病理医生就是医生的医生，我们做胃肠镜，一般要取活检做病理分析，胃镜+病理，是诊断的金标准。

但是，由于多种原因的影响，即使这样，也可能会漏诊，尤其是对一些特殊类型的疾病，尽管几率很低。

我曾经写过多篇被漏诊的胃印戒细胞癌的病例，不久前又有一例。

我们一起来了解一下。

四次胃镜+活检，都是良性，最终确诊晚期胃癌

王姓老人，71岁，男性，渐进加重性吞咽困难四月余，外院及本院CT均考虑胃癌；

遂安排手术治疗。

然而在入院前的几个月内，曾连续3次胃镜及活检，回报都是“慢性浅表性胃炎；十二指肠溃疡”。

更出乎意料的是，术前在本院复查胃镜及多点活检结果仍然是“胃黏膜表浅慢性炎”。

因为与术前CT结果差异太大，就又建议胃镜复查，并要求深度、凿洞、多点、谨慎取检；

这次复查胃镜，内镜医生由于心里装着疑问，一直很细心，当即就怀疑皮革胃（印戒细胞癌），活检考虑恶性。

后，在术中发现：胃体、胃底、贲门部呈弥漫性恶性肿瘤改变（皮革胃），且与胰腺体尾部分界不清；体尾部胰腺被膜可见多发癌结节。

从分期上看，已是胃癌晚期，预后很不乐观。

尽管胃镜及病理活检是胃癌诊断的金标准，但并非是100%。

王老汉的病，是一种极易漏诊的胃癌类型，在较早期，甚至中晚期，胃黏膜表面都不会有太明显的变化，它是向胃壁外浸润的，往往取检不到位，就会漏诊。

歌手吾恩就是这种类型。

这就是臭名昭著的——印戒细胞癌！

在所有胃癌中，胃印戒细胞癌大约占到2-9.9%，绝大部分是肠型胃癌（即从萎缩-肠化-不典型增生的路径发展而来，可见预防萎缩性胃炎的进展，就能有效预防胃癌）。

胃印戒细胞癌是高度恶性肿瘤之一，具有侵袭力强，病程进展快，恶性程度高的特点。

胃印戒细胞癌是一种含有大量黏液的特殊胃癌类型，由于细胞中充满了黏液，把细胞核挤向了细胞的一侧，使其外形酷似一枚戒指，故得其名。

见下图：

这是一种恶性度较高的低分化腺癌，易在胃壁呈弥漫浸润性生长，侵袭力强，转移率高，经常到了晚期才被发现。

有时候胃镜都难发现，它在黏膜下层悄悄的浸润，可能表面只有一点点的糜烂，底下已经很晚期了，使胃变小，变硬，无法收缩，蠕动差，形成所谓的“皮革胃”，病程进展极快，预后非常不好。

正因为它很狡诈、隐蔽，所以这位老人在连续4次胃镜检查，都报告为良性。

但是，决定胃癌预后的因素，虽然与细胞类型有关，但更与癌灶的深度和淋巴结的转移程度，即癌症的病期有关。

如果能做到早发现、早诊断、早治疗，胃印戒细胞癌和其它类型的胃癌一样，预后都是很好的。

目前一些研究发现，胃印戒细胞癌是一类较为“极端”的肿瘤，初诊时多处于很早期（T1期，66.2%）或很晚期（T4期，20%），较少出现在从ⅠB阶段到ⅢA阶段的中间阶段。

46.5%的胃印戒细胞癌患者肿瘤细胞局限在黏膜内，显著高于分化型腺癌（31.8%）和低分化腺癌（14.7%）。从组织学的角度来看，无论肿瘤大小，pT1a的纯胃印戒细胞癌（仅由胃印戒细胞癌组成）与淋巴结转移无关。

有研究显示，当肿瘤局限于黏膜，直径≤ 2 cm且无淋巴脉管侵犯和溃疡时，胃印戒细胞癌患者无淋巴结转移。

因此，我国《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018，北京)》中将≤ 2 cm黏膜内（T1a期）的未分化癌作为内镜下治疗（内镜黏膜下剥离术, ESD）的扩大适应症；

日本则根据最新的临床证据，于2020年的“针对胃癌ESD/EMR指南”中将其更新为内镜下治疗的绝对适应症。

但在欧美国家，对于弥漫型早期胃癌仍推荐手术治疗。无论是内镜切除还是手术切除，大量研究均表明早期胃印戒细胞癌的预后与其他非胃印戒细胞癌相当或更好，生存率更高。

这就意味着，印戒细胞癌的早期发现决定了其预后。

图片：郑州市中心医院内镜中心

因此该病的发现与设备、医生经验有很大关系。

至于王老汉漏诊的原因：

其一，本病过于狡猾，胃黏膜往往变化不大，内镜医生很容易当成一般胃炎；

其二，取检深度、块数、位置不够准确，没有取到癌细胞；

其三，也有可能在病理分析时候造成漏诊；

其四，病人对症状不够重视，在症状持续进展的情况下，没有结合必要的其他检查。。

早期印戒细胞癌病人没有任何明显临床症状，胃镜及病理学检查是胃印戒细胞癌早期诊断有效可靠的方法。

部分病人可表现为消化不良的，如上腹部不适、腹痛腹胀、餐后早饱、食欲不振、反酸嗳气、恶心呕吐、肠鸣亢进、放屁增多、大便异常等，和一般的“小毛病”并没有太大区别，所以很容易漏诊。     进展期才可有腹部包块、腹水、消瘦等典型症状。     由于它太狡诈隐匿，让人防不胜防，本病首次胃镜漏诊、误诊率＞30%。     所以一旦有胃部不适应该早检查、早诊断、早治疗，最好的检查手段就是胃镜+活检。     做胃镜时候，千万不要拒绝活检；     如果胃镜检查良性，治疗后症状不能缓解，就要怀疑胃镜漏诊，不妨再次胃镜；     有必要可以结合超声内镜、血液生化、B超、CT、肿瘤标志物等检查手段。     疾病无论大小，都要重视，千万不要以“十人九胃”，“挺挺就过去了”来敷衍自己，往往越是凶恶的角色，前期却伪装成毫不起眼的症状！     生命只有一次，且行且珍惜！！！  

 文章来源：胃肠病

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