医生病历书写不规范，三甲医院两月被罚3次！

近日，据河北石家庄市桥西区人民政府发布的行政处罚公告显示，从9月到11月，两个月内，河北医科大学第三医院（以下称“三院”）已经收到当地卫健局的三张“罚单”，均与病历书写相关。

行政处罚公示/图源官网

卫生监督部门开“罚单”，加强对病历的严格监管，值得医务人员及医院管理者关注。

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敲警钟：三院医生接连被处罚

据“行政处罚决定书”披露，该院多名医生因未按规范填写病历，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，被当地卫健局处罚。处罚内容包括警告以及罚款，罚款金额1万元到3万多元不等。处罚原因涉及病历填写缺失、错误、不及时以及病历保管不当等多种问题。

其中，三院医师孙某除了未在8小时内完成患者付某的首次病程记录和未按规定填写其术前讨论的讨论日期外，还与医院另一医师崔某未按规定填写患者付某的病程记录时间，遂被给予警告和处罚款人民币2万元的行政处罚。

不到一周，三院医生窦某又因未按规定填写患者的入院记录，违反了相关规定，为此，三院除了受到警告外，还领了1万元罚单。

而在这之前，三院还因涉及未按规定填写真实、准确的书写病历被立案调查，涉事医生为王某某、申某、李某，其中三人还一同涉及未按规定审阅研究生书写的患者病历，造成病历书写错误。最终，被处警告和罚款3万元。

可以看到，在涉及医疗纠纷和诉讼时，病历的规范填写有多重要，一旦病历书写及管理不规范，就会违反相关法律法规，医者就是“有理也说不清”。

此外，病历书写问题不仅影响医者个人，也深刻影响着医院。近几年，因为病历书写不规范而招致处罚的医院也并不在少数。医务人员及医院管理者必须引起重视！

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提意识：规范病历管理很重要

病历虽薄，却承载厚重责任。它是病人的健康档案，是医方正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的依据；对于临床科研、临床医学教育以及发展预防保健事业来说，它也是重要的原始资料。

除此之外，在医疗纠纷案件中，病历等医疗文书也是医疗机构或医务人员证明自身无医疗过错的重要的书证。

相关数据显示，2020年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为21%，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为36%。与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为18%。

可以看到，在衡量医方责任比例时，如果医院有病历书写不规范情况，法院更容易将责任比例向院方倾斜，这样的案件约占三成以上。此外，司法实践中被“推定过错”涉及最多的情形，也出现在病历资料问题上。

为规避医疗纠纷，保证医疗质量，保护医患双方合法权益，医疗机构加强病历管理非常有必要。

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请牢记：病历书写无小事

虽然说，现在的医疗行为越来越规范，大家的安全意识也越来越强。但行医与风险伴行，谁能保证每次诊疗一定不出事？

况且，现在医院在医疗质量管控上，还是会出现“全靠自觉”的情况，并没有也不可能完完全全统一监管，因此一些“坏习惯”，比如本文提到的病历书写规范问题，就可能在工作中遇到事情时，给自身或医疗机构造成极大的损失。

近几年，医疗纠纷和医疗诉讼频发。医疗纠纷发生后，医患双方的争议点往往聚焦在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，病历是否存在问题甚至会直接影响医疗机构的医疗损害责任比例。

值得注意的是，多个法条如：《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《中华人民共和国民法典》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国医师法》等，都对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。

所以，对于临床医生来说，工作重点是要治病救人没有错，但是规范书写病历也是基本要求。某种程度上讲，病历书写规范是对患者的负责，是对医院的负责，更是对自己的保护。病历书写无小事，既要写好也要管好，我们需要警惕那些隐藏在深处的不确定性，不要因为那一次“万一”而因小失大。

撰文/suktan 审核/cui 排版/suktang

（注：部分资料来源网络，如有侵权请联系删除）

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