ASH继续教育 | MRD之于多发性骨髓瘤：why, when, where

MRD 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤治疗手段的改进导致了更深的缓解，已经超出了既往免疫组化和骨髓样本中常规流式细胞术检测的限度，因此，灵敏度更高的MRD技术已经开发并开始应用，并且通过这一检测确定的深度缓解与预后和生存的改善相一致。作者回顾了支持MRD检测的数据及其局限性，以及MRD检测如何与当前和未来的临床实践结合

学习目标  

•了解MRD在多发性骨髓瘤预后中的作用

•探索如何将MRD检测应用于临床实践，并了解其局限性

  临床病例

患者位57岁女性，因多发性骨髓瘤接受来那度胺、硼替佐米和地塞米松联合治疗，随后接受大剂量美法仑联合自体干细胞移植(auto-SCT)。患者最初表现为贫血，血红蛋白6.1 g/dL，R-ISS II期，FISH结果为gain (1q)。患者目前正在接受来那度胺联合伊沙佐米维持治疗，实验室检查显示无M蛋白，血清游离轻链比也正常。患者参加一个患者教育活动并听说了“微小残留病(MRD)检测，并对参加MRD检测感兴趣

  介绍

在过去20年中，随着蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、免疫调节药物（来那度胺、泊马度胺），以及最近抗CD38单抗（daratumumab和isatuximab）的使用，多发性骨髓瘤的治疗发生了巨大的进步。随着这些药物的应用越来越多，特别是在3药和4药的联合方案的使用，新诊断MM患者的缓解越来越深，CR缓解可以说已经是常规获得了，例如从沙利度胺联合地塞米松的10%，到目前dara-KRd联合治疗（不使用大剂量美法仑）的95%。并且在复发性疾病中也观察到类似的趋势，特别是随着抗B细胞成熟抗原(BCMA)靶向治疗的出现。

MM的缓解评估，传统上是依赖于血清和尿液中M蛋白以及骨髓浸润浆细胞的检测，现在也逐渐涉及血清游离轻链。为进一步评估缓解状态的改善，便出现了灵敏度更高的MRD检测。

本文的目的是回顾了MM中MRD评估的作用，突出了MRD检测的实用性。

  缓解深度的重要性

MM治疗的缓解深度与长期预后相关，CR与PFS和OS之间的一致性关系已在META分析中得到证实。此外，PETHEMA工作组治疗的344例患者的分析指出，CR、near CR和VGPR之间的存在生存差异。并且类似结果在不适合大剂量治疗的老年患者也可得到。

上述背景引起一个思考，是否还可以得到更深层次的缓解，比如MRD阴性？

一般来说缓解和预后之间确实存在关联，只要获得缓解的方式可以耐受良好。然而也有例外，比如ECOG关于大剂量地塞米松联合来那度胺的研究和BELLINI研究中维奈托克联合硼替佐米和地塞米松的研究就告诉我们，更深缓解并不一定伴随生存的改善。

目前用于检测MRD的方法包括多参数、二代流式细胞术(NGF)和二代测序(NGS)（表1）。流式细胞术是十几年前第一个评价MRD的技术，其灵敏度最初为10-4，后提高到2 × 10-6，并由EuroFlow联盟对方法学进行了标准化。 NGS用于测量MRD也是同期出现，它使用共有引物扩增免疫球蛋白基因片段并测序，目前，Adaptive Clonoseq平台（旧称LymphoSIGHT）的灵敏度高达6.77 × 10-7。

NGF和NGS之间的一致性非常高，在针对NDMM的FORTE16 和CASSIOPEIA17研究中高达80%以上，并且使用其他平台如LymphoTrack的一致性也非常高，NGF和NGS分别为85.8%和92.9%。因此，应基于可及性和医院偏好选择MRD评估的手段。

NGS的一个考虑因素是需要基线样本来提供可跟踪的序列，而NGF不需要基线样本，并且在1个连续样本中NGS无法识别7.8%的可追踪序列。NGF还具有可通过寻找肥大细胞、成红细胞和B细胞前体来评估血液稀释的优势。最后，从研究角度来看，NGF能够评估骨髓微环境，还可能具有预后价值。

几项META分析均一致表明，超过CR的缓解深度与OS改善相关，尽管最初的META分析聚焦于强化治疗的适合移植患者，且其MRD主要通过老旧、敏感性较低的流式细胞术(10-4)进行检测，但最近的META分析已经扩展了既往观察结果，纳入了年龄较大、不适合移植的患者和疾病复发的患者。与MRD阳性相比，MRD阴性状态显示多个患者群（包括复发和高危患者）的PFS（HR=0.33；95%CI，0.29-0.37）和OS（HR=0.45；95%CI，0.39-0.51）有改善。更重要的是，MRD状态可对CR患者进行分层，其中MRD阴性与MRD阳性患者的OS分别为112个月和82个月。

