声明 56

对于患有输尿管结石的妊娠患者,临床医生可能会向观察失败的患者提供 URS。输尿管支架和肾造口管是替代选择,通常需要频繁更换支架或管。(索引患者 15)强烈推荐;证据等级 C 级

讨论



所有输尿管或肾结石患者的治疗

准则声明 23

当存在残留碎片时,临床医生应为患者提供内窥镜检查以清除患者结石,尤其是在怀疑感染结石时。(索引患者 11)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 24

结石应送去分析。

讨论


准则声明 26

开腹/腹腔镜/机器人手术不应作为大多数结石患者的一线治疗。例外情况包括罕见的解剖异常病例、大结石或复杂结石,或需要伴随重建的病例。(索引患者 1-15)强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


指南声明 36

大多数内窥镜手术都应使用安全导丝。(指标患者1-15)专家意见

讨论


指南声明 37

抗生素预防应在结石干预之前进行,主要基于先前的尿培养结果、当地抗生素谱,并咨询当前关于抗生素预防的最佳实践政策声明。临床原理

讨论


指南声明 38

临床医生应中止取石程序,建立适当的引流,继续抗生素治疗,如果在内窥镜干预期间遇到脓尿,应进行尿培养。(索引患者 1-15)强烈推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 41

如果初始 SWL 失败,临床医生应提供内镜治疗作为下一个治疗选择。(索引患者 1-14)中等推荐;证据等级 C 级

讨论


准则声明 42

临床医生应将 URS 作为大多数在出血素质未纠正的情况下需要结石干预或需要持续抗凝/抗血小板治疗的患者的一线治疗。(索引患者 1-15)强烈推荐;证据等级 C 级

讨论



未来发展方向

遗憾的是,肾结石这种患病率如此高的疾病的手术治疗在前几年并没有得到更严格的研究。此处进行的系统评价最令人失望的方面之一是确定的高质量研究数量很少。比较有竞争力的结石病手术干预的高质量 RCT 非常缺乏。然而,这并不奇怪,因为其他泌尿科领域也缺乏此类研究。

展望未来,标准化结石治疗研究的报告将是有益的。目前,在结石大小、结石位置、无结石状态、并发症和经济结果等重要指标的定义上存在很大的异质性。这个术语应该标准化,因为这将允许在研究之间进行更可靠的比较,并使系统评价和荟萃分析更有力。

目前,临床医生利用影像学研究预测不同结石干预措施的治疗结果的能力有限。因此,我们无法就结石清除干预后可能的病程向患者提供完全咨询。对于 SWL 尤其如此,因为我们缺乏对石材脆性的预处理理解。临床医生能够更好地从目前可用的成像方式预测治疗结果将是最受欢迎的。此外,还应致力于识别和推进不依赖电离辐射的成像方式的效用,例如 MRI 和超声检查。

许多有症状的输尿管结石患者会自发排出结石。从以患者为中心的角度来看,通过的时间过程以及增加自发通过概率的操作是极其重要的。临床医生就结石排出需要多长时间向患者提供咨询的能力受到限制,这在很大程度上是由于缺乏专注于回答这个问题的研究。关于利用药物治疗增加结石通过,我们的理解尚不清楚,因为文献是相互矛盾的。未来的研究更好地定义 MET 促进结石通过的能力对于改善患者体验非常重要。此外,有必要开发具有更好疗效和耐受性以促进结石通过的药物。

结石碎裂和清除的机械作用是结石清除过程中术中时间分配的主要驱动因素。对于 URS 和 PCNL,这些技术通过不同的机制实现了相同的目的。对于接受 URS,特别是柔性 URS 的患者,钬激光是目前首选的碎石。在某些情况下,激光可用于将石头破碎成可以单独取出的小块;在其他情况下,激光可用于将结石碎成细粉,这些细粉会自发地从肾脏排出。目前,尚不清楚这些方法中的哪一种会产生更好的结果,但这些信息将对执业泌尿科医生立即有用。

还需要改进在内窥镜手术期间在结石碎裂和排出过程中使用的装置。对于 URS,需要能够更有效、更安全地破碎和疏散石材的机械装置;目前,由于取石过程中可能会发生输尿管损伤,因此该过程繁琐且具有潜在危险。就 PCNL 而言,结石清除技术的进步将能够更快速、更有效地疏散更多的结石。

输尿管支架植入通常在结石介入后进行。在某些情况下,支架放置可能不是必需的,例如在简单的输尿管镜手术的情况下。然而,在许多情况下,仍然放置了支架。众所周知,输尿管支架是显着发病率的来源。未来的努力应该致力于更好地确定哪些患者可以安全地避免放置支架。此外,支架技术的进步,特别是确定支架发病率的性质和来源,以及最大限度减少这些烦人症状的设计进步,也将改善手术护理。

据报道,儿科人群中的结石病正在增加。目前,我们对儿童结石管理的理解还很初级,因为发表的文献很少。未来努力更好地确定手术结石治疗对这一人群的影响也很重要。

图形和表格

图 1. 森林图:接受任何 α-受体阻滞剂的患者与对照组相比,远端输尿管结石 <10 mm 的无结石率的比值比

图 2. 森林图:接受坦索罗辛 0.4 mg 与对照组的远端输尿管结石患者无结石率的比值比

图 3. 森林图:接受硝苯地平的患者与对照组相比,远端输尿管结石 < 10 mm 的无结石率的比值比

图 4. 森林图:接受任何 α-受体阻滞剂与对照组的近端输尿管结石患者无结石率的比值比

图 5. 森林图:接受任何 α-受体阻滞剂的患者与对照组相比,输尿管中段结石的无结石率的比值比

图 6. 成人无结石率,SWL 与 URS

表 1. AUA 命名法将声明类型与确定性水平
、收益或风险/负担的大小以及证据强度相关联

 

