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腹腔镜「疝气」手术太抽象?这篇图文帮你理解记忆 | 临床

2021-12-17 15:43   思宇MedTech

腹腔镜「疝气」手术太抽象?这篇图文帮你理解记忆

今天继续和大家简单探讨一下腹股沟疝的腹腔镜下修补,也就是腹腔镜经腹腔的腹膜前疝修补术(TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)。

先来给大家介绍今天的主角——「疝」先生,不知道大家喜欢吗?

接下来,「疝」先生将陪我们一起学习腹股沟疝从解剖到手术的知识点。一看就懂的手术图谱,新手上路的宝藏地图,准备发车了~

还是从汉字「疝」的角度说起吧。

开放的疝修补术,等于是切开饺子皮。

还纳饺子馅。

然后再添加补片。

开放手术并不能做到把补片放置在真正的腹膜前或者是腹膜外层次。


而腹腔镜的两种术式,都是在真正腹膜前间隙进行的。



TAPP



首先是 TAPP,该术式的首先向腹腔内穿刺,注入二氧化碳后营造腹腔的操作空间。

还纳疝内容物。

然后需要切开腹膜,进入腹膜前间隙操作。

成功剥离疝囊,拓展足可以置入补片的空间后,置入补片。

然后缝合关闭腹膜切口。

手术切口选择如下,A 为观察孔,B、C 为操作孔,根据三角原则,可以适当调整位置。

进入腹腔后,需要充分辨认盆腔结构,正中襞、内侧襞连接膀胱,外侧襞标识腹壁下动脉和内环,可以通过它来辨别直疝和斜疝,髂耻束分割出即将拓展空间的下界。

打开腹膜后,则可以显露腹壁下血管、精索血管和输精管。

辨认清楚解剖标识后,即可以沿髂前上棘到内环口上方的连线,切开腹膜。

切开腹膜后适当拓展腹膜前间隙,显露提睾肌。

斜疝需要打开提睾肌后,游离疝囊。

测底游离疝囊后,游离精索,做到「精索盆壁化」,有助于避免术后疝的复发。

「腹壁化」过程中,注意输精管、精索血管之间危险三角,避免过于靠近髂血管造成损伤。

以及外侧的疼痛三角损伤。

继续向内侧拓展膀胱前间隙至耻骨联合(注意闭孔血管),向外侧拓展至腰大肌和髂前上棘。

游离充分后,无活动性出血,置入补片完全覆盖耻骨肌孔,并固定。

补片放置满意后,缝合关闭腹膜,解除气腹后结束手术。



TEP



TEP 其实原理与 TAPP 大同小异。

区别在于气腹建立是完全的腹膜外。

找到腹膜前间隙后,向此层次注入二氧化碳。

需要适当分离粘连束,营造操作空间,至精索,游离出疝囊后。

就于此层次放置补片。

解除气腹。

补片修补成功。

一般切口选择为,A 观察孔,B、C 操作孔,单侧疝也可以选择腹直肌外缘操作孔。

TEP 营造气腹是一个难点,A 口一般选择脐下方切口开放造气腹,切开皮肤后拉勾显露腹直肌腱膜。

横行切开腱膜后,显露腹直肌,钝性游离显露,找到腹直肌后鞘。

可以用手指拓展腹膜前空间。

置入观察孔 Trocar,一边注气一边进镜,镜推法进一步拓展腹膜前间隙,并建立第一个操作孔。

镜下拓展腹膜前间隙,建立第二个操作孔,直至显露精索。

向内侧拓展膀胱前间隙至耻骨联合(注意闭孔血管),向外侧拓展至腰大肌和髂前上棘,同 TAPP。

剥离疝囊,精索盆壁化。

置入补片,展开后铺好补片,完全覆盖耻骨肌孔,同 TAPP。

边解除气腹,边退镜,保证补片放置满意,结束手术。

勿以「疝」小而不为,千变万化的疝,也许万变不离其宗,我这里只是抛砖引玉,不足之处,希望大家海涵,批评指正。

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腹膜,手术,拓展,精索,操作

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