韩冲芳教授：麻醉科室的质控管理

为使人们确信某一物项或服务的质量满足规定要求而必须进行的有计划的系统化的活动。

（一）基本内容

1. 结构管理

人员: 麻醉医生、麻醉护士、技师

技术: 麻醉科的核心技术

物资: 麻醉机、监护仪等

药品: 麻醉药、精麻药、抢救药等

规章制度: 18项核心制度, 麻醉科相关规章制度

2. 过程管理（环节质量）：贯穿术前、术中、术后三个时期

是整个质量管中最为重要的坏节

获得最佳医疗效果, 最低麻醉风险

确保病人安全的必要保证

（1）过程管理（环节质量）：术前

急诊: 腰椎压缩骨折拟手术、年轻人

√ 发现病人面色苍白, 血压进行性下降

√再查: 腹部闭合性损伤出血

案例2: 术前评估不到位

拟行结肠手术、老年人

√快诱导气管插管时, 鲜血从口中涌出

√30余年的支气管扩张、咯血病史, 近3年病情稳定无咯血

（2） 麻醉质量控制的基本内容（术中）：

案例1: 术中管理不到位

臂丛阻滞麻醉效果差加用氯胺酮麻醉

√ 呼吸抑制未及时发现

√ 严重缺氧致植物状态

案例2: 术中监测与管理欠佳

术中严重大出血

√ 血压低、疑袖带有问题

√ 未建立有创监测

√ 未及时输血输液

（3）麻醉质量控制的基本内容（术后）：

案例1: 麻醉恢复室

甲状腺手术拔管后送至 PACU

√ 认为苏醒很好, 未交班, 开始下一台的麻醉

√ 严重缺氧被发现, 抢救及时, 未造成不良后果

案例2: 术后镇痛泵

结肠手术行术后镇痛

√ 术后5小时呼吸减慢、费力

√ 一次性镇痛泵与液体高挂

√ 镇痛泵内的药液输注了一多半

√ 停止镇痛泵, 进行抢救, 挽救了生命

3. 结果管理（终末管理）是对结构管理、 过程管理产生的医疗结果或结局进行测量、评估、分析、比较和总结，包括对结果/结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义、了判断标准及过程规范化问题。

4. 医疗质量控制的关键要素

（1）质控的能力

①医疗行为是医务人员独立完成，应该严格约束自己，培养良好的独立思考习惯，全面了解掌控医疗过程，规范医疗行为，遵守核心制度， 并且养成检查复核的习惯。基础质量控制从自己做起。

②与其他科室相关的医疗行为, 下一步必须有为上一步工作进行质控，要提醒上一步工作不到位的, 及时完善；自己为下一步工作要做最完善的准备。如麻醉前访视、三方核查等。

（2）责任

①每个医学工作者对患者的生命权、健康权赋有神圣的救治权，我们日常工作每个医疗行为与患者的健康息息相关。

②每个医学者都是医学科学者，对科学的求真、务实的工作作风, 不断创新和提升医学水平的自我要求赋有强烈的使命感和责任感。

（3）基础

 三基三严， 更新知识，强化技能， 提升应急抢救能力。

（4）质控的组织机构

麻醉安全是麻醉医师及麻醉学科建设的永恒主题！

（二）麻醉科医疗工作的流程

1. 麻醉技术操作流程：

√ 气管插管术

√ 气管拔管术

√ 中心静脉穿刺术

√ 硬膜外腔穿刺术

√ 蛛网膜下腔穿刺术

√ 神经阻滞术

2. 麻醉设备操作流程:

√ 麻醉机的操作流程

√ 监护仪的操作流程

√ 除颤仪的操作流程

√ 静脉输注泵的操作流程

3. 麻醉管理的技术规范

√ 麻醉诱导

√ 麻醉维持

√ 麻醉苏醒

√ 麻醉中的合理用药

4. 麻醉液体管理规范

√ 补液的时间

√ 液体的种类

√ 补液的剂量

5. 麻醉科的院感管理

√ 口罩、帽子

√ 麻醉期间手卫生时刻

√ 麻醉中的废物处理

√ 麻醉使用过的锐器处理

（三）质量管理记录册内容

1、 医患沟通告知--诊疗授权与知情同意签署

2、 围手术期管理--术前、术中、术后

3、 临床路径--规范诊疗与合理用药参考

4、 医嘱制度--口头、会诊医嘱执行

5、 医院管理--医保患者赔付

① 单一病种--疾病诊疗指南、临床路径

② DRGs--病案首页数据信息规范填报

③ 医保质控: 入院标准、诊断、合理用药检查

（四）强化科室一级质控--自我管理

1. 处罚为主的抵触对立转变为指导合作；

2. 充分解读文件, 先管理自身后临床；

3. 任何有关于临床的规范要求都有临床参与；

4. 进行原因分析, 多维度、层面持续改进

鱼骨图

鱼骨图

此外，我们可利用的工具还包括：直方图、排列图、甘特图、趋势图、标杆分析法等。

案例：男, 54岁, “左胫骨平合、胫腓骨骨折”入院, 消肿、制动, 入院时D-diner940mg/ ml , 第17天时手术治疗。ASAⅠ 级, 腰硬麻, L3-4穿刺困难，改 L4-5 成功, 腰麻药 (芬+布) 3ml, 置管平卧。开始留置尿管、上止血带, 同时测试麻醉平面膝上, 调整止血带、硬膜外追加利布7 ml 。1min后, 患者尖叫一声, 意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动。即刻给予面罩给氧、镇静,呼救援助; 同时心率减慢-停、血压下降, 气管插管、正规心肺复苏3.5h, 无效死亡。

死亡原因：肺栓塞? 局麻药中毒? 全脊麻?

审视诊治过程：术前准备充分吗? 麻醉过程有问题吗? 抢救流程正确吗?

如何与家属沟通、交待病情?

P 阶段:

步骤1. 调查分析质量现状, 找出问题

分析术前准备的现状

①中年男性, 闭合性左下肢骨折、肿胀明显

②入院时 D-diner : 940mg/ml

③无基础疾病

④治疗方案:

消肿(消炎、脱水)、卧床、制动

消肿后手术复位

⑤ 入院后16天决定手术治疗、肿胀无明显减轻

⑥ 第17天下午4点入手术室(2点接入病人等候区)

⑦ 术前复查 D-diner ,双下肢超声检查: 无

分析术前准备（告知）的现状-病情的沟通

① 外科医生:

手术相关的并发症

肺栓塞?

②   麻醉医生:

麻醉相关的并发症

肺栓塞: 告知-有

患者本人或家属以及外科、麻醉医师和外科、麻醉科主任没有做到充分认识！

分析麻醉实施和开刀前准备的现状

① 主治医师、2年的住院医师实施麻醉

②  ASAⅠ级, 选择腰硬联合麻醉

③  穿L3-4困难，有无反复穿刺致硬膜穿破?

④  穿L4-5成功，腰麻药 (芬+布) 3ml， 置管平卧

⑤  留置尿管： 平仰卧位， 屈膝，双下肢弯屈呈钝角微向外展

⑥ 左大腿根部上止血带

⑦ 测试麻醉平面：膝上(注药速度和注药时的体位?)

⑧ 止血带的松紧不合适, 重新调整

⑨ 硬膜外追加“利布7ml” 目的： 提高麻醉平面，缓解止血带的不适

分析突发情况的现状

① 重新调整止血带/硬膜外加药(7ml)1min后

② 患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀、烦躁、抽动，SpO2?

③   面罩给氧、镇静，呼救援助

④   什么问题??? 局麻药中毒 or 肺栓塞?

⑤   麻醉科各级医师到位

⑥   心率减慢→→停、血压下降

⑦   心肺复苏

抢救过程现状分析

① 气管插管, 接麻醉机, 人工通气, SpO2 正常;

② 心脏按压、付肾、除颤, 复苏成功;

③ 维持约20min, 反复, 再复苏共3次, 持续3.5h, 无效死亡;

④ 阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等;

⑤ 我于事发30min到达抢救现场, 杂乱无章;

⑥ 局麻药中毒→脂肪乳、 CPR, 成功、失败; 此时考虑肺栓塞,回天无术。(事后知补钾)

抢救记录（麻醉记录）的现状

步骤2. 调查分析产生质量问题的原因

① 常诊、下肢骨折复位术、 D-diner 高

②住院17天，卧床、制动， 消肿效果不明显

③术前未复查 D-diner, 双下肢超声检查

④ 术前沟通、抢救告知不到位

⑤ 麻醉处理能力欠缺

⑥ 对 “肺梗、局麻药中毒” 的认识不足

⑦  抢救能力不足、职责不明、流程不清晰

⑧ 不知如何书写 “抢救记录(麻醉记录)“

步骤3. 确认问题的主要原因

① 术前准备不充分 (病情认识不足)

② 快速诊断能力差: 不能鉴别 “肺栓塞、局麻药中毒”