证据强度 A
(高确定性)

证据强度 B
(中等确定性)

证据强度 C
(低确定性)









强烈
推荐


(净收益或损害显着)

收益 > 风险/负担(反之亦然)


净收益(或净伤害)很大


在大多数情况下适用于大多数患者,未来的研究不太可能改变信心

收益 > 风险/负担(反之亦然)


净收益(或净伤害)很大


在大多数情况下适用于大多数患者,但更好的证据可能会改变信心

收益 > 风险/负担(反之亦然)


净收益(或净伤害)似乎很大


在大多数情况下适用于大多数患者,但更好的证据可能会改变信心(很少用于支持强烈推荐)

中等推荐


(净收益或伤害中等)

收益 > 风险/负担(反之亦然)


净收益(或净伤害)适中


在大多数情况下适用于大多数患者,未来的研究不太可能改变信心

收益 > 风险/负担(反之亦然)


净收益(或净伤害)适中


在大多数情况下适用于大多数患者,但更好的证据可能会改变信心

收益 > 风险/负担(反之亦然)


净收益(或净危害)似乎适中


在大多数情况下适用于大多数患者,但更好的证据可能会改变信心

有条件推荐


(没有明显的净收益或伤害)

收益 = 风险/负担


最佳行动取决于个别患者的情况


未来的研究不太可能改变信心

收益 = 风险/负担


最佳行动似乎取决于个别患者的情况


更好的证据可以改变信心

收益与风险/负担之间的平衡不清楚


替代策略可能同样合理


更好的证据可能会改变信心

临床原理

泌尿科医生或其他临床医生广泛同意的关于临床护理组成部分的声明,医学文献中可能有也可能没有证据

专家意见

由专家组协商一致达成的声明,该声明基于成员的临床培训、经验、知识和判断,但没有证据证明


表 2.
执行所有会话后总体人群中SWL 和 URS 的无结石率











远端输尿管

全面的

尺寸 < 10 毫米

尺寸 > 10 毫米

安全工作组


毛利率

中位数

置信度 (95%)

毛利率

中位数

置信度 (95%)

中位数

置信度 (95%)

所有表格

81/16573

74.65%

(74-75)%

29/11420

73.96%

(73-75)%

22/3785

71.47%

(70-73)%

旁路

——

——

——

——

——

——

——

——

——

就地

7/826

76.3%

(73-79)%

16/259

86.5%

(82-90)%

11/994

73.84%

(71-77)%

推回

——

——

——

——

——

——

——

——

——

其他

8/486

71%

(57-82)%

3/35

90%

(75-98)%

1/1

84%

(15-100)%

URS

所有表格

119/15938

93.58%

(93-94)%

19/4008

94.21%

(93-95)%

14/1705

92.26%

(91-93)%

灵活的

4/159

96.8%

(92-99)%

——

——

——

——

——

——

混合灵活

9/431

93%

(89-96)%

1/38

97%

(88-100)%

1/10

79%

(50-96)%

死板的

63/4254

89.9%

(89-90)%

13/181

90.6%

(85-94)%

8/533

94.7%

(92-96)%

半刚性

30/5169

97.25%

(97-98)%

3/231

98.70%

(96-100)%

3/132

95.4%

(90-98)%


总输尿管

全面的

尺寸 < 10 毫米

尺寸 > 10 毫米











安全工作组


毛利率

中位数

置信度 (95%)

毛利率

中位数

置信度 (95%)

中位数

置信度 (95%)

所有表格

36/36215

68.95%

(68-69)%

50/18879

63.96%

(63-65)%

38/7433

61.62%

(61-63)%

旁路

1/67

92%

(84-97)%

1/23

87%

(59-91)%

——

——

——

就地

6/904

52.21%

(49-55)%

27/598

86.79%

(84-89)%

19/1683

65.18%

(63-67)%

推回

——

——

——

1/59

83%

(72-91)%

——

——

——

其他

——

——

——

11/196

88%

(81-93)%

10/698

70%

(57-82)%

URS

所有表格

101/29875

89.42%

(89-90)%

38/11879

92.53%

(92-93)%

31/5619

83.25%

(82-84)%

灵活的

6/481

94.59%

(92-96)%

2/81

97.5%

(91-99)%

——

——

——

混合灵活

——

——

——

7/209

87%

(81-92)%

5/94

81%

(67-92)%

死板的

26/6430

84.99%

(83-85)%

20/1715

87.35%

(86-89)%

16/1641

71.48%

(69-74)%

半刚性

45/9984

91.86%

(91-92)%

6/2329

69.35%

(95-97)%

7/1064

90.79%

(89-92)%


缩写

奥组委

美国妇产科学院

作为一个

美国麻醉医师协会

美联社

美国泌尿外科协会

加拿大广播公司

全血细胞计数

持续时间

对照临床试验

利益相关者

利益冲突

计算机断层扫描

CT检查

EHL

电液碎石术

中国政府

指导方针监督委员会

印度卢比

国际标准化口粮

IPSS

国际前列腺症状评分

IVP

静脉肾盂造影

静脉输液单元

静脉尿路造影

强生

司法与道德委员会

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药

大都会

医学排毒疗法

先生

磁共振

PCNL

经皮肾镜取石术

PGC

实践指南委员会

PT

凝血酶原时间

一键通

部分凝血活酶时间

生活质量

生活质量

随机对照试验

随机对照试验

先生

介入放射学会

安全工作组

冲击波碎石术

超远距离

更新文献综述

UPJ

输尿管骨盆交界处

URS

输尿管镜

我们

超声波

尿路感染

尿路感染

VAPS

视觉模拟疼痛量表

(内部资料)

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关键词:
患者,临床,证据,结石,医生

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