基于上述结果，MRD状态越来越多地被用作不同方案对比的临床终点，尤其是在当下方案越来越多地获得更深的缓解的背景下。IMWG和BMT CTN围绕MRD和性能的定义进行了指导（表2），IMWG建议灵敏度为10-5。此外，使用MRD作为监管审批的替代终点是一个热烈讨论的领域。

MRD阴性状态的深度也很重要，最初是通过流式细胞术证实的这一点，发现灵敏度降至10-4的时候MRD每对数级降低即可转化为中位OS的改善。在来那度胺、硼替佐米和地塞米松初始治疗后一线VS延迟auto-SCT的Francophone du miélome 2009研究中，通过流式细胞术评估所有患者的MRD状态，并通过更敏感的NGS评估部分患者，发现能够在达到NGS 10-6MRD阴性（深度超过推荐的IMWG阈值10-5）的患者，与MRD阳性相比，PFS和OS的结局更优（图1）。此外，该研究显示了10-6、10-5和10-4之间预后存在差异。在开始维持治疗之前，MRD阴性患者无论是否一线移植，其PFS均相似，尽管移植组患者MRD阴性更多(29.8%vs 20.5%)。值得注意的是，在IFM 2009研究中，MRD评估是在初始治疗完成后、维持治疗前，并且研究未讨论大剂量治疗对大剂量治疗前已经获得MRD阴性患者的治疗效果。

只要达到深度MRD阴性缓解，达到缓解的方法可能不那么重要。例如，CASSIOPEIA研究在接受高剂量美法仑和自体SCT的新诊断患者中比较了达雷妥尤单抗、硼替佐米、沙利度胺和地塞米松（Dara-VTd）和VTd。发生无论治疗组如何，达到CR和MRD阴性状态的患者具有相似的PFS（尽管在dara-VTd组中更高质量缓解更常见）。在FORTE研究也观察到相似的结果，其中MRD阴性疾病持续1年的患者的结局相似，而与初始治疗是KRd还是12个周期KRd（不联合auto-SCT）或KCd联合auto-SCT治疗无关。

对于高危患者，实现MRD阴性缓解更为重要。对PETHEMA/GEM2012MENOS65研究的分析表明，MRD阴性缓解能够克服诊断时的不良预后，包括R-ISS III期，此外IFM 2009和早期PETHEMA/GEM研究也在高危细胞遗传学患者中观察到相似的结果。

传统缓解标准已充分证实缓解持久性同样是强有力的预后因素，CR丢失与较差的生存相关，但MRD阴性状态的持久性同样重要，最近在POLLUX和CASTOR研究中证实了这一点。它们在NGS 10-5灵敏度下分别评估了DRd与DVd，发现无论哪个治疗组，12个月内持续MRD阴性的患者结局均最佳，且在含达雷妥尤单抗联合治疗组更有可能实现此外在ALCYONE（ DVMP vs VMP）和MAIA（DRd vs Rd）研究新诊断、不适合移植的患者中，MRD持续阴性超过6或12个月可观察到与上述相似的预后改善。根据上述观察结果，IMWG定义了“持续MRD阴性”这一单独缓解类别，其中骨髓和影像学评估需要间隔至少1年予以确认。当然，如果1年更好，那么能维持2年可能更好：来那度胺维持治疗患者的研究在持续MRD阴性（NGF为10-5）2年的患者中证实了这一点，此外MRD阴性状态的丢失实际上比持续MRD阳性的预后更差。

已有数项研究评估MRD阴性丢失的模式及其临床相关性。例如，在接受来那度胺维持治疗的患者中，通过敏感性为10-4的流式细胞术或10-5的等位基因特异性PCR，可以发现MRD进展早于生化复发4个月和临床复发9-10个月。同样，在一项使用NGS(10-6)的回顾性研究中，通过MRD评估的分子学复发能够预测临床复发，连续MRD检测能够预测10例病例中的9例的临床复发，并且根据IMWG标准，临床复发发生在分子学复发后的中位13个月。这些结果提出了一个问题，即在分子学复发时开始治疗而不是等待生化或临床复发是否会改变疾病的自然病程？这个问题作者最后也进行了讨论。

