肾结石的医学管理(2019)

2022
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对于一种发病率和患病率都比较高的疾病,肾结石疾病的预防研究却出奇的少。

肾结石的医学管理(2019)

引用本指南:Pearle MS、Goldfarb DS、Assimos DG 等:肾结石的医疗管理:AUA 指南。J Urol 2014;192: 316。2014 年出版;2019 年审核并确认有效性

肾结石医疗管理临床指南的目的是根据现有的最佳已发表文献,为成年肾结石患者的诊断、预防和随访提供临床框架。涵盖的主题包括评估、饮食治疗、药物治疗和随访。

准则因为它出现在泌尿外科杂志® [PDF]

小组成员

Margaret Sue Pearle,医学博士,博士;David S. Goldfarb,医学博士;Dean G. Assimos,医学博士;Gary Curhan,医学博士;Cynthia J Denu-Ciocca,医学博士;Brian R. Matlaga,医学博士;Manoj Monga,医学博士;Kristina Lea Penniston,博士 Glenn M. Preminger,医学博士;Thomas MT Turk,医学博士;詹姆斯·罗伯特·怀特博士

执行摘要

目的

本指南的目的是根据已发表的最佳文献为成年肾结石患者的诊断、预防和随访提供临床框架。

方法

本指南的主要证据来源是作为卫生保健研究和质量局 (AHRQ) 比较有效性审查的一部分进行的系统审查和数据提取,标题为成人复发性肾结石:预防性医疗策略的比较有效性(2012)。该报告包括对 MEDLINE、Cochrane 系统评价数据库、Google Scholar 和 ClinicalTrials.gov 进行严格搜索,以获取 1948 年至 2011 年 11 月发表的与成人复发性肾结石相关的英语研究。为了增加和扩大原始 AHRQ 报告中提供的证据体系,美国泌尿外科协会 (AUA) 对 PubMed 和 EMBASE 进行了额外的补充搜索,以查找 2007 年 1 月至 2012 年 11 月期间发表的相关文章,这些文章使用先验开发的方法进行了系统审查。. 总的来说,这些来源产生了 46 项研究,这些研究用于为指南中作为标准、建议或选项的陈述提供信息。当存在足够的证据时,特定临床行为的证据主体被指定为 A(高)、B(中等)或 C(低)的强度等级。在缺乏足够证据的情况下,附加信息作为临床原则和专家意见提供。虽然本指南中的一些声明可能适用于儿科人群,但由于可用的相关研究数量有限,该患者组不是我们系统评价的重点。

指南声明

评估

1. 临床医生应对新诊断为肾结石或输尿管结石的患者进行筛查评估,包括详细的病史和饮食史、血清化学和尿液分析。(临床原理)

2. 如果怀疑原发性甲状旁腺功能亢进,临床医生应获取血清完整甲状旁腺激素 (PTH) 水平作为筛查评估的一部分。(临床原理)

3. 当有结石可用时,临床医生应至少进行一次结石分析。(临床原理)

4. 临床医生应获取或审查可用的影像学研究以量化结石负荷。(临床原理)

5. 临床医生应对高危或有兴趣的首次结石形成者和复发性结石形成者进行额外的代谢检测。(标准;证据强度:B 级)

6. 代谢测试应包括一到两次随机饮食的 24 小时尿液收集,并至少分析总体积、pH、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠、钾和肌酐。(专家意见)

7. 临床医生不应常规进行“快速和钙负荷”测试来区分高钙尿症的类型。(推荐;证据强度:C 级)

饮食疗法

8. 临床医生应向所有结石形成者推荐每天至少排尿 2.5 升的液体摄入量。(标准;证据强度:B 级)

9. 临床医生应忠告钙结石和尿钙相对较高的患者限制钠的摄入量,每天摄入1,000-1,200毫克的膳食钙。(标准;证据强度等级:B)

10.临床医生应忠告草酸钙结石和尿草酸偏高的患者限制富含草酸食物的摄入,维持正常的钙摄入。(专家意见)

11.临床医生应鼓励钙结石和尿柠檬酸盐相对较低的患者增加水果和蔬菜的摄入量,限制非乳制品动物蛋白。(专家意见)

