必看！DIP支付下，医院如何保障医疗质量并实现盈利？

　　国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。相较于DRG，DIP技术障碍少，易推广包容性强，促进医院精细化管理，利于主管部门考核监管。然由于患者个体差异、医院管理、医生行为等因素，DIP实施过程中依然面对诸多难点。

　　实施难点

　　1、依赖历史病案数据，不能完全排除存在的问题;

　　2、分值付费法，易诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险;

　　3、分组细，病种分值差距较小，难以判断治疗方式选择的合理性，套分组的风险大;

　　4、采用累计病种分值进行结算，存在争相"冲工分”，导致分值贬值的风险。

　　DIP监管考核指标体系

　　此外，由于各地区差异，DIP实施中应充分考虑各地区的基本情况、医保基金使用情况、医疗机构医疗行为情况及患者就医负担情况的本地数据，还应当根据实际情况进行监管考核、过程控制和成本管理，以确保支付方式改革的正常推进和持续运转。

　　从数据根本看控费增效应对方法

　　下面来看一下医院获得的经济效益计算方式。

　　医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔(参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线)*医保报销比例〕-∑建议扣减费用

　　病组支付标准=DIP分值*结算点值

　　病种分值(RW)具体计算公式为：RWi=mi/M

　　M：全部病例平均住院费用

　　m i：第i类病种组合内病例的平均住院费用

　　结算分值点值均值=(当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例)/∑(DIP分值*对应病种病例数量)

　　从以上公式可以看出，病种分值依据全样本数据病例平均医药费用测算，数值越高，体现技术难度大，资源耗费越多，费用也相应越高;结算点值是医院不可控制的;医院管理控制得当，医保支付效果越好。

　　医院能做到的是把资源合理分配，明晰定位、规范医疗服务行为，加强内部精细化管理、推动医疗服务高质量发展;提高医疗资源有效利用率，促进医疗机构合理控制成本。

　　应对一、降低药品、耗材费用

　　1、加强药品、医用耗材的规范化管理审核，全面控制不合理费用增长;

　　2、提高集中采购中选药品合理使用水平，优化用药结构，降低药品耗材虚高。

　　应对二、缩短平均住院日

　　1、鼓励和支持开展日间手术，将医疗费用增长控制在合理范围内;

　　2、发展康复医疗，促进患者快速康复和功能恢复。

　　应对三、提高医疗质量

　　规范医院医疗服务行为，加强临床路径管理。

　　应对四、利用好特病单议等分值校正机制

　　探讨发生原因及改进措施，合理维护权益。

　　应对五、院内智能监管

　　1、分析医院病种结构，把握优势病种、核心病种、重点病种;

　　2、通过病种费用偏差指标等预警功能，加速识别不合理诊疗行为;

　　3、模拟入组，加强异常情况管理，做到心中有数。

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