无导丝引导和不放置通路鞘才是输尿管软镜操作的主流？

Ureteroscopy pp 291-302| Cite as

Abstract

    非接触式输尿管镜检查，也称为“无导线和无鞘”输尿管镜检查，是一种先进的输尿管镜检查技术，可最大限度地减少导线或扩张器造成的意外伤害。使用输尿管软镜直接进入上尿路可以对上输尿管和肾盏系统进行初始检查。输尿管软镜力学的改进，包括更小的头端直径、更大的头端偏转和更大的偏转半径，允许仅使用输尿管软镜进行输尿管口插管和进行完整的上尿路检查，通常无需辅助潜在的创伤性导丝。由于该技术在诊断应用中的安全性和有效性，无接触输尿管镜检查的适应症已扩展到包括肿瘤治疗和内窥镜碎石术在内的各种治疗适应症。在此，将介绍与无导线和无鞘管输尿管软镜检查相关的当前技术和结果的综述。

Introduction

    No-touch输尿管镜术，也称为“无导线和无鞘”输尿管镜术，首先被引入作为对先前接受过内窥镜治疗尿路上皮恶性肿瘤的患者，进行上尿路尿路检查的手段。研究发现，最大限度地减少来自导丝或扩张器的意外创伤对于在这一特定患者群体中进行细致的内窥镜评估特别有帮助。Bagley 是第一个描述   No-touch或无创伤诊断技术的人 。首先使用小直径半刚性输尿管镜在直视下检查远端输尿管，然后通过仅进入远端输尿管的导丝，放置输尿管软镜以完成更近端的输尿管和肾内检查。输尿管软镜力学的改进，包括更小的头端直径、更大的头端偏转和更大的偏转半径，允许仅使用输尿管软镜进行输尿管口插管和完整的上尿路检查，通常无需辅助潜在的创伤性导丝。

   直接输尿管软镜进入上尿路包括在直视下识别、插管和穿过壁内输尿管，而无需使用可能会掩盖远端输尿管病变的导丝或通路鞘。Johnson 等人于 2004 年描述了使用这种技术实现上尿路通路检查。上尿路的无创伤性评估对于接受输尿管镜诊断且有上尿路恶性肿瘤病史的患者特别有用。在这种情况下，使用输尿管通路鞘可能会掩盖小的输尿管肿瘤，而导丝可能会导致粘膜损伤和红斑，使诊断评估变得困难。由于该技术在诊断应用中的安全性和有效性，No-touch输尿管镜术的适应症已扩展到包括肿瘤治疗和内窥镜碎石术在内的各种治疗适应症。在此，将介绍与无导丝和无鞘管输尿管软镜检查相关的当前技术和结果的综述。

1.输尿管软镜

    20 世纪 90 年代初期，出现了双向主动偏转输尿管软镜，开创了现代输尿管软镜检查时代。新一代输尿管软镜具有许多设计优势，可促进No-touch输尿管镜检查，例如更小的头端直径、增加的初级主动偏转和更大的轴硬度（刚度）。No-touch输尿管镜检查需要尖端直径最小的光纤柔性输尿管镜，通常尖端直径为 7.5 Fr，轴直径为 8.1–8.5 Fr（图 25.1）。数字输尿管镜往往具有更大的直径和更小的偏转性，这使得壁内插管更具挑战性。最小直径的内窥镜还有助于促进器械周围的冲洗引流，最大限度地减少肾脏收集系统的过度扩张。标准的 3.6 Fr 工作通道允许放置具有足够同步冲洗的辅助器械。增加的输尿管镜轴刚度可防止膀胱和输尿管远端屈曲，从而有助于更好地控制输尿管镜尖端。

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Fig. 25.1 显示光学系统和 3.6 Fr 工作通道 (a) 的输尿管软镜的横截面图。图 23.1a 来自 Cohen JH、Grasso III、M。

    输尿管上段结石和肾结石的输尿管镜检查：通过灵活的方法克服困难。在现代光纤输尿管软镜的尖端直径通常为 7.5 Fr，轴直径为 8.1–8.5 Fr (b)，一对一的扭矩（在手柄处旋转输尿管软镜可促进相同程度的尖端旋转）和主动偏转（杠杆向下导致尖端向下）高达 270° 有助于在整个上尿路中准确放置输尿管软镜道（图 25.2）。被动远端轴偏转增强了压下内窥镜杆的主动尖端偏转，通常需要访问下极。在最大程度地压下仪器手柄时，仪器前进导致在预定轴段处屈曲。这种称为被动偏转的操作可用于将内窥镜附件放入特别依赖的下极花萼中。365-μm 激光光纤和 2.4 Fr 镍钛诺篮等附件设备会降低尖端的偏转性，但这种操作增强了它们的应用。