12.临床医生应忠告尿酸结石或钙结石患者及尿尿酸偏高的患者限制非乳制动物蛋白的摄入。(专家意见)

13. 临床医生应建议胱氨酸结石患者限制钠和蛋白质的摄入。(专家意见)

药物疗法

14、对于尿钙偏高或偏偏高、反复发生钙结石的患者,临床医生应给予噻嗪类利尿剂。(标准;证据强度 B 级)

15. 临床医生应为复发性钙结石和尿柠檬酸盐偏低或相对偏低的患者提供柠檬酸钾治疗。(标准;证据强度 B 级)

16. 临床医生应为复发性草酸钙结石、高尿酸尿和尿钙正常的患者提供别嘌呤醇。(标准;证据强度 B 级)

17. 对于没有其他代谢异常或已得到适当处理且结石持续形成的复发性钙结石患者,临床医生应提供噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾。(标准;证据强度 B 级)

18. 临床医生应为尿酸结石和胱氨酸结石患者提供柠檬酸钾,以将尿液pH值提高到最佳水平。(专家意见)

19.临床医生不应常规提供别嘌呤醇作为尿酸结石患者的一线治疗。(专家意见)

20. 临床医生应向对饮食调整和尿液碱化无反应或有大量复发性结石负担的胱氨酸结石患者提供胱氨酸结合硫醇药物,例如α-巯基丙酰甘氨酸(硫普罗宁)。(专家意见)

21. 只有在手术选择用尽后,临床医生才可以向残留或复发的鸟粪石结石患者提供乙酰异羟肟酸 (AHA)。(选项;证据强度 B 级)

随访

22. 临床医生应在开始治疗后的 6 个月内获取一份 24 小时尿液标本以了解结石风险因素,以评估对饮食和/或药物治疗的反应。(专家意见)

23. 初次随访后,临床医生应根据结石活动度,每年或更频繁地采集一次 24 小时尿液标本,以评估患者的依从性和代谢反应。(专家意见)

24. 临床医生应定期进行血液检测,以评估患者接受药物治疗的不良反应。(标准;证据强度等级:A)

25. 临床医生应在可能的情况下获得重复的结石分析,尤其是对治疗无反应的患者。(专家意见)

26. 临床医生应监测鸟粪石患者是否再次感染产生脲酶的微生物,并采取策略预防此类事件的发生。(专家意见)

27. 临床医生应定期进行影像学随访,以根据结石活动(腹部平片、肾脏超声或低剂量计算机断层扫描 [CT])评估结石生长或新结石形成。(专家意见)


目的

肾结石疾病是一种常见的疾病,在美国有近十分之一的人在他们生命中的某个阶段受到影响,并且有证据表明患有结石的人数正在上升。1与阑尾炎和其他外科疾病不同,结石的手术治疗不是疾病过程的终点,因为结石很可能会复发,至少 50% 的人在第一次发生后 10 年内再次经历结石。2对于经历过结石或接受过结石手术的人,有强烈的动机避免重复发作。因此,这些患者经常向各种从业者寻求如何预防结石复发的建议。然而,非专业社区和互联网上充斥着错误信息,甚至医疗服务提供者也经常发布与循证医学相悖的建议。3本指南针对面临结石病患者的各个学科的从业者,它基于对首次和复发结石的评估、治疗和随访的文献进行系统回顾。前任。从业者在考虑这些指南时必须考虑患者的偏好和目标,因为必须权衡预防结石病的药物和饮食措施的成本、不便和副作用与预防结石复发的益处。

方法

本指南的主要证据来源是作为卫生保健研究和质量局 (AHRQ) 比较有效性审查第 61 号的一部分进行的系统审查和数据提取,标题为成人复发性肾结石:预防性医疗策略的比较有效性(2012)。该报告由明尼苏达大学循证实践中心 (EPC) 编写,包括对 MEDLINE、Cochrane 系统评价数据库、Google Scholar、ClinicalTrials.gov 和 Web of Science 的搜索,用于 1948 年至 11 月出版的英语研究2011 与成人复发性肾结石的治疗相关。

