黄马平 | 神经源性膀胱的评估

神经源性膀胱的评估    

通过前面的了解，我们知道神经源性膀胱(Neurogenic Bladder,NB)是由于神经损伤导致的，那么对于膀胱的管理应该什么时候进行，如何进行管理是接下来的重点，这期跟大家分享的是膀胱评估的问题。

在疾病的早期，抢救生命和对于原发病的治疗是至关重要的，这时候大多数采取留置导尿的方式。但是我们需要有早期拔除尿管的观念，当患者生命体征平稳，疾病无进展，逐渐进入康复训练阶段时，就要考虑膀胱管理的可行性。以脊髓损伤患者为例，一般休克期过后我们就可以进行。休克期是一种以感觉、运动、括约肌功能丧失、病理和生理反射低于损伤水平为特征的临床综合征，持续时间可为数天到数周不等。

神经源性膀胱评估检查主要包括以下几个方面，大部分对于大家都比较熟悉，这里主要跟大家说说个别检查需要注意的地方：   一、病史采集：需要有明确的神经损伤。     二、体格检查：泌尿查体大家都非常了解，不多赘述，主要谈谈有关神经方面的几个重要查体：（1）运动、感觉功能检查，脊髓损伤患者需要进行脊髓损伤神经学分类国际标准（AISA）评定；（2）神经反射检查，肛门反射或球海绵体反射出现，一般提示脊髓损伤休克期结束；（3）会阴部、鞍区及肛门指检。     三、尿常规、尿培养、肾功能。     四、泌尿系B超：泌尿系B超主要是为测量残余尿量、了解有无肾积水和膀胱结石等等。大家都知道做泌尿系B超时需要憋尿，但是神经源性膀胱患者有时候因为膀胱压力高、膀胱容量小，夹闭尿管可能会出现漏尿，所以在行B超检查时可能膀胱没有充盈，这样有可能会导致膀胱结石的漏诊。     五、腹部平片：神经源性膀胱患者可能伴发神经源性肠道功能障碍，可以了解有无肠胀气，同时也有可能发现B超漏诊的结石。     六、影像尿流动力学检查：诊断和治疗神经源性膀胱的“金标准”，但因为有创检查，有可能诱发泌尿系感染，或者由于膀胱尿道协同失调（DSD）、反复留置尿管损伤尿道等原因导致检查时插管困难而引发血尿等可能，建议检查前签署相关告知同意书。神经源性膀胱患者多伴有肠道功能障碍，尿动力检查前需要进行肠道准备，我们一般是前一天和检查当天早上各进行一次灌肠，减少对膀胱测压的影响；对于T6及以上平面的脊髓损伤患者（高位脊髓损伤），检查过程中可能诱发自主神经反射亢进(AD)——血压较基础值升高20mmHg，建议进行检查时监测患者血压、心率情况；对于检查前存在无症状性菌尿患者，为泌尿系感染高位因素，建议检查前、后开始使用抗生素。     七、电生理检查：主要是括约肌和阴部神经等。     八、性功能检查：随着生活和医疗技术的提升，二胎政策的放开，部分神经损伤患者通过早期康复肢体功能可以有较好的改善，性与生殖康复也越来越受到重视，泌尿科医生应当关注，同时也可能是神经损伤患者进行劳动能力鉴定所需的重要资料。     九、肠道功能检查：神经源性膀胱患者大多同时伴有肠道功能障碍，肠道管理也是康复的重要内容，可以进行肠道动力学和排粪造影检查。   对于神经源性膀胱患者，特别脊柱脊髓损伤患者，由于手术时在骨科，术后康复在康复科，膀胱评估及手术治疗等关键技术在泌尿科，不同科室间观念可能有差异，有时需要多学科共同协作。在现有条件下，我们认为可以由泌尿科担任主导，对患者进行评估、确定膀胱管理方式及随访计划，康复科医生执行非手术接入的管理过程，广泛推广间歇导尿的应用。当然，随着新技术的成熟，未来神经刺激、干细胞、反射弧等治疗手段有可能可以让患者更多的受益。

神经泌尿康复科全国脊髓损伤关爱联盟成员单位，可以为神经源性膀胱患者提供电生理、尿动力、肠动力、性功能一站式检查，避免患者疲于奔命；同时开展间歇导尿、肉毒素注射、膀胱扩大、骶神经等治疗技术。

作者简介  

黄马平，医学博士，广东省工伤康复医院神经泌尿康复病区主任。

国际神经泌尿协会（INUS）会员，广东省康复医学会性与下尿路功能障碍康复分会秘书，广东省基层医药学会下尿路疾病专业委员会委员，广东省医学会性医学分会青年委员，广东省健康管理协会男性健康专业委员会第一届委员。主持广东省医学科研基金课题2项，广东省中医药局课题1项，完成广东省残疾人事业理论与实践研究课题1项，以第一作者发表SCI文章3篇，参编专著1本，参与多中心临床试验1项，作为主要完成人荣获中国康复医学会科学技术奖三等奖2项，广东省康复医学会科学技术奖三等奖1项，荣获2020年广东省优秀康复医师。长期从事前列腺、压力性尿失禁、神经源性膀胱诊断及治疗，熟悉尿动力检查、脊柱骨折后全面系统康复，擅长脊柱脊髓损伤后运动功能、排尿功能及性功能障碍的评定、治疗与康复。

陈晖，医学博士后，广东省工伤康复医院脊髓损伤康复中心主任/泌尿外科主任。

广东省康复医学会性与下尿路功能障碍康复分会主任委员，国际尿控协会会员、国际性学会会员，广东省劳动能力鉴定专家库成员。从事泌尿外科工作20余年，对前列腺疾病、尿路结石、泌尿男生殖系肿瘤、男科疾病等有丰富的临床经验。一直致力于尿动力学和神经泌尿学工作，在神经源性膀胱、盆腔器官脱垂和尿失禁诊疗康复等方面有较高的造诣。

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编辑：王靖 审核：曹林

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