Fig. 25.2

    演示了 270° 尖端偏转。图 23.1b 来自 Cohen JH, Grasso III, M. 输尿管上段结石和肾结石的输尿管镜检查：使用灵活的方法克服困难。

2.技术

     输尿管镜检查从膀胱的膀胱镜评估开始，以评估下尿路尿路上皮并确定输尿管口的位置和口径。5-Fr 开放式输尿管导管和实时透视用于基于对比的逆行肾盂造影，定义输尿管和肾盏解剖结构。然后膀胱完全排空，输尿管软镜进入膀胱。注入足够的冲洗液（通常为 50-60 cc）以将膀胱后壁从三角区中抬出，这有助于识别输尿管口。如果膀胱过度扩张，壁内隧道会被压缩，使内窥镜的输尿管插管变得困难。在直视下用输尿管软镜轻轻插入输尿管口，然后向近端插入（图 25.3）。如果遇到输尿管蠕动波，逆行通道会暂时暂停，直到波通过。一旦进入肾脏，就会对集合系统有一个的完整的影像。通过输尿管镜的工作通道灌注不透射线造影剂，可用作后续内窥镜检查的地图。肾下盏可能难以可视化，特别是如果与狭窄或有角度的漏斗部相关。最大主动尖端偏转与被动近端轴屈曲（即二次偏转）的组合通常有助于促进内窥镜在这种情况下的放置（图 25.4）。

Fig. 25.3

通过输尿管镜观察右侧输尿管口（a）。在输尿管中部遇到蠕动波 (b

Fig. 25.4

     需要二次主动和被动偏转才能进入这个正确的肾下极（a）。从肾盂看到的前中极和后中盏的内窥镜视图 (b)

     通过内窥镜的工作通道使用冲洗液清除光学镜头中的碎屑并充分扩张集合系统进行检查。通常采用的简单冲洗系统是基于两个 60 cc 注射器连接到连接到内窥镜的三通旋塞阀，带有标准 Luer 锁端管（图 25.5）。助手注入足够的冲洗液以清除光场，根据临床表现根据需要改变压力和流量。生理盐水是诊断性输尿管镜检查和内窥镜碎石术最常用的冲洗液。如果要使用电灼进行电灼，山梨糖醇是首选的冲洗剂。在这种情况下也可以使用少量无菌水，当遇到血腥的内窥镜视野时特别有用。

Fig. 25.5 两个 60 cc 注射器通过三通旋塞连接到 Luer-lock 延长管，允许在冲洗时改变压力和流量

3.内窥镜访问困难

    由于先前定义的原因，在技术上可行时采用No-touch柔性输尿管软镜通路。通常，狭窄的输尿管口或曲折的壁内输尿管民，使软镜进镜困难。在这种情况下，一根柔软的尖端导丝穿过内窥镜的工作通道，在直视下对远端输尿管进行插管。这种操作可促进内窥镜通过输尿管的曲折或扭结段，在提供增加的轴刚度的同时拉直输尿管。一旦穿过狭窄或曲折的部分，移除导丝，并在没有导丝的情况下检查输尿管和收集系统的其余部分。

       如果壁内输尿管狭窄，这是年轻男性的常见表现，单独的导丝不能方便进入，则需要壁内扩张（图 25.6）。首选外径最小的扩张器对输尿管的损伤最小。壁内输尿管使用 6-12 Fr 分级扩张器（即 Nottingham 扩张器，Boston Scientific, Natick Mass.）或球囊扩张器（5 Fr 输送鞘，12 Fr 充气外径，4-10 厘米长）主动扩张气球）。扩张是在聚四氟乙烯护套抗扭结镍钛导丝（斑马线，波士顿科学，纳蒂克，马萨诸塞州）上进行的。与具有附加剪切力的渐进式扩张器相比，更昂贵的球囊扩张器仅使用圆周扩张力可以减少创伤。主动壁内扩张后，输尿管软镜通过导丝开始内窥镜检查。

Fig. 25.6  操作 序列。星号：复杂性定义为手术时间延长、感染、输尿管水肿/创伤、先天性阻塞性异常或显着的残留结石。

      如果输尿管软镜在主动扩张后不能穿过输尿管口，则粘膜唇或皱襞可能会抑制进展。在这种情况下，使用小口径半刚性输尿管镜检查该段。在这种情况下，带刻度的半刚性内窥镜的通过，也将促进输尿管扩张。有某些临床表现，在上述操作后，内窥镜不会通过近端。既往腹膜后手术或放疗导致明显输尿管纤维化的患者可能禁止诊断性输尿管镜检查。在这种情况下，通过首先放置输尿管支架以促进输尿管随着时间的推移被动扩张来执行分阶段手术是一种有用的技术。