符合条件的研究包括随机对照试验和大型前瞻性观察试验,患者人群仅限于 18 岁或以上且有一次或多次肾结石发作史的成年人。排除了针对急性疼痛管理和治疗以促进结石排出的研究。AHRQ 搜索策略和纳入/排除标准的完整详细信息可以在原始报告中找到。

为了增加和扩大 AHRQ 报告中提供的证据体系,AUA 对 PubMed 和 EMBASE 进行了额外的补充搜索,以查找 2007 年 1 月至 2012 年 11 月期间发表的相关文章,并使用先验开发的方法对这些文章进行了系统审查。. 研究人群仅限于 18 岁或以上且有过一次或多次肾结石发作的成年人。对研究设计没有限制,但搜索协议优先考虑 RCT、CCT 和具有对照组的前瞻性研究。共获取摘要3760篇,从中选取24篇进行全文审查。所有饮食和药物疗法均可接受,但针对尿石症急性疼痛管理的干预措施、促进输尿管结石排出的治疗、未经 FDA 批准在美国使用的药物以及最终对疑似急性肾绞痛进行成像. 感兴趣的结果包括结石复发(通过影像学发现有症状/无症状)和其他与肾结石相关的临床结果:结石大小的变化,

总体而言,该补充审查确定了 18 项研究,以补充 AHRQ 报告确定的 28 项 RCT。研究设计、治疗参数(例如剂量、给药方案、随访持续时间)、患者特征(即年龄、性别、种族、结石成分)、不良事件和主要结果(由研究作者定义)的数据是提取到证据表供方法学家分析和综合。

研究质量和证据强度的确定。根据为特定研究设计量身定制的工具,单个研究的质量被评为高、中或低。使用 Cochrane 偏倚风险工具评估随机对照试验 (RCT)。4使用评估诊断准确性研究质量的 QUADAS-2 工具5评估了提供诊断测试特征数据的常规诊断队列研究、诊断病例对照研究或诊断病例系列。使用纽卡斯尔-渥太华量表评估具有兴趣比较的队列研究。6

证据强度的分类在概念上不同于个别研究的质量。证据强度是指可用于特定问题的证据体,包括考虑研究设计、个体研究质量、研究结果的一致性、样本量的充分性以及样本的普遍性、环境和治疗方法,以达到指南的目的。AUA 将证据强度分类为 A 级(执行良好的 RCT 或特别强的观察性研究)、B 级(具有程序或普遍性或普遍强观察性研究的一些弱点的 RCT)或 C 级(不一致的观察性研究,具有样本量小或存在其他可能混淆数据解释的问题)。

AUA 命名法:将陈述类型与证据强度联系起来。AUA 命名系统明确地将陈述类型与证据强度以及专家组关于收益和风险/负担之间平衡的判断联系起来。7 标准是根据 A 级或 B 级证据表明应该(收益大于风险/负担)或不应该(风险/负担大于收益)采取行动的指令性声明。建议是根据 C 级证据表明应该(收益大于风险/负担)或不应该(风险/负担大于收益)采取行动的指令性陈述。选项是非指导性声明,将采取行动的决定权留给临床医生和患者,因为收益和风险/负担之间的平衡似乎相对相等或不明确;该决定基于对患者既往临床病史、当前生活质量、偏好和价值观的充分考虑。选项可能得到 A、B 或 C 级证据的支持。

在某些情况下,审查发现出版物不足以从证据基础上解决某些问题;因此,如果出现意见分歧,一些陈述将作为临床原则专家意见提供,并使用改进的德尔菲技术达成共识。8临床原理是关于被广泛经泌尿科医生或其他临床医生对于它们,可能是也可能不是在医学文献中的证据一致临床护理的成分声明。专家意见是指专家组根据成员的临床训练、经验、知识和判断,在没有证据的情况下,经专家组协商一致达成的声明。

文献的局限性。专家组充分意识到肾结石文献的局限性。这些限制包括异质性患者群体、样本量小、缺乏具有诊断准确性数据的研究、缺乏具有患者结果数据的 RCT 或对照研究,以及使用各种结果指标。总的来说,这些困难排除了元分析程序或其他定量分析的使用。相反,叙事综合被用来总结感兴趣问题的证据。

