【循环监测】有创动脉血压监测
有创动脉血压监测
有创动脉血压（Invasive Artery Blood Pressure）监测，是将动脉导管置入动脉内直接测量血压的方法，可以实现动脉血压的连续测量，能够及时、准确地了解血压变化，并提供可反复取样的路径。而且压力波形大小和幅度等，可在一定程度上反映心排出量、外周血管阻力和血管内容量等状态。常用的穿刺置管位置包括桡动脉、肱动脉及足背动脉等。
一、有创动脉血压监测方法
动脉压力监测系统的组成部分包括：置入动脉内的导管、延长管、三通开关、采血装置、压力传感器、持续冲洗装置、连接床边监护仪和示波器的电线（图1）。在开始监测患者之前，必须对传感器调零点进行定标，方法是将传感器临近的开关打开与空气相通，使压力传感器暴露于大气压，然后按监视器上的“校零”按钮，将压力参考值调至零，通常将零点设定在患者腋中线（右心房）水平。如果术中传感器水平与患者水平发生了位置的相对变化，会导致血压数值出现偏差，当传感器水平低于患者水平，可导致测压数值人为升高；而当传感器水平高于患者水平，则会使测压数值人为降低。测压数值还会受到监测系统中气泡的影响，加入0.1mL的小气泡会引起测压数值增加，而0.5mL的大气泡会产生动脉低血压的假象。
图1 有创动脉血压监测系统示意图
对于血压正常的患者，无创间接测量的收缩压一般会低于有创直接测量值；在低血压状态下，间接测量的收缩压一般会高于直接测量值。间接测量的平均动脉压一般等于或稍高于直接测量值。间接测量的舒张压一般稍高于直接测量值。通常直接测量血压与间接测量血压之间有较好的吻合性，当两者差异大于40mmHg时，需要寻找不一致的原因，包括患者因素和测量技术因素（表1）。
表1 直接测量血压与间接测量不一致的原因
患者因素 | 间接测量因素 | 直接测量因素 |
局部动脉压 | 袖带问题 | 传感器自然频率太低 |
动脉粥样硬化 | 太小导致高估 | 传感器衰减系数 |
外周血管疾病 | 上臂太胖（圆锥形） | 过度衰减导致收缩压低估 |
主动脉夹层 | 外源性袖带压迫 | 衰减不足导致收缩压高估（超射） |
动脉栓塞 | 肢体相对于心脏的位置 | 导管内阻塞（气泡、血栓、打折） |
外科牵拉 | 快速去充盈袖带导致低估 | 零点位置不合适 |
患者体位 | 病理生理情况下技术应用受限 | |
全身动脉压 | 快速压力变化 | |
严重血管收缩与休克 | 心律失常 | |
体外循环后复温周围血管扩张 | 严重血管收缩与休克 | |
正常周围脉压增大 | 颤抖与患者活动 | |
脉率交替（每搏之间有差异） |
二、有创动脉血压波形解析
1、正常动脉压力（Artery Blood Pressure，ABP）波形
ABP波形（图2）是由于收缩期左心室血液排入主动脉，然后在舒张期周围动脉将搏出的血排除所致，可分为收缩期成分和舒张期成分。ABP波形的收缩期成分在心电图的R波之后，包括陡峭的压力上升支、压力峰和下降支，并与左心室收缩期射血相应（图2 ①~③）。ABP波形的下降支受重搏波切迹（图2 ④）影响，反映了收缩期末主动脉瓣关闭。ABP波形的舒张期成分延迟出现在心电图的T波之后，其衰减在舒张期末达到最低点（图2 ⑤~⑥）。以桡动脉为例，ABP波形的上升支直到心电图R波后160ms才开始，该延迟反映了通过心室心肌电除极传播、心室等容收缩、主动脉瓣开放、左心室射血和主动脉压力波传至桡动脉的总和，最终压力信号从动脉导管逆传至压力传感器。因此，将桡动脉压力波形用于确定心脏机械事件的时间，必须牢记这种延迟。