4.上尿路尿路上皮肿瘤的治疗

    上尿路的无创伤输尿管镜检查对于诊断和治疗上尿路肿瘤至关重要。如果技术上可行，No-touch输尿管软镜检查有助于对尿路上皮进行原始检查，最大限度地减少出血和无意的尿路上皮损伤。此外，在这种情况下使用通路鞘可能会破坏乳头状病变或模糊的输尿管远端肿瘤，因此很少使用，特别是在诊断性内窥镜标测期间（图 25.7）。

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Fig. 25.7No-touch

      有肾盂手术史和上尿路尿路上皮癌病史的患者逆行肾盂造影正常 (a)。进行了非接触式输尿管镜检查，显示右侧输尿管远端 5 mm 肿瘤，在逆行肾盂造影上未表现为充盈缺损（b）。肾盂中的 1 毫米肿瘤通过对上尿路进行无损伤检查而无需事先放置鞘或导丝即可轻松发现 (c)。

     在诊断性输尿管镜检查之前，先进行下尿路尿路上皮的膀胱镜检、用于细胞学评估的膀胱巴氏造影和逆行肾盂造影。在实时透视引导下，通过 5 Fr 造影输尿管导管推入一小部分经稀释的对比剂，以使集合系统变得不透明。集合系统过度扩张可能会导致外渗和黏膜变化，可能会掩盖小的或扁平的病变。

获得足够的活检标本对于准确诊断上尿路肿瘤和制定治疗计划至关重要。乳头状肿瘤最好使用扁平金属丝 2.4 Fr 不锈钢 Segura 篮（Boston Scientific, Natick, MA）进行活检。取出可弯曲的输尿管镜，并在视野下看到接合的标本，因为通过输尿管镜的工作通道取出篮子会剪断标本（图 25.8）。对于大的血管病变，首先用激光能量或电灼术凝固肿瘤基部通常是有帮助的，以尽量减少与活检相关的血尿。使用杯状活检钳（Piranha 活检钳，Boston Scientific, Natick, MA）对扁平病变进行活检，使用细胞学细胞块技术制备和评估小样本。获得活检后通过内窥镜工作通道获得的生理盐水 barbotage 标本将增加细胞学评估的敏感性。

Fig. 25.8    在肿瘤周围放置一个 2.4 Fr 的篮子 (a)。将肿瘤拉出，并将肿瘤、篮子和输尿管镜作为一个单元沿输尿管撤出 (b)。然后使用钬激光能量凝固肿瘤基底 (c) 

       一旦进行了输尿管镜活检，就可以在适当的环境中进行肿瘤治疗。输尿管镜治疗的适应症已经扩大，在那些大小适中、级别较低的病变中效果最好 [6, 7]。使用电灼或激光能量对上尿路尿路上皮病变进行输尿管镜切除术，目的是去除所有可见的肿瘤。小口径 2 Fr 电灼电极用于切除和凝固病变。钬激光能量是一种清除乳头状肿瘤叶状体的有效手段，它采用 0.6 J 的低功率设置和 5 Hz 的脉动频率来在肿瘤消融时凝固小出血部位。ND:YAG（钕）激光能量可以与钬同时使用，以获得更深的组织凝固。与钬相比，20 瓦的 Nd:YAG 功率 15-20 秒既会凝固又会导致更深的组织坏死，因此在输尿管中应谨慎使用，因为后续结构的风险相对较高 [8] .分期输尿管镜切除术通常用于大肿瘤，并有助于促进局部治疗。部分基于手术的复杂性和治疗的肿瘤体积，在输尿管镜肿瘤治疗后采用术后输尿管支架置入术。在使用主动扩张进入通路的情况下，或计划进行肾内化疗时，在输尿管镜治疗结束时放置输尿管导管。

5.输尿管镜碎石术

        输尿管软镜碎石术是治疗上尿路结石的常用疗法，尤其适用于体外冲击波 (ESWL) 失败和不适合进行更具侵入性的经皮肾镜取石术 (PCNL) 的患者。输尿管镜碎石术可用于各种结石成分，通常与大小无关。输尿管镜碎石术可用于治疗复杂的表现，包括病态肥胖、无法纠正的出血素质或长期抗凝治疗的患者，或有其他合并症限制其耐受更多侵入性手术能力的患者。软性输尿管镜碎石术的一个相对禁忌症是活动性肾盂肾炎，可能伴有肾盂肾炎，其中主要引流和分期内镜碎石术是最佳疗程。

