浅层与深层前锯肌平面阻滞用于乳房切除术患者镇痛的比较

   深层SAPB组的受试者口服吗啡当量(OME)减少30%，深层SAPB中位数(IQR)：113.5(86.5，176.2)mg，浅层SAPB中位数(IQR)：147.0(126.5，227.0) mg，p=0.009（图1），并且深层SAPB报告的疼痛评分较低。两组在阻滞执行时间、疼痛满意度评分、PONV发生率和住院时间方面没有显著差异（表1）。

   今年世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（IARC）发布《2020全球癌症报告》，指出乳腺癌现已取代肺癌成为全球发病率第一的癌症，乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要术式，术后疼痛发生率高于其他胸部手术，术后相关不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制等发生率也较高，影响患者康复。近年来，超声引导下神经阻滞技术在围术期疼痛管理领域得到了更广泛的应用。SAPB是一种新型胸壁神经阻滞技术，通过超声引导在前锯肌筋膜间隙注入局麻药，阻滞T2-T9肋间神经外侧皮支，从而发挥胸壁镇痛作用。因此，本项研究很重要，它是第一个评估浅层与深层SAPB在整个预期阻滞持续时间内镇痛效果的前瞻性随机试验。

   本项研究中，两种层次的阻滞均在患者侧卧位时进行，阻滞部位朝上，患者的手臂置于头顶上方，暴露侧胸壁。使用线性超声探头在矢状面上识别腋中线水平第4、5肋骨的位置，确定肋间肌以及肋骨表面的前锯肌和前锯肌表面的背阔肌。胸背动脉可作为一个额外参考点，有助于识别浅表的前锯肌平面。按常规消毒后采用平面内进针方法，浅层SAPB组操作时，将阻滞针尖端推进到前锯肌和背阔肌之间的平面；对于深层SAPB，将阻滞针的尖端推进到前锯肌下方和第4、5肋骨以及肋间外肌上方的平面内。两种层次的阻滞针到达理想位置后注入局麻药，体重超过60kg的患者每侧使用0.35%罗哌卡因 30mL(105 mg)，体重小于60kg的患者每侧使用0.35%罗哌卡因20mL(70 mg)。

   本项研究结果表明，深层SAPB比浅层SAPB阻滞效果更理想。从解剖角度分析，前锯肌的浅层和深层均有肋间神经的外侧皮支穿行，两种层次SAPB阻滞的解剖学基础相似。理论上，深层 SAPB 可以在肋间神经外侧皮支产生分支之前进行阻断，因此效果可能更理想。然而，浅层SAPB在肋间神经支配部位终止之前也会阻断它们的外侧皮支，因此药物也有可能通过肋间肌向肋间神经传递，但这种效果是存在可变性的。因此，深层SAPB后镇痛得到改善不能仅仅用神经解剖学来解释。从阻滞的靶平面角度分析，深层SAPB时针尖更容易接触肋骨，而前锯肌浅平面必须在两块肌肉之间打开一个潜在的空间，所以深层SAPB时的局麻药更容易扩散。

   本项研究也存有局限性。首先，一小部分患者在术中输注大剂量瑞芬太尼或舒芬太尼等阿片类药物影响了试验数据，但可通过修改意向性治疗分析来解释这个因素。另外，本项研究还受其他多种因素的限制。其一，麻醉医生管理术中疼痛，手术医生管理术后疼痛，对受试患者应用不同种类的镇痛药也影响了试验数据。其二，该研究没有将未接受SAPB的患者纳入对照组。其三，本研究没有按照 ml/kg的给药策略执行，而是根据60kg的临界值给予两种剂量局麻药。在确保研究对象安全的同时，意味着部分患者可能接受了相对不足的剂量或相对超量的剂量。

   本项研究结果与其他研究者的发现也有不同。Abdallah等先前发表了回顾性分析，研究者发现接受乳房切除术的患者在术后院内阿片类药物消耗和疼痛严重程度方面，深层前锯肌阻滞不弱于浅层前锯肌阻滞，但也并不优于浅层前锯肌阻滞，导致这一结果差异的原因可能在于注射位置不同， Abdallah等研究者在腋后线注射，而本次阻滞是在腋中线进行。另外，本项研究也与接受其它种类手术的研究结果相矛盾，在一项关于门诊乳腺手术恢复质量的研究中，深层和浅层SAPB之间没有差异；在一项接受 VATS（电视辅助胸腔镜手术） 患者术中阿片类药物消耗量的研究中，深层和浅层 SAPB 之间也未存在差异；在一项接受 VATS 患者术后疼痛评分的研究中，浅层SAPB对术后24小时内的时候疼痛有适度改善。此外，其它研究表明，深层SAPB具有潜在优势，可以避免局麻药扩散到腋窝，这有助于保持手术组织平面的完整性，但本项研究没有收集有关局麻药向腋窝扩散的数据，因此，无法证实这些发现。

   综上所述，SAPB是一种有效的疼痛管理方法，值得临床推广。建议继续探索SAPB的最佳阻滞技术，未来研究方向可以考虑以下方面：比较深层SAPB的腋后线或腋中线位置的差异；深层和浅层SAPB的组合与单次深层或浅层SAPB的差异；局麻药注射剂量或药物成分的差异；或接受乳房切除术患者的其他因素差异。

编译 朱姿羽；述评 李晓菲