JMT日本出国看病|成人T细胞白血病-淋巴瘤的分类及治疗方法

1. 疾病类型分类

根据病态特征和预后不良因素（治疗效果差的各种条件），分为“急性型”、“淋巴瘤型”、“慢性型”、“冒烟型”四种类型。急性型、淋巴瘤型、有预后不良因素（LDH、白蛋白、BUN中的一项或多项为异常值）的慢性型称为“侵袭性ATL”，无不良预后因素的慢性型、冒烟型称为“惰性ATL”。慢性和冒烟型可能在疾病进展过程中转变为急性型，这种情况下需要立即治疗。

1) 急性型

最常见的疾病类型，血液中ATL细胞迅速增加的状态。可见全身症状，需要立即治疗。

2) 淋巴瘤型

第二常见的疾病类型，ATL细胞不是在血液中而是在淋巴结增殖的状态。与急性型一样，症状进展迅速，需要立即治疗。

3) 慢性型

第三常见的疾病类型，血液中淋巴细胞数量增加，但明显的ATL细胞不多，进展速度缓慢。

4) 冒烟型

最少见的疾病类型，血液中的白细胞计数正常，但是其中5%以上是ATL细胞的状态。进展速度缓慢。

关于各病型的分类标准，请参照下述【了解有关病型分类的更多信息】表1。

了解有关病型分类的更多信息

表1 ATL的分类标准

※空白表示除其他疾病类型指定的条件外没有其他限制。

*1 形态学上明显的ATL细胞。

*2 末梢血液中的异常淋巴细胞不足5%，要诊断为冒烟型的话，需要在皮肤或肺组织学上确认肿瘤病变。

*3 外周血中异常淋巴细胞不足5%，要诊断为慢性型或急性型的话，需要在组织学上确认肿瘤病变。

*4 ATL可见特征性花细胞（flower cell）。

根据日本血液学会主编《造血肿瘤医学诊疗指南 2013年版》（金原出版社）制作

2. 治疗选择

预后较差的急性型、淋巴瘤型、具有预后不良因素的慢性型统称为“侵袭性ATL”，由于病情进展迅速，需及时开始治疗。

无预后不良因素的慢性型、冒烟型称为“惰性ATL”，疾病进展过程较慢，故在症状少时进行定期检查（随访）。如果有皮肤症状，对其进行治疗以缓解症状。

图4、图5显示了成人T细胞白血病-淋巴瘤的一般治疗流程。在与主治医生讨论治疗方案时，请将此作为参考。

图4 成人T细胞白血病-淋巴瘤（整体）的治疗

根据日本血液学会主编《造血肿瘤医学诊疗指南 2013年版》（金原出版社）制作

图 5 惰性ATL的治疗

根据日本皮肤病学会“皮肤淋巴瘤临床指南 2011 修订版”（日本皮肤病学会杂志）创建

3. 按疾病类型分类的治疗政策

1) 急性型、淋巴瘤型、具有预后不良因素的慢性型（侵袭性ATL）

由于病情进展迅速，应及时进行化疗。如果有CCR4抗原，则考虑使用靶向药物 mogamulizumab。如果化疗有效，全身状态和供体条件都满足，建议进行异基因造血干细胞移植以改善预后。并发症的治疗也是必要的，对于高钙血症，输注生理盐水并给予降钙素和双膦酸盐。对条件性感染给予抗菌药等。

2) 无预后不良因素的慢性型·冒烟型（惰性ATL）

(1) 如果有皮肤症状

进行紫外线疗法（PUVA疗法）、放疗和肾上腺皮质类固醇剂的涂抹治疗以缓解皮肤症状。如果对皮肤的治疗效果不足，可以考虑单独使用细胞毒性抗癌药物进行化疗。所用药物为内服依托泊苷、索布佐生，静脉滴注喷司他丁。

(2) 如果没有皮肤症状

如果几乎没有症状，则需要定期检查（随访）。如果患者在疗程期间转变为急性型，则将治疗急性型。

4. 疗效判定

成人T细胞白血病淋巴瘤，症状和检查结果无法确认癌细胞的状态被称为“有效”。即使有效，体内还残留着癌细胞，如果不继续治疗就会复发，所以和痊愈（完全治好的状态）是不一样的。确认这个有效的状态可判定治疗效果，使用根据病变的有无来判定的标准。

疗效判定标准请参考下文【疗效判断的更多详情】表2和表3。

疗效判断的更多详情

表2  ATL治疗效果标准（JCOG版）：治疗前存在可测定直径的靶病变

*1两次测量的乘积总和。

表3 ATL疗效标准（JCOG版）：治疗前无靶病变

*2 如果满足CR标准，则整体效果为CR。

根据日本血液学会主编《造血肿瘤医学诊疗指南 2013年版》（金原出版社）制作

5. 预后因素

与至今为止的治疗成绩相比，明确了治疗效果低的各种条件。这些条件称为预后因素，包括年龄、全身状态、病变总数、有无高钙血症和高LDH血症。与有无皮肤病变相比，冒烟型、慢性型、急性型有皮肤病变时预后较差。预后因皮疹的类型而异，众所周知，结节性肿瘤型（1 cm以上结块病变）和红皮病型（体表面积80%以上的红斑病变）预后较差。

6. 化疗

主要的治疗方法是化疗，对于急性型和淋巴瘤型等进展较快的病型，使用多种细胞毒性化疗药(以下简称化疗药)进行多药联合疗法。目前的标准治疗是 VCAP-AMP-VECP疗法，为了防止中枢神经系统（脑）的复发，还联合使用化疗药阿糖胞苷+甲氨蝶呤+泼尼松龙进行髓腔内预防注射（参照：脊椎内注射）。由于骨髓抑制可能会导致白细胞减少、血小板减少和感染性疾病，因此也采取措施应对副作用。