       钬激光是通过输尿管软镜使用的最常见的碎石，通过低水密度石英纤维以脉动方式提供激光能量。无论成分如何，钬激光能量都能破碎所有结石，更密集的一水草酸钙和透钙磷石结石需要更高的功率。通常使用直径为 365 或 200 微米的激光光纤。较大的纤维具有指数级更大的软镜尺寸和破碎效率，而较小直径的纤维可使冲洗液流量和内窥镜偏转性最大化，这在治疗依赖性下极结石时特别有用。碎石术的激光设置通常以 1 J 和 5 Hz 的脉动频率开始。对于特别致密的一水草酸钙结石，可以使用更高的设置，但需要注意的是，增加的动能会传递到结石，从而更难稳定住结石和破碎较小的碎片。一旦初级破碎完成，降低激光设置将有助于有效粉碎残留物。应提供激光光纤剥离器来优化光纤尖端，因为它在主动碎石术期间会消烛。

     使用小口径 (1.3–2.4 Fr) 镍钛合金篮取出碎片，用于输尿管镜碎石术后的结石分析。镍钛诺篮的柔软且可塑的球形可用于取出结石碎片（图 25.9）。镍钛诺抓握器（1.9 Fr Graspit，Boston Scientific，Natick，MA 或 1.7 Fr Engage，Cook Urology，Spencer，IN）可以更容易地取出结石，尤其适用于将结石从较低的极点位置转移到更容易接近的头端肾盏可以使用更大的激光光纤来最大限度地提高碎石术的效率。 

Fig. 25.9 无尖端镍钛诺篮用于抓取胱氨酸结石碎片。取石篮的螺旋形状符合输尿管的形状。手术外科医生必须确保结石碎片足够小以无创伤地取出

    输尿管镜碎石术期间的连续膀胱引流通常通过在输尿管镜旁放置一根小直径 14 Fr foley 导管进行重力引流来进行。对膀胱减压将有助于清除视场，并最大限度地减少壁内输尿管压力，否则会限制输尿管镜操作。

    在内窥镜碎石术结束时，如果内窥镜通路需要壁内输尿管扩张、遇到嵌塞结石严重水肿、内镜下发现有感染性碎屑，或者如果仍有大量结石碎屑需要被动扩张输尿管以帮助后续治疗，则放置输尿管支架清除。不进行常规输尿管支架置入术，尤其是在采用No-touch输尿管镜入路的情况下。

6.特殊结石情况：输尿管结石、下极结石和大结石

    应用可主动偏转的输尿管软镜治疗近端输尿管结石是一种常见但具有挑战性的表现。结石周围可能有明显的粘膜水肿，限制了可视化（图 25.10）。在这种情况下，将激光光纤置于结石中央以限制输尿管壁损伤至关重要。与其在原位完全打碎结石，首选的技术是将结石集中打碎并清除结石，将其移动到更靠头的肾内位置以完成碎石术。这将有助于最大限度地减少残留在发炎的输尿管段中的碎片，这些碎片可能变成粘膜下层，并可能与输尿管纤维化有关 。将患者置于头朝下的位置，同侧抬高将有助于引导游离的结石碎片朝头侧，远离依赖的肾下极。

Fig. 25.10  一个 1.8 厘米的输尿管近端嵌塞结石，具有一水草酸钙的特征外观。有明显的输尿管水肿。

     对于下极结石，必须选择在下极原位破碎并去除碎片，或者将结石（如果它足够小）移动到上极，在那里破碎可以更有效地进行。将相对较硬的激光光纤放入与长而窄的漏斗部相关的依赖的中间下极中可能具有挑战性。小的镍钛合金篮和抓握器抑制内窥镜偏转较少，并且更容易通过最大偏转输尿管镜进行操作。它们在将低极石移动到更靠头的位置时特别有用，在那里它们可以用更大直径的激光光纤更容易地破碎。如果下极石太大而无法提取，则采用原位碎石术产生可移动的碎片，这些碎片会迅速重新定位，然后进行处理直至完成。

