经皮肾镜穿刺和扩张：肾中盏漏斗部入路安全性的证据

Endourology and Stones

Objective

    研究经皮肾镜取石术的乳头状、漏斗状和肾盂入路的解剖关系，并评估相应部位的血管化量。材料和方法  40 名患者（俯卧位 n = 20 或仰卧位 n = 20）进行了 99mTc-二巯基琥珀酸单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描 (SPECT/CT) 肾闪烁扫描或计算机断层扫描灌注 (CTP)。设计并比较了进入道的接近角 (AoA) 和对中肾盏乳头和漏斗以及肾盂的各自感兴趣区域。结果

对于非扩张的集合系统，针对肾盂、肾乳头和肾盏漏斗部的通路设计是不可能的，因为所有这些通路都在附近。在 SPECT/CT 和 CTP 中，无论系统的扩张程度如何，与俯卧位或仰卧位的乳头状穿刺相比，漏斗部或骨盆通路的 AoA 之间没有统计学差异。感兴趣区域测量值的比较表明，无论集合系统扩张程度如何，漏斗部和肾盂入路与乳头状入路相比，两个位置的血液供应没有差异。

结论 SPECT/CT和CTP的使用表明，在同一水平的肾盂中段、穹窿和漏斗部以及肾盂的穿刺具有相似的AoA。涉及各自入路的通道扩张的实质部位与血管化方面的显着差异无关。

       穿刺是经皮肾镜取石术 (PCNL) 中最关键的步骤，其中最为重要的是特定的解剖学考虑。 肾主动脉分为前支和后支，这些分支分别为肾脏的前部和后部提供血液供应。在上述部分之间有一个肾脏实质区域，被认为是一个无血管平面和所谓的 Brodel 线。后一个区域代表了肾脏进入的理想部位，穿刺到任何后肾盏横断面通过这条线。在解剖学研究中，针对漏斗部、穹窿或肾盂的穿刺与血管损伤的发生率不同有关。此外，通常的做法是进入肾盏的穹窿乳头而不是漏斗部，因为后者与动脉出血的可能性较高有关。我们的临床经验表明，漏斗部穿刺不会导致包括出血显着增加在内的并发症增加。目前的研究调查了 PCNL 的乳头状、漏斗状和肾盂入路的解剖关系，并评估了各个部位的血管化量。

材料和方法

研究了与 PCNL 程序相关的以下参数：

1.进入穹窿乳头和肾盏漏斗以及肾盂的入路角度 (AoA)。

2.肾实质的血管供应，通过该血管供应上述每个 AoA 的通道扩张将发生。

在获得机构审查委员会的批准后，40 名成年患者被纳入当前的前瞻性研究。所有患者都有尿路结石，没有具体的选择标准。根据泌尿外科实践的原则进行计算机断层扫描 (CT) 或 99mTc-二巯基琥珀酸 (DMSA) 肾闪烁扫描。患者在进行相应的调查之前就已入组。上述研究在俯卧位（n = 20）或仰卧位（n = 20）中随机进行。调查重点是目标位置。闪烁显像基于 DMSA 的区域肾脏摄取与皮质灌注成正比的反映。 成像是在患者俯卧时通过混合单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描 (SPECT/CT) 系统进行的。Hawkey-4；GE Healthcare）在以 111-148 MBq 的剂量施用示踪剂后 3 小时。对肾脏中心的经轴融合 SPECT/CT 和 SPECT 切片进行数据处理。在图像上设计穿刺道，并使用 SPECT/CT 设备的软件计算具有垂直轴的 AoA。穿刺束代表进入肾盏中部乳头-穹窿、漏斗部和肾盂的方法。50-80 mm2（取决于皮质厚度）的小平行四边形感兴趣区域 (ROI) 在肾皮质上穿过由成像台中心和后乳头、漏斗部和肾小管的中心定义的轴绘制。每个肾脏的肾盂。记录 ROI 内的计数。肾实质的血管化由闪烁扫描期间测量的计数数表示。ROI 代表不同收集系统途径的管道扩张部位。

     使用 16 层 CT 扫描仪（LightSpeed；GE Medical Systems）对患者进行检查。一名监督放射科医生确定了中盏的位置，并为灌注研究放置了一个预定义的扫描体积。后一卷覆盖了中盏水平约 2 cm 厚的切片。对于灌注成像，以 5 mL/s 的流速静脉注射 50 mL 碘普罗胺（Ultravist 370、370 mg 碘/mL；拜耳先灵制药，柏林，德国），然后以相同流速静脉注射 20 mL 生理盐水.扫描在 5 秒延迟后启动，以允许获取基线非增强图像。CT 是在潮式呼吸期间获得的。以下参数用于动态研究：在同一台位置的 4 个连续 5 mm 切片、0.5 秒机架旋转时间、80 kVp、160 mA 和 60 秒采集时间。图像以 5 mm 的厚度和 0.5 秒的间隔重建。每位患者的平均有效剂量为 9.5 mSV。计算机断层扫描灌注 (CTP) 数据的定量分析由独立且不知情的读者进行。在电影扫描过程中获得的数据被传输到图像处理工作站（ADW；GE Medical Systems），并带有商用软件，用于使用基于去卷积的技术（Perfusion 3；GE Medical Systems）进行功能分析。在获得的图像上设计了进入肾盏中部乳头和漏斗部以及肾盂的通路的 AoA。二维 ROI 与覆盖肾实质的每个通路同轴放置。测量了 ROI 处的血流量 (BF) 和血容量 (BV)。

