我在基层建功立业|张保军：致力县域慢病管理，为县域百姓健康建好护城河

来源：健康县域传媒

“要么当兵保家卫国，要么从医救死扶伤。 ”2004年从南皮县第一中学毕业后的张保军，面临着这样一个两难选择。 而最终之所以选择后者，完全起因于父亲颇带指点深意的一句话，“人可以不伟大，但绝不能平庸。 有了理想，一定要去践行。 ”

河北省南皮县人民医院慢病管理中心主任张保军

生于河北，长于南皮。浓烈的故乡情怀，让2008年从承德医学院毕业后的张保军毅然决然的留在了这里，他告诉《健康县域传媒》记者，“南皮虽然是国家级贫困县，但就是这片土地让我成长，我想在改变南皮发展的过程中，也能尽一份微薄之力。”

起初，张保军对慢病并不“感冒”，在管理上，更没有如今的“系统”一说。直到2018年8月份，南皮县人民医院紧密型医共体成立，张保军作为医院重点培养对象，被委派到大浪淀乡卫生院担任执行院长一职。在接触了大量慢病病患之后，他才开始清醒地认识到防控慢病的重要性。

巧的是，在2019年的3月份南皮县人民医院被国家列为首批县域慢病管理中心试点建设单位，这让有着一定“慢防意识”的张保军有了“用武之地”。在回院与院长刘玲长谈后，张保军得到了这样一个答复，“只要您能做到全身心投入，打出南皮亮点，通过国家首批验收，不管是人才留存还是资金支出，我这边都会鼎力支持。”

2019年8月份，花费了五个月的时间做好充分准备的张保军正式担任了南皮县人民医院慢病管理中心主任一职，开始全职负责全区慢病工作。“有句话说得好‘努力到无能为力，拼搏到感动自己’，既然从事了自己想干的工作，那么就不遗余力的把这份工作当成自己的事业。为此，我很感谢刘院长及其他院领导给了我这次带领学科发展的机会。”

“辛辛苦苦奔小康，得病一场全泡汤”是南皮这个国家级贫困县不少百姓患病时所面临的真实写照。“南皮县地处河北省东部，拥有常住人口34万，这其中，在医院治疗过的糖尿病、高血压等慢性病患者数不胜数。”张保军直言不讳的说道，对于糖尿病患者而言，每年数万元的治疗费用是难以承担，甚至有不少患者最多坚持个两三年就做不下去了，十分遗憾。

“想要扭转现状，就必须前移防治关口，对慢病患者及高危人群采取有效干预措施。”张保军坚定道，2019年12月医院与一软件公司合作共同研发了一套适合县域县乡村三级协同管理的慢病管理平台，通过对慢病患者及高危人群的信息化建档入组、分级分层分标管理、疾病风险评估、电话随访、推送个性化健康管理方案等方式，实现慢病健康管理由医生管理向医患共同管理的过渡。

“同时，我们还结合地理信息系统，通过物联网智能可穿戴设备，实时监测居民的健康数据。”张保军介绍，比如血压值和血糖值。老百姓通过可穿戴设备或手机APP，在家测量的血压或者血糖可实时上传至慢病管理平台，当超出预设值时，系统会进行语音报警，我们的管理人员可及时进行干预，避免意外事件的发生。

此外，我们的医务人员也可以在预设的南皮地图上直接查看乡镇辖区各个村的慢病患者分布情况，一旦有数据超过了预警值，平台也会自动发出语音报警，医生则会第一时间联系患者询问病情并锁定位置，协助其来院复诊或联系专科医生对其进行指导，防止出现更加严重的后果。 

“值得一提的是，医生还可根据平台上储存的患者健康档案和实时监测的健康数据，为患者制定具有可行性的个体化管理方案，患者可以在手机端及时接收，省去往返医院奔波之苦。”张保军自信满满的说道，通过线上、线下一体化服务相结合的方式，实现对慢病患者及高危人群的信息化、科学化、持续化的全程管理，这在河北省属于首例。

“之前我们都是手工建档，电话随访也不能根据居民的身体状况进行分类，同时不能实现到期随访的自动提醒，不能对居民实现持续性管理。电话随访也只能询问到居民近期的一个情况，当居民在家出现异常情况时不能及时捕捉到信息。”说起变化，张保军更是心生自豪，而如今，不仅实现了对慢病居民的信息化建档管理，节省了管理人员的工作时间；还对在管居民进行分类分层分标管理。

“简而言之，就是对不同的病种用不同的标识进行标注，同一病种进行高危、中危、低危划分，并用不同的颜色进行标识。”张保军介绍，比如高危用红色、中危用黄色、低危用绿色进行标注。在电话随访管理这块，高危的居民每半个月随访一次，中危的每一个月随访一次，低危的每三个月随访一次，系统会根据上次随访的时间进行自动提醒，不仅实现了对居民的持续性管理，还解决了住院患者及居民健康数据不能及时掌握的问题。