专家组选择和同行评审过程. 该小组由美国泌尿外科协会教育与研究公司 (AUA) 创建。AUA 的实践指南委员会 (PGC) 选出了小组主席和副主席,他们又任命了额外的小组成员,他们都在指南主题方面具有特定的专业知识。一旦被提名,小组成员将被要求记录他们的利益冲突 (COI) 声明,并在 AUA 互动网站上提供具体细节。这些细节首先由指南监督委员会 (GOC) 审查,该委员会是 PGC 的成员小组委员会,由 PGC 副主席和其他两名成员组成。GOC 确定个人是否存在与指南相关的潜在冲突。如果没有冲突,则被提名人的 COI 将由 AUA 司法和道德 (J& E) 委员会。大多数小组成员可能没有与指南主题相关的关系。

AUA 进行了广泛的同行评审过程。本指南的初稿分发给了 107 名不同背景的同行评审员;40 人回复了评论。该小组审查并讨论了所有提交的意见,并根据需要修改了草案。

一旦最终确定,该指南将提交给 PGC 批准。然后将其提交给 AUA 董事会进行最终批准。该小组的资金由 AUA 提供。小组成员不因其工作而获得报酬。

背景

尽管结石可以在泌尿道内的任何地方重新形成,包括肾脏、膀胱和前列腺,但与结石形成相关的病理生理学因起源部位而异。本指南的重点是肾结石,因为这些结石是与尿路结石相关的发病率、成本和资源利用的主要来源。

肾结石病是一种常见病。根据最近的国家健康和营养检查调查 (NHANES),2007-2010 年期间自我报告的肾结石总体患病率为 8.8%,男性患病率 (10.6%) 高于女性 (7.1%) )。1这一流行率比上次报告的来自 NHANES 样本(1988-1994 年)的流行率 (5.2%) 增加了 70%,并且在所有年龄组和两性中都观察到了流行率的增加。然而,流行数据带来了一些问题。与阑尾炎等其他疾病的诊断很明显并且可以通过病理报告确认不同,结石病可以是无症状的,并且间歇性地反复发生。有些人怀有未确诊的结石,不需要就医,而另一些人则需要为一颗结石反复就医。因此,结石患病率取决于用作结石疾病替代指标的指标(例如,出院诊断结石、自我报告的结石、尸检研究中发现的结石、在不相关的成像研究中发现的结石以及用于诊断结石的成像方式的敏感性)。大多数这些替代物可能低估了结石的患病率,因为未能检测到无症状的结石,因为从未涉及医疗保健资源的结石自发排出,或者因为尽管有结石病史,但没有通过影像学研究或通过结石的记录证实结石。经典的结石症状。因此,很难确定真正的结石患病率,我们能做的最好的事情就是定义测量的参数以确定患病率。由于结石自发排出,但从未涉及医疗保健资源,或者因为尽管有经典结石症状的病史,但结石未通过影像学研究或排出结石的记录证实。因此,很难确定真正的结石患病率,我们能做的最好的事情就是定义测量的参数以确定患病率。由于结石自发排出,但从未涉及医疗保健资源,或者因为尽管有经典结石症状的病史,但结石未通过影像学研究或排出结石的记录证实。因此,很难确定真正的结石患病率,我们能做的最好的事情就是定义测量的参数以确定患病率。

从历史上看,肾结石在男性中的发生率高于女性。然而,根据任何数量的指标,结石病的性别差距正在缩小。9-11全国住院病人样本管理数据显示,出院时以肾结石或输尿管结石为初步诊断的男女比例从1997年的1.7:1下降到2002的1.3:1。11男女比例被认为反映了女性结石病的不成比例增加,而不是男性的下降。9观察到的女性结石病发病率上升的原因尚不确定,但发现肥胖症(已知的肾结石风险因素)对女性的影响大于男性。12

结石病与全身性疾病有关,但尚不清楚结石病是否是导致这些疾病的原因,或者是否是导致这些疾病的相同疾病的结果。超重/肥胖,1, 12高血压13和糖尿病14都被证明是与结石疾病的风险增加相关联。

