医疗质量丨老年患者日间手术全程质量管理模式

日间手术是一种患者按计划入院，手术后经过短时观察，于术后24 h内出院的手术模式，一般住院最长不超过48 h。随着微创外科技术的成熟，许多老年疾病已纳入日间手术病种范围，老年患者开展日间手术需求不断增加。但由于老年患者具有合并慢性疾病、免疫功能和手术耐受能力较差的特点，围手术期不良安全事件较非老年患者更为常见。本研究阐述了应用日间手术全程质量管理模式保障老年患者日间手术安全的实践。

选择上海市某三甲综合医院2015年1月1日-2020年12月31日所有进入日间手术中心开展手术的老年患者（年龄≥65周岁）。所有数据资料通过医院病历系统采集完成。干预组为2019年起实施日间手术全程质量管理模式的日间手术老年患者，对照组为2019年前未实施日间手术全程质量管理模式的日间手术老年患者。

针对老年患者的日间手术全程质量管理模式涵盖术前风险监控、术中管理保障、术后观察及护理、出院评估及随访四大质控环节，通过把控各环节风险点，确保老年患者顺利安全进行日间手术并达到预期效果。

（1）术前风险监控。由于老年患者的特殊性，术前必须严格评估其生理病理状态、生活方式、家属陪护等内容，以确认是否符合日间手术病种要求，并能够达到顺利出院目标。

（2）术中管理保障。所有从事日间手术的医生应具有3年以上主治医师职称，具备相应级别外科手术操作资格，熟练掌握手术技能，并完成一定数量的手术。同时，麻醉医师应按照老年患者特点，选用合适剂量的麻醉镇痛药物，并考虑老年患者肝肾功能下降因素。

（3）术后观察及护理。进入麻醉复苏室的患者，经麻醉再评估达到麻醉恢复标准，可转回病房，进行后期复苏与术后观察。患者由手术室回到日间手术病房时，应由责任护士按照常规进行病情观察及护理。

（4）出院评估及随访。医生根据PADSS（Post-Anesthetic Discharge Scoring System，麻醉后出院评分系统）评分量表，结合患者实际完成出院评估。随访内容可根据病种不同要求设置，还可对患者在家出现的病情异常变化或问题进行专业指导，必要时告知患者来院诊治。

在老年患者应用日间手术全程质量管理模式后，≥65岁老年患者入住人数逐年上升，入住人数占比从13.52%上升至18.61%；日间手术住院时间＞5 d的比例从0.72%下降至0.50%；不良事件发生率从3.77‰下降至1.56‰，其中严重不良事件如肠梗阻、心肺功能衰竭、栓塞、休克等发生率从2.08‰下降至0.35‰。差异均有统计学意义。

老年患者日间手术全程质量管理模式，更关注老年患者不良反应发生的风险防范。术前评估关注心肺功能筛查、常见疾病（如高血压、高血糖）用药调整，术前医疗专家和麻醉师共同进行询问，并以团队为基础作出适当评估和判定。严格评估和分析每一位老年患者入院指征，把好入口关。同时，选取经验丰富的高年资手术医生作为主刀医生，术中麻醉药物精细评估及调控，术中保温及术前预防性抗菌药物规范使用，使老年患者得以早期康复。术后病情严密监测及出院后定期随访则对可能发生的并发症或不良反应提供早发现、早处理的预警和帮助。总体而言，患者的总体健康状况、疾病表现和医生的技术是有利于早期出院的主要因素，而患者全程的护理和监测则是老年患者日间手术安全的有力保障。