经过半年的干预，医院在慢病管理方面切实做到了预防干预见实效。在批量导入居民档案信息时，张保军分析发现，目前门诊复诊率提高，住院率下降。居民血压达标率由先前的0.93%上升至33.72%、血糖达标率1.1%上升至38.75%、血脂达标率1.19%上升至39.97%；吸烟率由15.5%下降至7.94%、日饮酒率9.45%下降至4.92%、肥胖率由17.42%下降至17.18%。

有一位50岁的脑出血康复期患者给张保军留下了深刻印象。不久前的一天，平台接到报警，患者血压值达到208/183mmHg。“情况非常危险!”医务人员立即电话联系患者核实情况，经过多次测量其血压值依然维持在同一高度。考虑到患者行动不便，张保军立即带领神经内科主任、乡镇卫生院医生以及村医上门进行干预。

经过调药指导患者血压很快稳定下来，现在每次收到患者的数值反馈，基本上都保持在正常范围。“通过网格化的管理，实现了健康数据的监测进家庭，降低了其并发症的发生与发展，同时降低患者经济负担，提升生活质量。”张保军说道，这也恰恰说明患者的依从性、粘合度提升，健康意识不断加强。

现下，在发展上医院慢病管理中心可谓是势如破竹，不仅得到了上级部门和社会各界的认可，还得到了当地老百姓的高度赞誉。2017年6月，被中华预防医学会确定为互联网慢病管理“全国领航项目试点医院”；2020年9月，顺利通过国家项目组的现场验收，成为全国首批验收通过县域慢病管理中心创建的四家单位之一；2020年10月，被中国县域医院院长联盟遴选为“全县贯通—县域重大疾病急慢结合管理体系建设项目全国首站河北省的试点建设单位”；同月，被中国慢病协同体授予“平战结合的慢病协同管理体系评论员单位”；2021年10月，升级为“中国慢病协同管理体系示范单位”；2021年9月，被中国卒中学会、中国医师协会、中华医学会确定为“基层血管健康管理中心示范单位”；2021年10月，医院被中国慢病协同体授予“慢病管理+智能先锋单位”；院长刘玲被授予“慢病协同体宣传大使”，同时，身为慢病管理中心主任的张保军也被授予“慢病管理+潜力个人”等荣誉称号。

在协调科室关系方面，张保军也有着一把“刻度尺”。“科室员工之间既要有明确分工，也要有相互交叉。”他表示，明确是指承包或者对接的临床科室相对明确，方便临床科室医护人员有问题知道找谁对接，避免出现推诿现象；交叉是指专业知识上有交叉，面对在管居民健康数据长期居高不下时，科室员工内部之间会进行讨论，共同制定指导方案。

“需要特别说明的是，我们医院慢病管理作为“一把手”工作，是由刘玲院长亲自谋划部署，主管副院长具体落实的，所以在科室之间的协调方面自然管理层也是给予了很大支持。”张保军补充道，同时，我们的慢病管理工作还有三个目的：一是提高慢病患者及高危人群的门诊复诊率，提高居民的自我健康管理意识；二是降低慢病患者再次住院率，延缓慢病并发症的发生和发展；三是提高慢病患者的生活质量，降低医保费用，为迎接“总额预付，结余留存”医保支付方式的到来做好充分的准备。

“对于现阶段县级医院如何选择合适自己的学科，您有什么看法或者建议？”面对这一提问，张保军的回答朴实的让人出乎意料，他表示，“我们医院的定位是‘一急一慢做好县级医院管理’，‘急’能救命，‘慢’能提高生活质量。不管是内科还是外科，各自优势，只要沟通上不存在大的问题，能从患者及家属的角度多考虑，用专业知识治病救人，不管是内科还是外科，根据自己的喜好进行选择即可。”

未来，医院的发展还将持续围绕“医、养、康”这三个字全面推进，会由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，我们要有“大卫生、大健康”的理念，坚持预防为主、防治结合，大健康管理势在必行，而慢病管理恰恰是大健康管理的切入点，做好慢病患者及高危人群的管理，提高居民的生活质量。并通过积极探索医养结合与慢病管理协同发展的模式，提高半失能老年人的康养问题，最终达到延缓慢病患者并发症的发生和发展，提高生命质量。

最后，张保军还建议，康复专业、心理专业、营养专业、及全科医生和护理人员能持续关注到慢病领域，积极投入在县域的慢病管理能力盖改善上来，为县域百姓的健康贡献自己绵薄之力。

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