随着结石病患病率的增加,与结石患者的诊断、治疗和随访相关的费用也相应增加。Saigal 及其同事使用来自 25 个大型雇主的索赔数据作为美国泌尿科疾病项目的一部分,估计 2000 年与肾结石诊断相关的每个人每年增加的医疗保健费用为 3,494 美元,从而导致总直接费用为45 亿美元的就业人口中的肾结石。15此外,由于结石病主要影响工作年龄人口,因此与肾结石相关的直接和间接总成本(考虑到损失工作日的成本)估计为 53 亿美元。

饮食和生活方式可能会影响发生结石的风险。Hoskings 及其同事证明了饮食节制在降低结石复发风险方面的有益作用,他们发现 108 名特发性草酸钙结石形成者的结石复发率降低,他们被鼓励保持高液体摄入量并避免“饮食”。过量的”。16在平均 63 个月的随访中,58% 的患者没有表现出新的结石形成。虽然本研究中没有对照组,但饮食调整对结石形成的有利影响被称为“结石临床效应”,它包含衡量药物治疗的标准。

已经评估了许多饮食措施对结石形成的影响。不幸的是,很少有随机对照试验将特定饮食措施的纳入与明确定义的结石形成组的复发率没有建议进行比较。进行此类比较的人通常使用多成分饮食,因此无法确定单个成分的独立影响。17-19然而,一项 RCT 发现,与没有给出具体建议的可比组相比,随机分配到高液体摄入量的复发性草酸钙结石形成者的结石复发率降低(5 年时分别为 12% 和 27%),验证了长期持有的观点是,大量摄入液体可以降低结石复发的可能性。20在一项 RCT 中,唯一评估了对结石复发影响的特定饮料是软饮料,其中 1,009 名每天基线软饮料消耗量超过 160 毫升的结石形成者被随机分组,以避免喝软饮料或继续他们的典型饮料消耗。21在三年试验结束时,不喝软饮料组的结石复发率略低(分别为 58.2% 和 64.6%,p=0.023),但这种效果似乎仅限于那些主要饮用磷酸的人- 基于(例如可乐)而不是基于柠檬酸的软饮料。

通过结合被认为单独降低结石复发率的饮食措施,已经评估了多成分饮食对结石复发的影响。由正常钙、低钠、低动物蛋白摄入组成的多组分饮食在预防高钙尿症、复发性草酸钙结石形成男性的结石复发方面优于低钙饮食(5 年复发率分别为 20% 和 38%) , 分别)。17然而,无法评估钙、钠和动物蛋白的独立影响。另一种由高液体、高纤维、低动物蛋白摄入组成的多组分饮食令人惊讶地在一组 102 名首次草酸钙结石形成者的预防结石复发方面没有表现出优于高液体饮食。19然而,在三分之二的访问中,发现对照组的尿量高于研究组,从而混淆了结果。另一项随机对照试验也发现,在 175 名特发性钙结石形成者随机分为三组之一:低动物蛋白饮食、高纤维饮食或没有建议的对照组中,低动物蛋白饮食在降低结石复发率方面没有任何益处。22在为期四年的试验结束时,三组之间的复发率没有显着差异。因此,与低钙摄入相比,只有低钠、低动物蛋白和正常钙摄入的综合作用才能降低结石复发的可能性。目前尚不清楚每种饮食成分对饮食的有益影响有多大。此外,这些饮食的益处仅在复发性钙结石形成男性中得到明确证明。

由于缺乏大量设计良好的 RCT 来评估饮食措施对结石复发的影响,已对三项大型队列研究进行了广泛分析,以确定各种食物和补充剂对结石形成的独立影响:护士健康研究 I (NHS I) 由 121,700 名 30-55 岁的女性注册护士组成,护士健康研究 II (NHS II) 由 116,671 名年龄在 25-42 岁的女性注册护士组成的略年轻队列和卫生专业人员后续研究(HPFS) 由 51,529 名年龄在 40-75 岁之间的男性卫生专业人员组成。在所有三个队列中,受试者都完成了食物频率问卷和两年一次的调查,询问他们健康的不同方面,包括他们是否曾经被诊断出患有肾结石。23-32这些流行病学研究已经牵连低钙摄入23, 24, 28, 29(妇女和年轻男性),低液体摄入量,23, 24, 28, 29含糖饮料33和动物蛋白23, 24, 28, 29(男性BMI >25 mg/kg 2 ) 作为首次结石形成的危险因素。