③  抢救不规范

步骤4. 制定解决问题的计划

① 肺栓塞的识别、抢救方法与流程

② 局麻药中毒的识别、抢救方法与流程

③ 高危下肢静脉血栓的识别与诊治

④ 椎管内麻醉的操作原则

⑤ 心肺复苏的流程

⑥ 抢救现场的总指挥原则

⑦ 抢救记录的书写方法

⑧与患者、家属、外科医师的沟通方法与时机

⑨如何避免局麻药中毒

致死性肺栓塞的识别、抢救方法与流程(术中)

① 大栓子(血栓、瘤栓)可引起紫绀、猝死

⑥  大面积(脂肪、羊水) 可引起紫绀、猝死

⑦  心率快→慢→停, 血压下降,SpO2下降→0

⑧  PetCO2下降→10, PaCO2 上涨； 超声检查…

⑤ 大栓子→肝素化治疗， 心肺复苏呼救帮助

⑥ 膜肺技术、体外循环 or 介入取栓子

⑦ 与家属交待病情和时机，与外科医师的沟通

⑧ 高危病人常规监测 ABP 、CVP 、PetCO2

D 阶段:

步骤5. 计划的执行阶段

死性肺栓塞的识别、抢救：

“致死性肺栓塞”来了?—是真的吗?

①  12月3日 (女， 21岁) 手术治疗右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓。

②  常规监测 ABP 、 CVP 、PetCO2,手术开始30min突然血压进行性下降继而SpO2下降， PetCO2，波形消失，并呼叫主任组织抢救。

③ 紧急给予麻黄碱12mg效差， 紫绀， 心率减慢，分次给予肾上腺素1mg, 地塞米松10mg, 紧急行胸外心脏按压。

④ 6min后血压逐渐回升, SpO2恢复100%， PetCO2， 波形出现 (10左右) —肺栓塞, 肝素50mg。20min血气分析结果PH7.03, PCO2  52.6 mmHg, SBE-45.6 mmol/L，呼酸、代酸。

⑤ 呼吸科: 动态监测血气， 掌握 PaCO2的变化（2h内4次血气， PCO2逐渐升高，最后一次PCO2  106mmHg）；

心内科: 全导心电图(无阳性结果)；

B 超: 右房室扩大，肺动脉高压 PASP-47 mmHg, 左肺动脉起始段血流充盈差；

心外科: 体外循环下肺动脉取栓(愿意试)

⑥  泌尿外科主任和我与家属交待病情， 也同意救命术(体外循环下肺动脉取栓术)。此期间肾上腺素间断推注，维持血压80/40mmHg，戴冰帽脑保护。等待体外循环的准备。

⑦  约2h时心率、血压突然下降，发生室颤， 紧急胸外心脏按压、消毒、按压, 肾上腺素2mg推注，开胸、建立体外循环， 取出瘤栓， 抢救成功。

C 阶段:

步骤6. 评估结果(分析数据)

制定的措施计划， 基本上能完成

① 能快速诊断肺栓塞

√ 临床症状与体征

√ PetCO2波形无， 9-11<36%

√ 动态监测血气：PaCO2持续升高

√ 超声确诊

② 抢救措施及时、基本正确

√ 根据临床症状与体征， 给肝素， 防治新栓子形成

√ 心肺复苏、生命支持

√ 看体外循环取栓， 成功挽救患者生命

未发生不良医疗事件

A 阶段:

步骤7. 将有效措施标准化并在科室推广实施

通过此病例的诊断与治疗的验证

①  上例教训所制定的“致死性肺栓塞的诊断与治疗方案”，成为科室危重症病人抢救的规章制度之一

②  抢救现场的总指挥原则

③  抢救记录的书写方法

④与家属、外科医师的沟通方法与时机

步骤8. 上一循环未解决的问题带入下一个循环

成功抢救致死性肺栓塞，绝对完美无缺？存在问题:

① 术前诊断明确：栓子。手术治疗措施不力

② 外科、麻醉医师对下腔静脉瘤栓认识处理方法认识不足。

③ 下腔静脉瘤栓 “处理指南”

√ 介入放滤网

√ 手术先取瘤栓

√ 体外循环取栓

最后使得肿瘤成功的切除

小结：麻醉科室的质控管理，必须从每一件小事，每一 个环节做起。在人力、物力等基本结构的基础上，做好过程和结果的管理，并不断地从过程和结果中发现问题，通过PDCA等方法进行持续改进，提高麻醉医疗质量。