  MRD评估的局限性

MRD评估的固有局限性在于其依赖于测量骨髓中的病灶，它重点关注浆细胞而未考虑骨髓微环境，毕竟后者也可能对预后中发挥作用；骨髓受累可能并不均匀，例如在大灶性疾病的情况下，更重要的是髓外病变时。在Intergroupe Francophone du miélome 2009研究的IMAgerie du JEune miélome研究中，26%经流式细胞术（灵敏度10-4）检测为MRD阴性的患者PET-CT结果却呈阳性，并且CASSIOPEIA的CASSIOPET亚研究中也观察到类似的结果，其10-5 NGF阴性的患者中10.5% PET-CT阳性。这种差异具有临床意义，因为MRD阴性但PET-CT阳性的患者与MRD阳性的患者预后相似。在另一项研究中，疾病复发患者的MRD阴性率与影像学结果之间的差异较高，分别为50%和12%。总体而言，如CASSIOPET研究所示，MRD和影像学“双阴性”的患者倾向于结局最佳，表明这2种模式可互补。目前用于淋巴瘤的Deauville量表已应用于MM，通过PET标准化的“代谢缓解”标准，是PFS和OS结局改善的独立预测因素。

即使说了那么多，因为MM存在的固有异质性，缓解深度并非在所有患者都那么重要，并且这一问题在以前的CR研究中已被认识到，例如有MGUS病史或有MGUS样基因表达的患者采用串联移植方案的CR率较低，但预后更优；细胞周期蛋白D2分子亚型（主要包括t[11；14]）的累积缓解率最低且最慢，但与其他MRD阴性患者相比，其与MRD阳性的预后相当。总的来说，目前的挑战是如何前瞻性识别出那些MRD阴性缓解不那么关键的患者。

MRD评估最明显的局限性可能是需要进行骨髓穿刺，这一缺陷引发了研究“液体活检”的兴趣，即在外周血使用相同的工具，事实上，外周血分析确实可以提供了全身评估并避免骨髓采样异质性的陷阱，并且由于外周血方法学的优势，它可以检测和监测髓外病变，而这是骨髓检测会遗漏的；但如果使用骨髓中优化的相同NGF方法用于外周血，发现灵敏度较低，骨髓MRD阳性患者中有40%表现为外周血MRD阴性，但所有循环浆细胞阳性患者骨髓MRD为阳性。NGS也在外周血进行了探索，在骨髓MRD检测阳性的患者中同期检测69%的血浆检测为阴性。上述差异可能反映了外周血中循环DNA负荷较低。其他正在开发的方法包括使用靶向突变检测或全基因组低通测序技术分析循环游离肿瘤DNA。

质谱方法目前也用于检测外周血的单克隆球蛋白，它有两种形式：基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)和液相色谱四极杆飞行时间质谱(LC-MS)，前者的灵敏度低于0.01 g/dL，在一些机构已取代常规血清蛋白电泳，后者的灵敏度甚至高于MALDI-TOF-MS，可低至0.005 g/dL，但通量较低。此外，质谱可以区分蛋白电泳上的“假阳性”条带与治疗性单克隆抗体（如达雷妥尤单抗）与基础疾病。鉴于外周血质谱的高灵敏度，很多研究正在对比质谱与NGS或NGF进行骨髓MRD检测的性能，例如在骨髓瘤干细胞移植结合新型药物研究和GEM2012MENOS65研究中，另一项研究认为LC-MS比NGS（10−5）更灵敏，可用作MRD的筛查。

  MRD用于临床实践

通过MRD检测得到的缓解深度和预后是可靠的，临床试验现在已常规将MRD检测作为基准，并且MRD检测也用于对临床试验中的患者进行分层。例如， NCT04566328研究中患者在DRd初始治疗后，按MRD状态分层并随机分配至DRd或DRd加硼替佐米巩固治疗。

然而，将MRD检测应用于指导患者治疗仍需发展，事实上，4年前这一主题最初被纳入ASH继续教育方案时提出的问题现在仍未安全解决，而正在进行的试验也许有助于回答这个问题（图2）。

当然也要承认，临床实践中MRD的使用存在显著差异，目前尚无前瞻性、随机数据可用于指导治疗决策，但如果进行骨髓活检确认了CR，将穿刺液送去进行MRD检测是适当的，因为它可以提供预后信息，并为后续MRD检测建立参考点以确认缓解的持续性。并且考虑到血液稀释和后续抽吸（pull），为增加灵敏度，操作人员应优先将首次pull进行MRD检测。最后，如果进行了MRD评估，为保持完整性，采用影像学如PET-CT）评估髓外疾病也很重要。