数据分析

IBM SPSS 20 版（IBM Corp., Armonk, NY）用于所有数据分析和统计计算。采用 Wilcoxon 配对统计检验。统计显着性设定为 P ≤.05。

结果

      对于非扩张的集合系统来说，针对肾盂、肾乳头和肾盏漏斗部的独特通路的设计是不可能的。所有这些区域都在附近。AoA 和 ROI 仅针对非扩张系统中的乳头状和盆腔通路设计和测量（图 1）。表 1 列出了每种成像方式的结果。

图 1. 99mTc-二巯基琥珀酸单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描研究获得的图像。(A) 俯卧位。 肾盂系统扩张。线A代表通过乳头的通道，线B代表通过漏斗部的通道，线C代表瞄准肾盂的通道。已经设计了每个区域的感兴趣区域 (ROI)。(B) 患者俯卧位。肾盂系统没有扩张。线 A 代表通过乳头的通道，而线 B 代表瞄准肾盂的通道。(C) 患者仰卧位。肾盂系统没有扩张。线 A 代表通过乳头的通道，而线 B 代表瞄准肾盂的管道。还设计了每个区域的投资回报率。通过计算机断层扫描灌注调查获得的图像。(D) 患者俯卧位。盆腔系统扩张。线A代表通过乳头的管道，线B代表通过漏斗部的管道，线C代表瞄准肾盂的管道。提出的情况与（A）相同。(E) 患者俯卧位。骨盆系统没有扩张。线 A 代表通过乳头的管道，而线 B 代表瞄准肾盂的管道。(F) 患者俯卧位。骨盆系统显着扩张。线 A 代表瞄准乳头的管道，线 B 代表漏斗部，线 C 代表肾盂。(G) 患者俯卧位。(F) 也是同样的情况。还设计了每个区域的投资回报率。尽管盆腔系统显着扩张，但 ROI 是重叠的。（彩色版可在线获取。）

DMSA

AoA 和 ROI 是针对俯卧位 (n = 10) 和仰卧位 (n = 10) 设计的。统计分析表明，与俯卧位或仰卧位的乳头状穿刺相比，漏斗部或肾盂通路的 AoA 之间没有统计学差异。在两个位置的非扩张肾盂系统中比较乳头状与肾盂入路时观察到类似的结果（表 1）。代表乳头穿刺的 ROI 的原始计数测量值的比较没有显示在俯卧位和仰卧位的漏斗和肾盂方法中的任何统计差异。在非扩张系统的情况下，比较乳头状入路和肾盂入路也观察到类似的结果（表 1）。

CTP

     10 名俯卧位患者和 10 名仰卧位患者进行了 CTP。对于扩张的肾盂系统，无论是俯卧位还是仰卧位，乳头状、漏斗状和肾盂入路的 AoA 差异都不显着。同样，AoA 与乳头和肾盂的比较在任一位置都没有显示出显着差异。灌注研究表明，在俯卧位和仰卧位将乳头状入路的测量值与漏斗部和肾盂入路的测量值进行比较时，ROI 中测量的平均 BF 相似。当在非扩张肾盂系统中将乳头状入路与肾盂入路进行比较时，也没有观察到统计学意义。同样，ROI 中 BV 的测量结果表明，在收集系统扩张的患者俯卧位和仰卧位时，乳头状穿刺与漏斗部或肾盂穿刺之间的平均 BV 不显着。类似地，将乳头状入路与肾盂入路与非扩张系统的比较未显示两个位置的任何统计显着性。

讨论

     Sampaio 等人描述了肾内血管分支与肾盂系统的解剖关系 ，Sampaio 等人使用肾盂系统的内铸件和肾内血管对尸体肾脏进行了穿刺。当上漏斗部被刺破时，67% 的病例显示血管损伤，其中 26% 涉及动脉。通过中肾盏漏斗部的通路与 23% 研究肾脏的动脉病变有关。进入下漏斗部与 13% 受检肾脏的动脉损伤发生率有关。上述证据导致医生广泛采用乳头穹窿穿刺。我们经验表明，漏斗部穿刺并没有增加出血并发症的发生率。 事实上，第一项评估 PCNL 期间乳头状和漏斗状入路失血量差异的随机试验表明，在后一个参数。此外，随访期间并发症的发生率没有增加。 解剖学和临床研究证据的差异可能是由于导管扩张至 30Fr 引起的血管损伤没有通过目前可用的解剖学研究进行调查。 因此，在解剖学研究中也没有评估漏斗部入路扩张后血管损伤的发生率和临床意义，只有作者部门的临床研究提供了一些见解在这个问题上。