输尿管软镜碎石术可用于大的、非感染性的有分枝石块（>2 cm）。在这种情况下，输尿管镜碎石术会产生覆盖尿路上皮的石粉，最终限制了可视化，并且通常需要分阶段治疗。输尿管镜治疗大结石的成功关键包括移动头侧碎片以最大化激光参数，同时在输尿管镜碎石术期间保持连续膀胱引流。在分阶段的输尿管镜碎石术期间，特别是对于部分可溶解的结石成分如胱氨酸或尿酸，使用逆行导管进行局部治疗以清除石粉（图 25.11）。流入是通过一个 6 Fr Cobra 导管进行的，导管的尖端位于一个依赖的下极位置，在那里碎片往往会聚集。流出是通过位于上花萼中的 6 或 8 Fr 单猪尾导管获得的。两根导管都固定在尿道导尿管上，如果被碎屑堵塞，可以用手冲洗。

Fig. 25.11 胱氨酸尿症患者的 2.5 cm 下极部分鹿角结石 (a)。在规定的输尿管镜碎石术期间，采用逆行导管进行局部治疗以清除石粉。流入是通过 6 Fr Cobra 导管进行的，其尖端位于独立的下极位置，碎片往往会聚集在该位置。通过位于上盏 (b) 中的 6 或 8 Fr 单猪尾导管获得流出。

    冲洗液的选择取决于结石成分（表 25.1），并且根据患者的耐受性将冲洗速度从 50 至 100 cc/h 调整。如果发现梗阻症状或患者体温显着升高，应立即停止冲洗并重新评估患者。经过一段时间的冲洗后，最常见的是 36-48 小时，第二阶段的内窥镜碎石术用于治疗残留物。间隔灌溉改善了第次治疗期间的可视化。此外，来自冲洗导管的被动输尿管扩张有助于促进残留碎片的通过，许多患者此后不再使用支架。

表 25.1 肾内冲洗的冲洗选择

aTHAM-E is pH-10 trometamol tris-hydroxymethyl aminomethane, Mucomyst is N-acetylcysteine

7.结果和并发症

    2006 年，约翰逊等人。回顾了由一名外科医生使用 7.5 Fr 主动可偏转柔性输尿管镜进行的 460 次连续上尿路手术 。对各种治疗适应症进行了手术，包括评估和治疗原发性肉眼血尿、上尿路尿路上皮肿瘤、输尿管狭窄、内窥镜碎石术和输尿管盆腔连接部（UPJ 梗阻）。在 108 个手术中（24%）放置了支架或之前已经放置了支架。其余 352 项手术中只有 52 项 (11 %) 需要任何形式的输尿管扩张以促进输尿管通路。进行了 227 (48%) 次无线和无鞘手术，在直视下以无创伤的方式识别和插管输尿管口。无法进入下极的情况很少见，仅在 1.5% 的手术中观察到。

格拉索等人发表了一项关于逆行输尿管肾盂镜下大块上尿路结石碎石术的多机构研究，包括许多部分鹿角结石，通过直接输尿管通路治疗这些结石，无需通路鞘。结石清除率为 95%，并发症发生率为 5% [10]。其他系列的输尿管软镜碎石术治疗上尿路大结石负荷 (>2 cm) 描述的结石清除率达到 90% 或更高，但都使用输尿管通路鞘来促进输尿管上下重复通路 [11, 12, 13] .这些系列的并发症发生率为 0% 到 20%。因此，即使是最复杂的结石负荷，Grasso 等人表明输尿管通路鞘对于达到极好的结石清除率和最小的并发症不是必要的。器械的改进和技术的改进减少了输尿管软镜检查的并发症。报告的并发症发生率很低，范围从 1% 到 5%。感染性事件，如肾盂肾炎，是最常见的并发症，通过确保无菌的术前尿液和适当的抗生素预防可以最大限度地减少。肉眼血尿不常见，可以用温和的支持措施治疗。如果使用小直径内窥镜并使用现代描述的技术，输尿管穿孔、撕脱和狭窄等主要并发症很少见（表 25.2）。在由一位泌尿科医生发表的 1,000 次连续输尿管镜检查系列中，其中 491 次是内窥镜碎石术，没有穿孔或撕脱，输尿管狭窄率为 0.4 % [14]。

表 25.2 输尿管镜并发症比较

UTI urinary tract infection, CVA cerebrovascular accident, DVT deep venous thrombosis, MI myocardial infarction

From [17], reprinted with permission from Elsevier Limited

8.Conclusion

   新一代输尿管软镜具有更大的偏转性、小型化和改进的尖端控制，是对整个尿路上皮进行无损伤检查的关键。不使用通路鞘或导丝的柔性输尿管镜检查是一种可行且安全的诊断和治疗技术。当使用所描述的技术进行实践时，No-touch输尿管软镜检查可以对上尿路病理学进行最少的创伤干预。