大剂量美法仑和SCT的时机

这是适合移植患者多年来的核心问题，也是仍然未统一的问题。尽管IFM 2009研究显示PFS显著改善，但OS缺乏改善引发了持续的争论，包括后续FORTE研究。如果MRD阴性尤其是持续MRD阴性疾病患者的结局相当，那么在未使用大剂量美法仑的情况下实现MRD阴性是否重要？此外，尽管IFM和FORTE研究纳入了MRD检测，但是在完成初始治疗后，在大剂量美法仑给药前未评估MRD，因此无法为决策提供信息。

是否应更换治疗以加深缓解？

这是骨髓瘤领域的另一个悬而未决的问题。在MRD评估之前，已有很多人试图回答这个问题，包括风险调整强化的骨髓瘤XI研究，该研究表明在缓解不佳的患者中添加环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松可改善PFS。然而，目前的实践并没有在未达到最佳缓解的患者中强化高于之前计划的治疗，这是因为骨髓瘤治疗是持续的，缓解可能会随着时间的推移而改善。

在一项来那度胺维持治疗的真实世界回顾性研究中，诱导治疗后MRD阳性（根据当地实践进行MRD评估）患者中有34.3%在维持治疗期间达到MRD阴性，表明可能无需改变治疗。AURIGA研究(NCT03901963)正在探索来那度胺维持治疗中加用达雷妥尤单抗的作用，以评价加用额外治疗以加深缓解的获益。

是否可以治疗降级？

目前的实践是通过诱导和维持治疗联合治疗直至疾病进展，但患者能否走出这种连续的单调治疗，以避免慢性治疗的不良事件和负担？有几项研究正在评估治疗降级的影响。

一项2期研究正在新诊断、适合移植的患者进行，即基于单克隆抗体的序贯疗法治疗多发性骨髓瘤的深度缓解研究(NCT03224507)，患者接受DKRd诱导治疗，随后行auto-SCT，auto-SCT后NGS(10-5)显示MRD阴性的患者停止治疗，而MRD阳性的患者继续接受达DKRd巩固治疗长达2周期，直至MRD阴性。在PERSEUS研究(NCT03710603)中，接受达雷妥尤单抗和来那度胺维持治疗的MRD阴性患者可停用达雷妥尤单抗并继续接受来那度胺治疗。在DRAMMATIC研究(SWOG 1803)中，初始治疗后MRD阴性的患者随机继续接受维持治疗或停止维持治疗。

如果MRD转阳是否应改变治疗？

治疗复发性疾病的最佳时机也是一个亟待解决的问题。生化而不是临床复发时接受治疗的患者具有更好的结局，正如ENDEAVOR研究的亚组分析所示（需要注意的是，本研究的目的不是针对这个具体问题）。

那么在MRD复发时（肿瘤负荷更低）接受治疗，患者的预后是否更好？如前所述，MRD阳性的出现可能预示着几个月后的生化或临床复发。REMNANT研究(NCT04513639)将有助于回答该问题。根据IMWG标准，诱导治疗后MRD阴性的患者在MRD复发时vs疾病进展时随机开始治疗。然而，根据MRD标准治疗复发患者的一个局限性是，目前的临床试验通常需要可测量的病灶，而MRD阳性被认为是不可测量的，不适合参加试验。因此，这可能将患者的治疗限制在当前的标准治疗，而不是正在研究的创新治疗。

  临床案例（继续）

患者使用Adaptive NGS进行了MRD检测，结果为MRD阴性，后续她连续2年进行MRD检测，两次均为阴性，但即使MRD持续阴性，患者仍倾向于继续来那度胺和伊沙佐米维持治疗。Auto-SCT后5年的MRD检测结果为阳性，尽管水平较低，为0-1 × 10−6。基于这一新发现，患者接受了进一步检查，包括全身低剂量CT，但未显示任何新结果。患者选择继续目前的治疗方案，并暂定计划在6个月内重复MRD检测。该病例说明了MRD检测的一些挑战，因为重复阴性结果和新的低阳性结果均无法促使改变治疗

  结论

总体而言，较新的治疗方法正在导致前所未有的缓解深度，需要NGS或NGF等较新的方法来测量，虽然有成熟数据证实MRD检测可以增加预后效力，但如何有效地利用MRD检测做出治疗决策的问题仍未解决，而正在进行的临床试验将提供数据和指导，如何将MRD检测纳入临床实践以实现个体化治疗。此外，功能影像学和液体活检的结合是评估疾病负荷的侵入性较小的方法。

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