其他饮食措施已在小型代谢试验中进行了评估,在某些情况下,这些试验验证了大型流行病学研究和 RCT 的结果,但有时没有。这些研究的终点是治疗对泌尿系结石风险因素的影响,而不是实际结石形成,尽管这些参数作为结石形成的替代指标显然缺乏验证。因此,本指南主要侧重于使用实际结石形成率作为主要结果的随机对照试验,尽管一些疗法的益处是从对泌尿系结石危险因素的影响中推断出来的;后来的治疗建议的证据强度较低。

在随机试验中,主要针对特定代谢异常的药物疗法已被证明优于安慰剂或无治疗对照组。34不幸的是,结石病的 RCT 相对较少,可能是因为该事件发生的频率相对较低,需要长时间的观察。然而,出于本指南的目的,我们重点关注已发表的 RCT,以得出有关旨在预防结石复发的药物治疗的建议。有趣的是,针对特定潜在代谢异常的定向药物治疗比不考虑代谢背景的经验性治疗的益处从未得到证实。事实上,几个对照试验已经证明在治疗的患者尽管药物治疗未选定组的一个好处针对性地解决特定的代谢异常,例如,噻嗪类35, 36或钾柠檬酸镁。37噻嗪类利尿剂是预防结石的最佳研究药物,加上大量液体摄入,已被证明可以降低复发性钙结石形成者的结石复发率。38这种影响不一定仅限于高钙尿症结石形成者,尽管即使在未根据高钙尿症选择患者的试验中,高钙尿症也可能是最常见的代谢异常。随着高液体摄入量,碱柠檬酸盐37, 39和别嘌呤醇40, 41尽管别嘌呤醇的作用仅限于高尿酸血症和/或高尿酸血症患者,但每种药物都被证明可有效降低钙结石的风险。因此,为了严格准确,专家组的建议必须仅限于有限 RCT 中研究的特定结石形成人群(即高钙尿症、复发性钙结石形成男性),以推荐正常钙、低动物蛋白、低钠饮食。17然而,在某些情况下,建议扩大到包括更大的结石形成人群,尽管该建议得到了较低强度的证据的支持。需要进一步研究以确定这些建议是否适用于女性或钙尿正常的结石形成者。

饮食疗法从未与药物疗法进行正面比较。因此,专家组的建议在特定情况下包含药物和/或饮食疗法,直到可以证明一种优于另一种,并允许针对特定患者进行个体化。

评估

指南声明 1

临床医生应对新诊断为肾结石或输尿管结石的患者进行筛查评估,包括详细的病史和饮食史、血清化学和尿液分析。(临床原理

讨论


指南声明 2

如果怀疑原发性甲状旁腺功能亢进,临床医生应获取血清完整甲状旁腺激素 (PTH) 水平作为筛查评估的一部分。临床原理

讨论


指南声明 3

当有结石可用时,临床医生应至少进行一次结石分析。临床原理

讨论


指引声明 4

临床医生应获取并审查可用的影像学研究以量化结石负荷。临床原理

讨论


指引声明 5

临床医生应对高风险或感兴趣的首次结石形成者和复发性结石形成者进行额外的代谢检测。标准; 证据强度:B级

讨论


准则声明 6

代谢测试应包括在随机饮食中收集的一到两次 24 小时尿液收集物,并至少分析总体积、pH、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠、钾和肌酐。专家意见