目前的研究评估了 PCNL 的乳头状、漏斗状和肾盂入路之间的解剖关系，以及扩张管的部位的血管化量。通过在 SPECT/CT 和 CTP 图像上设计穿刺道来评估解剖关系。收集系统的穿刺以垂直于患者长轴的 30° 角进行。因此，设计了后倾角的乳头、漏斗部和肾盂的穿刺线，并使用每个设备制造商提供的软件测量了各自的角度。上述检查是对俯卧位或仰卧位的患者进行的，目的是为 PCNL 的两种手术体位提供 AoA 的信息。AoA不同的穿刺部位范围在 28.5° 和 31° 之间。此外，统计分析未显示 AoA 对收集系统有任何意义。后一观察表明，从一个穿刺部位到另一个穿刺部位的方法实际上是相似的，只有穿刺针的轻微倾斜会导致建立不同的集合系统。此外，当在肾盂系统上设计角度而没有任何扩张时，方法之间的任何差异都变得不可察觉。在后一种情况下，不可能设计所有三个 AoA，因为所有穿刺实际上都经过相同的站点。这一观察结果表明，至少在非扩张系统的情况下，无论首选穿刺部位如何，穿刺束几乎相同。此外，之前的解剖学研究提供了集合系统与血管网络相关性的信息，这些研究是在从尸体中取出的肾脏中进行的。 因此，肾脏的空间方向和周围组织的存在在穿刺过程中可能无法准确复制。考虑到后一个问题，通过两种不同成像方式获得的图像上的穿刺道设计提供了穿刺道与肾脏方向的相关性及其与周围组织器官的解剖学相关性的准确呈现。不同位置的角度评估阐明了位置对上述结果的可能影响。与针刺相比，将通路扩张到 30Fr 的直径代表对肾组织的更高程度的侵入性。可以提倡在穿刺过程中避开血管等结构，在扩张管道的过程中很容易受伤。在当前的研究中，ROI 设计为描绘 30Fr 道（直径 1 cm）。ROI 的设计与穿刺道平行，因为任何扩张器都将与导丝同轴，并注意包括肾实质的整个厚度以进行测量。集合系统不同方法的 ROI 有很大比例的重叠，SPECT 和 CTP 的结果表明，在血管化方面没有显着差异。具体而言，SPECT 显示在不同方法的 ROI 中观察到的平均计数相似，因此，血管化也应被视为相似。CTP 还提供了有关各个部位的 BF 和 BV 的准确信息，并且显示出不显着的差异其中方法。这些结果需要仔细解释，因为成像方法可能无法提供有关 ROI 血管化的准确信息。然而，这两项影像学研究提供了相似的结果，并且都被认为在评估肾实质血管化方面是可靠的。上述结果实际上表明，上述解剖学研究描述的血管损伤风险可能与风险不同。与 PCNL 的临床实践相关。对于所有方法，管道扩张可能与类似的风险有关。由于目前缺乏关于漏斗法临床结果的文献，进一步的调查将提供额外的信息。

    该研究的一个限制是在肾脏的中间部分进行测量，这允许在同一图像中描绘肾盏和漏斗部。上、下盏及其各自的漏斗部无法在同一图像中描绘，因此无法设计所有方法的角度和 ROI。尽管如此，根据我们机构的经验，漏斗部穿刺到中盏是进入集合系统的绝佳途径，用于管理肾盂、中盏和下盏中的结石。进入漏斗部提供了更高的可操作性，并且中极和下极都易于接近。在扩张肾盂系统中，也可以通过单个中间肾盏漏斗部通路进入上极，从而减少了对大而复杂的结石进行的通路数量。该方法的后一个优势可以转化为更少的与访问相关的发病率和减少的手术时间。因此，大多数病例是通过中间漏斗部穿刺来进行的。 应该澄清的是，我们的经验包括通过漏斗部进入上、下肾盏，尽管这些肾盏被考虑用于无法通过中漏斗进入的结石。另一个限制是缺乏样本量计算 

以进一步加强结果。应该注意的是，文献中没有可用的证据可用于根据 AoA 或 ROI 计算样本量。此外，目前的研究旨在提供定性而非定量的证据。

结论

     SPECT/CT和CTP的应用表明，在同一水平的肾盂中段、穹窿和漏斗部以及肾盂的穿刺具有相似的入路角度。涉及各自入路的通道扩张的实质部位与血管化方面的显着差异无关。因此，在穿刺中盏的情况下，漏斗部穿刺的优势性能可以考虑用于 PCNL 。

参考（略）

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