以支付标准为尺，控制好四类情况

随着医保按DRG/DIP支付改革试点城市陆续步入实际付费阶段，在确保医疗质量的同时，合理控制医疗成本，成为各医院运营的重要目标。站在病案管理角度来看，医院要实现这一目标，在DRG/DIP支付机制下保持良性收支状况，要控制好四类情况。 

首先说病例成本高于支付标准的两种情况。

一种是成本与支付标准的比达到当地医保部门的设定值，病例进入高倍率组。出现高倍率病例时，只要诊疗行为合理，就有机会经过特病单议机制得到医保部门的承认，核准追加点数。但这对医院经营管理来说并不简单。因为医保管理部门往往会出于医保基金风险控制方面的考虑，限制高倍率申诉成功的比例和追加金额。这就可能会使一些合理治疗的疑难病例得不到合理的医保补偿。在医院管理实务中，可以把高倍率申诉名额按具体情况分给各科室，由科室内部进行合理控制。

另一种是费用超过支付标准但又未达到高倍率的情况。这种情况不须多解释，医院在经济上是有极大概率亏损的。

与前两类情况相对的，是实际治疗成本远低于支付标准的病例，包括低倍率和高盈余的两种情况。有人会认为，医保支付高于医院支出对医院来说是有利的，其实不然。

先来看低倍率的情况。按照规定，出现低倍率病例，无外乎三种结果：

一是医保按DRG支付。这种病例会是日后医保稽查中着重检查的，被认定为高套违规的几率也会很大。

二是医保按项目付费。医院虽然没有损失，但也得不到医保结余。

三是医保按固定金额付费。通常医保会以一个较低的标准来支付，医院往往是亏损的；若病例出现在权重高的病组，则医院会亏损更多。

这三种情况对医院来讲显然都是不利的。

此外，对于一些远远低于支付标准，又没有达到低倍率标准的病例，可称之为高盈余病例。这些病例不仅会成为医保稽查中的重点稽查对象，还很有可能影响下一年医保支付标准的制定，长远来看会对本地医疗环境造成不利影响，也不会减少患者的就医负担。

因此，在DRG/DIP实施初期，医院应尽量减少以上4种情况的发生。那么作为医院管理者，该如何做呢？

首先，病种成本主要分为人工成本、检查成本、药品耗材成本等。医院可以把本院的这些成本，与同级医院的同病种或者本院同病种的平均成本进行对比。经过分析，不难从中发现问题所在。

其次，要让医生充分了解DRG/DIP支付规则，知道一个病例的治疗成本要控制在什么范围内才合适。此外，还可以对医院床位使用和周转、平均住院日等其他质控指标进行对比分析，寻找改进措施。

总之，DRG/DIP是鼓励医院间竞争的支付制度，哪家医院管理精细化水平高、成本和费用控制得好，哪家医院就会先从医保支付方式改革中获益。

内容来源 | 健康报

作者 | 王伟

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