讨论


指南声明 7

临床医生不应常规进行“快速和钙负荷”测试来区分高钙尿症的类型。推荐; 证据强度:C级

讨论



饮食疗法

指引声明 8

临床医生应向所有结石形成者推荐每天至少排尿 2.5 升的液体摄入量。标准; 证据强度:B级

讨论


指南声明 9

临床医生应建议患有钙结石和尿钙相对较高的患者限制钠的摄入量,每天摄入 1,000-1,200 毫克的膳食钙。标准; 证据强度等级:B

讨论


指南声明 10

临床医生应建议草酸钙结石和尿草酸盐相对较高的患者限制富含草酸盐的食物的摄入并维持正常的钙摄入。专家意见

讨论


指南声明 11

临床医生应鼓励钙结石和尿柠檬酸盐相对较低的患者增加水果和蔬菜的摄入量,并限制非乳制动物蛋白。专家意见

讨论


指南声明 12

临床医生应告知患有尿酸结石或钙结石和尿尿酸相对较高的患者,限制非乳制品动物蛋白的摄入可能有助于减少结石复发。专家意见

讨论


指南声明 13

临床医生应建议胱氨酸结石患者限制钠和蛋白质的摄入量。专家意见

讨论



药物疗法

指南声明 14

临床医生应向尿钙偏高或相对偏高和复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂。标准; 证据强度 B 级

讨论


准则声明 15

临床医生应为复发性钙结石和尿柠檬酸盐偏低或相对偏低的患者提供柠檬酸钾治疗。标准; 证据强度 B 级

讨论


临床医生应向有高尿酸尿和正常尿钙的复发性草酸钙结石患者提供别嘌呤醇。标准; 证据强度 B 级

讨论


指南声明 17

临床医生应向复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾,这些患者没有其他代谢异常或已得到适当处理并且结石持续形成。标准; 证据强度 B 级

讨论


指南声明 18

临床医生应为尿酸结石和胱氨酸结石患者提供柠檬酸钾,以将尿液 pH 值提高到最佳水平。专家意见

讨论


指南声明 19

临床医生不应常规提供别嘌呤醇作为尿酸结石患者的一线治疗。专家意见

讨论


准则声明 20

临床医生应向对饮食调整和尿液碱化无反应或有大量复发性结石负担的胱氨酸结石患者提供胱氨酸结合硫醇药物,如α-巯基丙酰甘氨酸(硫普罗宁)。专家意见

讨论


准则声明 21

只有在手术选择用尽后,临床医生才可以向残留或复发的鸟粪石结石患者提供乙酰异羟肟酸 (AHA)。选项; 证据强度 B 级

讨论



跟进

准则声明 22

临床医生应在开始治疗后的 6 个月内获取一份 24 小时尿液标本以了解结石风险因素,以评估对饮食和/或药物治疗的反应。专家意见

讨论


准则声明 23

初次随访后,临床医生应根据结石活动度,每年或更频繁地采集一次 24 小时尿液标本,以评估患者的依从性和代谢反应。专家意见

讨论


准则声明 24

临床医生应定期进行血液检测,以评估患者接受药物治疗的不良反应。标准; 证据强度等级:A

讨论


准则声明 25

如果可能,临床医生应获得重复的结石分析,尤其是对治疗无反应的患者。专家意见

讨论


准则声明 26

临床医生应监测鸟粪石患者是否再次感染产生脲酶的微生物,并采取策略预防此类事件的发生。专家意见

讨论


准则声明 27

临床医生应定期进行随访影像学检查,以根据结石活动(腹部平扫成像、肾脏超声或低剂量计算机断层扫描 [CT])评估结石生长或新结石形成。专家意见

讨论



未来研究

对于一种发病率和患病率都比较高的疾病,肾结石疾病的预防研究却出奇的少。工作缺乏的原因尚未调查,但可能与肾结石是散发性的事实有关;相关的疼痛和不适是暂时的;个体的复发率可能很高,但肾绞痛的发作可能相隔数年;根据一种看法,无论对错,制药行业不太可能在结石预防中获得可观的利润。最近由 AHRQ 发起的医疗管理审查仅确定了 28 项到 2012 年进行的RCT。38

