在第38期卫生政策上海圆桌会议上的发言

今天发言主要谈三个问题：一是医保是如何支付医疗服务费用的？二是制定和改革医疗服务价格的必要性；三是医保支付政策应如何协同医疗服务价格改革？

首先谈第一个问题：医保是如何支付医疗服务费用的？

目前，我国医保支付方式主要包括如下几种：按总额预付、按单病种付费、按DRG付费、按DIP付费、按人头付费、按床日定额付费、按人次定额付费、按项目付费，等等。实际操作中，医保部门通常都是根据不同的医疗场景，实行不同支付方式的组合，从而实现医保基金对医疗服务以价值为导向的战略性购买。

由政府发布的医疗服务价格可以看成是公立医疗机构向患者提供的医疗服务项目（包括检查、诊断、治疗、护理等，但不包括药品和按政策规定从医疗服务价格项目中分离出来的耗材使用）的计价标准，这其中包含了医疗服务项目中医务人员的技术劳务成本和医院的管理运行成本。

医疗费用的医保结算流程，通常是，首先由医疗机构按规定收取参保患者的自付和自费费用后，再由医保部门与医疗机构按照约定的支付方式进行费用结算或清算。

医保付费加上患者个人的自付和自费部分，在扣除药品费用和按规定从医疗服务项目中分离出来的耗材费用后的余额部分，就是实际支付给医疗机构的医疗服务费用。

除了按项目付费外，医保的其他支付方式都是将医疗服务费用内含在根据约定的打包付费方式所结算的医疗费用之中，而不是按医疗服务价格计算的项目费用的简单相加。这是与医疗机构目前按项目计费并记账的最大区别，也是医疗机构与医保部门在费用结算问题上经常出现意见分歧的根源所在。

在医疗机构看来，由于实行按项目计费并记账，因此一直认为医疗服务价格与医疗机构的收益之间直接正向相关。而零加成政策的实施使药品和医用耗材由原来的收益点变成了成本项，因此需要通过改革医疗服务价格让医务人员的技术医务价值得到体现，进而对医疗机构的收入进行补偿。

而在医保部门看来，打包付费已经将对应的付费单元（按单病种、按DRGs、按DIP、按人头、按床日、按人次，等等）所消耗的医疗资源成本（包括医疗服务成本）包含在付费标准之中了。医保部门实行打包付费，而不是一般地根据医疗服务价格计算的项目费用进行付费既是整治按项目付费导致过度医疗这一顽疾的手段，也是发挥医保基金战略购买作用的举措，目的是确保医保基金收支平衡、制度运行可持续。打包付费的本质是医保以付费单元为基准对医疗实行的价值购买。在这里，通俗一点说，医疗服务价格更像是一个挂牌价，而真实的成交价则体现在医保基金的实际支付中。

有了对打包付费的更深入了解，也就能更进一步理解政府组织开展药品和医用耗材带量采购的真正意义，即：通过集采，有效降低药品和医用耗材的使用成本，进而在打包付费中让医务人员的技术劳务价值得到更加充分的体现。

接着谈第二个问题：既然已经约定了医疗费用的支付方式，为什么还要制定和改革医疗服务价格？

我认为主要是基于如下几方面原因：

首先，长期以来，政府公布的医疗服务项目价格一直低于其实际所消耗的医疗资源成本和医疗机构的管理运行成本，让医务人员感觉他们的劳动价值没有得到社会认可，从而不仅伤害了他们的思想感情，也挫伤了他们的工作热情。因此，客观上需要改革现行的医疗服务价格。

其次，在确定打包付费的付费单元价格时，付费单元中各医疗项目的平均医疗资源消耗量及其成本是测算过程中非常重要的参考依据和考量因素。

第三，在现实中毕竟还是有一些疑难杂症等复杂病例无法纳入打包付费的范围，客观上需要按服务项目进行计费并付费。

第四，参保患者的个人付费部分是按项目计算的，因此也就需要一个权威的医疗服务价格作为计费标准。

第五，尽管我国已基本实现医疗保险的全民覆盖，但不排除因各种原因会有例外。对于没有参加医疗保险的患者而言，其在接受治疗过程中所发生的医疗费用，同样需要有一个明确的收费依据和计费标准。

最后谈第三个问题：医保支付政策应如何协同医疗服务价格改革？

主要做好如下几方面工作：

一是不断扩大集中带量采购范围，努力实现“应采尽采”，将药品和医用耗材的价格稳定在合理的市场价格区间内，并制定科学合理的医保支付标准。

二是不断强化医保协议管理，将协议履行情况、绩效评估结果、医疗质量评价等与医保基金支付相挂钩，从而促进医疗服务行为的不断规范。

三是持续深入推进医保支付方式改革完善。在平抑药品和耗材价格、以及不断规范医疗服务行为的基础上，基于精算平衡原则，在与医疗机构协议确定医疗费用的医保支付方式时，充分考虑医疗服务价格改革调整因素，确保医务人员的技术劳务价值能够在医疗费用结算当中得到充分体现。

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