图2 正常动脉血压波形成分包括：①收缩压上升支 ②收缩峰值压 ③收缩压下降支 ④重搏波切迹 ⑤舒张期排空 ⑥舒张末压
动脉压波形的一个最重要特征是远端脉搏的放大现象，从不同的动脉部位同时记录压力波，其形态不同（图3）。ABP波从中央主动脉传递到周围动脉，波形特征随之发生改变。动脉压力上升支变陡和延迟，收缩压力变高，重搏波切迹滞后和变浅，舒张压波形更明显，并且舒张末压降低（图4）。与中心主动脉相比，外周动脉波形收缩压较高，舒张压较低，因而脉压增宽。平均动脉压则受血流阻力影响较大，血流从主动脉流至桡动脉，平均动脉压仅轻微降低，因为它对血流产生的阻力很小。然后平均动脉压在小动脉明显下降，因为此处血管阻力急剧增高，降低了下游小动脉的压力搏动，并由于压力波反射，增加了上游的动脉压力搏动。
图3 外周动脉压力波形有所放大，与主动脉弓的压力比较，股动脉压力波形的脉压较宽（①和②相比）、上升支延迟③、重搏波切迹出现较晚并平缓（箭头所示），而且舒张期波形更明显。这些变化在更远端的桡动脉和足背动脉波形中更明显
图4 从主动脉近端至远端不同部位ABP波形的变化
2、异常动脉压力波形
通过分析连续的动脉压力波形，能得到更多有助于病情判断的信息（图5）。
图7 透壁性心肌缺血导致ST段抬高
（上图至下图逐渐加重）
图5 异常压力波形
A、正常的ABP（ART）及肺动脉压力（PAP）波形，与心电图的R波存在时间上的相关性。
B、主动脉瓣狭窄：动脉压力波形上升缓慢（迟脉），收缩压峰值延迟，压力波形上升支出现回波切迹，重搏波切迹不明显，动脉压力振幅小（细脉）。
C、主动脉瓣关闭不全：动脉压力波形上升迅速，脉压增加，由于血液在心脏舒张期反流入左心室和流向外周，所以舒张压低；动脉压力波形收缩期双峰（二重脉），分别由左心室射血和外周动脉的反射波引起。
D、肥厚型心肌病患者的动脉压波形呈特异的“尖顶圆穹型”，经外科矫正后压力波形呈现较正常的形态。
交替脉的特征是强弱交替出现的脉搏（图6A），一般提示左心室收缩功能严重障碍，常见于主动脉严重狭窄患者。交替脉须与二连脉加以区别，后者来自二联律，通常是心室的二联律，这两种情况均可引起动脉血压的交替改变，但是交替脉拥有正常的心脏节律。
在安静呼吸的吸气相收缩压明显下降，超过10-12mmHg,称为奇脉（Pulsus Paradoxus）(图6B)。奇脉是心脏压塞的特征性也是常见表现，也可见于气道阻塞、支气管痉挛、呼吸困难或胸内压变化较大的患者。
图6 动脉压波形随心脏搏动的变化，A交替脉，B奇脉
3、动脉压监测预测容量反应性
机械通气时，收缩压随呼吸周期的变化而变化，称为收缩压变异性（systolic pressure variation, SPV），正常SPV为7-10mmHg，当收缩压变异超过10mmHg，常表示低血容量（图7）。以呼气末呼吸暂停期的收缩压为基础值，根据收缩压的增加（ΔUp）和减少(ΔDown)，SPV可以分为吸气相和呼气相。收缩压变异性的幅度能准确预测患者对容量治疗的反应及每搏量和心排血量增加。但SPV受多种因素的影响，正压通气的参数（包括潮气量和吸气峰压）会影响收缩压变异性，SPV也不适用于心律失常及胸壁或肺顺应性明显改变的患者，其只适用于机械通气的患者，并不适用于自主呼吸者。
图7 收缩压变异性（SPV），与1处的收缩压相比，正压通气吸气期收缩压略有增加（2，ΔUp），之后则下降（3，ΔDown）
参考文献
临床麻醉监测指南（2017）
心血管监测图谱
米勒麻醉学（第7版）
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