近年来,人们对肾结石的兴趣在两个重要方面有所增长,我们希望这些因素将进一步激发人们对了解和治疗结石病的兴趣。首先,肾结石的患病率似乎在增加。1关于这种现象的假设包括饮食变化(更多的盐和更少的奶制品);代谢综合征、糖尿病和肥胖症的流行;全球变暖的影响以及通过在食品供应和其他地方广泛接触抗生素而消除形成草酸杆菌的影响。在记录了此类暴露的人群中对肾结石的发展进行前瞻性监测对于了解更多关于结石病的病因和根本原因至关重要。

其次,结石一直被证明与比以前预期的更多的发病率相关。与冠状动脉疾病、151高血压13和糖尿病14 的关联导致了以下问题:这些因素中哪些只是简单的关联,哪些(如果有)实际上是因果关系。如果结石先于这些合并症,我们需要了解这种关系;如果结石是体重增加导致代谢改变的另一个指标,我们需要进一步努力干预患者的饮食和运动方案。认为结石可能具有更持久的影响或由本身就是心血管危险因素的因素引起的印象可能有助于患者了解肾绞痛可能是一种前哨事件。

考虑到这些具有新闻价值的趋势,或许需要将预防结石的努力扩大到其他从业者群体。许多患者从未看过泌尿科医生,大多数患者从未看过肾脏科医生,并且很少有人接受评估和个人咨询关于个性化方案以解决结石预防的问题。初级保健从业者和医生扩展员是咨询减肥、锻炼和戒烟方面的专家。如果关于在急诊室和初级保健办公室实施结石预防方案的研究取得进展,结石复发可能会成为更多从业者的职责范围。除了预防和减轻人类痛苦的潜力外,还有充分的理由相信肾结石预防研究也会产生经济影响。15范围广泛的医疗保健提供者能够在没有非常复杂的尿液化学视图的情况下实施此类策略。

我们注意到,尽管饮食控制17和噻嗪类药物、别嘌呤醇和柠檬酸盐38等药物均已被证明对肾结石预防有效,但从未对饮食和药物的相对优点进行正面比较。可能有一些重要的以患者为中心的变量来决定哪些结石形成者最能坚持服药并做出积极反应,哪些更喜欢饮食控制。确定能够很好地结合其中一个或另一个或两者的患者的特征将为有兴趣开出成功的预防策略的从业者提供重要帮助。必须检查改变这些暴露是否会改变结石患病率。

此外,遗传学革命有望为疾病的诊断和预防提供动力,而且进展确实进展缓慢。最近发现 CYP24A1 突变,该基因编码使 1,25-二羟基维生素 D 失活的 24-羟化酶,是导致高钙血症和肾结石的一个原因,152-154作为一个例子,遗传学可以揭示重要的基因型-表型相关性. 正在彻底调查肾结石的罕见遗传原因,可能会深入了解影响更广泛人群的更常见特发性疾病的机制和治疗方法。155然而,美国肾结石广泛流行的遗传基础仍未得到解决。

最后,我们才刚刚开始了解肠道微生物组在尿化学测定中的潜在重要性。显然,饮食摄入量并不是影响尿量的唯一变量;适当补充肠道微生物群将发挥重要作用。我们最熟悉的是Oxalobacter formigenes,它是其唯一底物草酸盐的专性代谢物;它的存在与预防结石有关,不存在则与尿草酸盐增加和结石增多有关。156微生物组如何影响尿石原性以及我们是否可以使用益生菌、益生元、粪便移植和其他策略安全有效地管理人类微生物组,并将在未来几年进行研究。

总之,不乏重要的肾结石研究问题需要提出。肾结石现在似乎与慢性病有关,需要广泛的医生、医生扩展人员和患者进行长期观察。它们可能与结石之前或之后的不良反应有关;需要了解这些关系的方向性。来自公认的少量临床试验的有力证据表明,结石确实是可以预防的。35现在不仅需要对与结石相关的病因和恶化因素进行新的研究,而且还需要确保在临床环境中与每位结石形成者共享所获得的预防结石的知识。


工具和资源

影像学治疗输尿管结石病的临床有效性方案:AUA 技术评估

其他可用的教育资源

肾结石的医疗管理 - 临床问题解决 (CPS) 协议

(内部资料)


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关键词:
结石,研究,患者,临床,肾结石

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