多药治疗中使用的药物见下表【VCAP-AMP-VECP治疗】表4。

关于 VCAP-AMP-VECP 疗法

以下是VCAP-AMP-VECP疗法的给药方案。抗癌药物的用量和治疗方案可能会根据患者的病情和副作用而变化。详情请咨询主治医生。

VCAP（长春地辛+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松龙）在第1天给药，AMP（多柔比星+ 雷莫司汀+泼尼松龙）在第8天给药，VECP（长春地辛+依托泊苷+卡铂+泼尼松龙）在第15天（依托泊苷和泼尼松龙）给药。28天为1个疗程，重复6个疗程。

表 4 VCAP-AMP-VECP治疗药物及给药方

很多情况下，由于使用了大量的化疗药，从开始的当天到治疗后的几个月，会出现各种各样的副作用，对于预测的副作用，要尽可能地制定对策进行治疗。事先了解可能出现的副作用的情况，做好预防和准备，就能沉着应对，在实际发生副作用时也能尽快妥善处理。

了解有关副作用和对策的更多信息

在治疗前，ATL细胞在增加，而正常的血细胞受到压迫而减少。给予化疗以减少ATL细胞，但减少的正常血细胞也被破坏并暂时进一步减少。常见的副作用是骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、脱发、发热等。

1) 骨髓抑制

根据所用药物的种类和个体差异，在抗癌药物治疗后7~14天左右，红细胞、血小板和白细胞（尤其是在预防感染中起重要作用的中性粒细胞）会减少。处于极易引起感染的状态，并可能由于与细菌和霉菌等各种细菌以及病毒等病原体作斗争的白细胞减少而引起肺炎和败血症等感染。

措施

随着时间的推移，白细胞计数会自然恢复，但也可以使用称为 G-CSF（粒细胞集落刺激因子）的增加白细胞的药。为了堵塞传播途径，建议注意洗手、漱口并保持清洁。此外，可以通过了解感染症状并尽快处理来预防严重感染。输血用于贫血和血小板减少。

7. 分子靶向治疗

分子靶向药物是仅针对参与癌细胞增殖的分子的药物。

成人T细胞白血病-淋巴瘤中约90%的ATL细胞含有一种称为“CCR4抗原”的分子。针对这种CCR4的药物是mogamulizumab，在CCR4阳性的情况下使用，治疗成绩有所提高。初次治疗与VCAP-AMP-VECP疗法联合使用，每2周将静脉注射8 次。对于复发或难治性治疗，mogamulizumab每隔1周作为单一药物静脉注射8次。

代表性副作用是皮肤损伤，这可能很严重，因此在治疗的同时要注意皮疹、水泡、眼睛充血等。

8. 造血干细胞移植

造血干细胞移植是指在进行大剂量化疗和全身的放疗等移植前措施之后，为了恢复骨髓功能而注射事先采集的造血干细胞的治疗。如果初次化疗有效，建议进行异基因造血干细胞移植，即移植供者的造血干细胞，并根据全身状态、年龄、是否能找到供者等考虑进行治疗。

用于同种异体造血干细胞移植的移植前处理因年龄而异。如果年龄在55岁以下，将进行传统的清髓性移植（完全移植）。如果是50~70岁（如果供体无血缘关系，最多65岁），如果无法承受移植前的高强度化疗，可以考虑进行非清髓性移植（微移植），在稍弱的移植前处理后进行造血干细胞移植。

9. 支持治疗

支持治疗不是减少或杀死癌细胞本身的治疗，而是预防和减少与治疗相关的症状、并发症和副作用的治疗，对推进血癌的治疗具有重要意义。

具体而言，为了应对治疗引起的白细胞减少，易感部位（口腔、气道、肛周区域等）的治疗和护理，预防和治疗白细胞减少的感染的抗生素、抗病毒药物、抗真菌药（霉菌）药物的使用，贫血时输注浓缩红细胞，白细胞减少时输血血小板，以及使用血液制品和止吐剂。不仅是缓解症状，还包括精神上的支持，进行内容广泛的支持治疗。

10. 重视生活质量的治疗

近年来，自癌症确诊以来，旨在提高生活质量（QOL），缓解与癌症相关的各种身心痛苦的症状，让患者和家属过得像自己的姑息治疗开始渗透。

姑息治疗不只是在癌症恶化的时候，而是从确诊癌症的时候开始，根据需要进行。姑息治疗可以减轻疼痛、恶心、食欲不振、乏力等身体症状，及心情低落、孤独感等内心的痛苦，让人能过上属于自己的生活，不仅限于医学层面，涉及范围很广。

因此，如果对治疗和疗养生活感到不安或不明白的话，就积极地把自己的想法告诉主治医生吧。在充分沟通、接受的基础上接受治疗是很重要的。

11. 复发

通过治疗，当癌细胞在正常细胞中所占的比例低于某一标准时，作为缓解视为有治疗效果。癌症即使因治疗效果判断为缓解或治愈后，仍有可能再次出现，称为复发、复燃。

对于复发、复燃时的治疗，将根根据每个患者的情况讨论治疗方针。给予化疗或分子靶向治疗作为挽救治疗，如确认疗效，可考虑异基因造血干细胞移植。在局部复发的情况下，可给予放疗以缓解症状。如果治疗无效，治疗的目的是应对疾病，同时保持生活质量（QOL）。

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