ASH继续教育 | MRD在惰性非霍奇金淋巴瘤治疗中的价值几何？

MRD   惰性非霍奇金淋巴瘤  

上周末美国血液学会（ASH）第63届年会开幕，这是关于血液疾病最新动态的最大型美国医学会议，得到全世界血液学学者的关注，相应的12月10日ASH也更新了2021年的继续教育项目材料（网址：https:// ashpublications. org/hematology/issue/2021/1），其内容根据治疗领域划分，包含ALL、AML、MM、CLL、凝血/出血、CML、NHL、HL、血友病、移植、免疫、惰性淋巴瘤等等，一共92个PDF可以下载。内容过于丰富，对于小编来说就像掉进知识的海洋，接下来争取把有用的内容多翻译一些，供大家参考。

先从MRD在惰性非霍奇金淋巴瘤的价值这篇谈起吧。题目：Does MRD have a role in the management of iNHL ?

学习目标  

•在免疫化疗和chemo-free时代，晚期和局限性滤泡性淋巴瘤患者中MRD监测相关数据

•了解MRD如何应用于FL患者临床治疗 

•讨论新技术如何克服目前的局限性，以便将MRD广泛应用于滤泡淋巴瘤和其他惰性非霍奇金淋巴瘤患者

在惰性非霍奇金淋巴瘤(iNHLs)中，MRD分析已被广泛应用于滤泡淋巴瘤(FL)。多年来，iNHLs的治疗方法和技术日新月异，而且检测MRD的技术也发生了很大的变化，但基本只有在临床试验中才会考虑MRD。因此，作者呈现了MRD在FL治疗过程中的分子学检测的证据及价值，支持将诊断时的分子学肿瘤负荷作为患者风险分层的工具，并且治疗结束时进行MRD评估也可以预测PFS和OS；此外，MRD在临床/新陈代谢缓解和调节治疗强度/持续时间方面的价值也值得继续研究，它可以确定复发概率较高的患者，但应通过MRD分析的动力学模型阐明连续分子学随访的意义。

此外，约50%-60%的晚期FL和30%的PET-CT分期局限期FL中可检测到BCL2/重链免疫球蛋白基因杂交重排，而相关技术的进步，如二代基因测序/靶向轨迹放大技术（target locus amplification）可能拓展携带分子标志物的FL患者群体。液滴数字聚合酶链反应（Droplet digital polymerase chain reaction）可以在较低水平下定量MRD，而新的DNA来源如无细胞DNA，可能是检测MRD的另一个无创手段。

最后，其他iNHL中MRD的价值也已经开始探索，如淋巴浆细胞性淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症和边缘区淋巴瘤等。

滤泡淋巴瘤

FL是最常见的非霍奇金淋巴瘤，尽管抗CD20单克隆抗体与化疗药物的联合使用使其预后有所改善，但大多数患者会复发，疾病仍无法治愈。 FL的临床病程具有高度异质性，一些患者可持续数年不需要治疗，也有一些一线治疗后长期缓解，但也有约20%的患者会在治疗开始后24个月内迅速复发（即POD24）。

FL可转化为侵袭性（即使使用利妥昔单抗后其频率已明显降低），并严重损害患者的生存期，而目前的预后评分（FLIPI、FLIPI-2、PRIMA-PI、FLEX）均是基于临床参数，尚无法预测患者个体的临床病程，而我们对FL生物学异质性的了解依赖于良性免疫/基质成分和肿瘤细胞之间的复杂相互作用，尚未确定临床适用的预测生物标志物。

FL的分子学特点是t(14;18)(q32;q21)易位，从而导致BCL2/重链免疫球蛋白基因(IGH)杂交重排，它是FL的第一个必需基因，但在淋巴瘤发生中远远不够。BCL2/IGH基因可用于支持FL诊断，并根据MRD评价治疗反应。关于MRD在FL中价值的第一个证据可追溯到1991年，此后，联合治疗以及测量MRD的技术都发生了深刻的变化，但目前仅在临床试验中进行了评估。在此，作者从2例临床病例入手，讨论了目前关于MRD在FL治疗中作用的相关证据。

临床病例

1号患者：49岁男性患者， FL分级2级，Ann Arbor IV期，FLIPI高危，高肿瘤负荷，外周血/骨髓发现主断点区域（major breakpoint region，MBR)阳性。2017年7月启动利妥昔单抗（R）-苯达莫斯汀治疗，随后给予3周期利妥昔单抗（R）维持治疗，4周为一周期，并于2019年8月结束。诱导治疗结束时(end of induction，EOI)为PET-/MRD+，且整个维持治疗期间和结束时MRD维持阳性。2021年3月（维持治疗结束后19个月），发现患者腹部大包块，疾病复发，再次活检示FL分级3A，但骨髓活检未显示淋巴瘤浸润。

2号患者：患者无症状，63岁女性，2016年5月基于腹股沟淋巴结活检3 cm，诊断为FL 1-2级，Ann Arbor I期，PB/BM中MBR+。根据临床试验给予患者受累部位放疗(24Gy)，随后因MRD+在临床试验中给予奥法木单抗巩固治疗。随后MRD-并维持1.5年（每6月监测）。2018年8月，受试者BM中恢复MRD+，不久出现临床复发

诊断时的分子学肿瘤负荷是否可以对患者风险分层？

诊断时行肿瘤负荷分子学定量，可预测晚期和局部FL患者的PFS（见表1）。

Rambaldi等对骨髓BCL2/IGH阳性的FL患者给予CHOP方案治疗，MRD+ 患者再给予每4周R治疗，并根据诊断时骨髓 BCL2/IGH实时定量(RQ)-聚合酶链反应(PCR)分为低危(43%)、中危(34%)、高危（23%），发现高水平BCL2/IGH+与无事件生存(EFS)降低显著相关，是多变量分析(MVA)中临床和分子学缓解不佳的独立预测因素。而诊断时外周血 BCL2/IGH水平无法预测EFS。

在采用R为基础的化疗免疫方案治疗晚期FL的大型一线研究中，有51%-66%的入组患者中发现了BCL2/IGH，但与之相反，在Gallium研究未发表的MRD结果中，奥妥珠单抗(G)为基础的化疗联合G维持治疗优于R化疗联合R维持，其1101例患者中88%检测到克隆标记物，比例高于其他研究，原因在于BCL2/IGH和IGH重排都是通过共有PCR筛选。

不管是ML17638研究（短期化疗免疫治疗后R巩固治疗 + 随机维持治疗老年患者）还是FOLL05研究（患者随机接受R-CHOP、R+氟达拉滨+米托蒽醌或R-CVP）中，接受治疗的患者在诊断时根据RQ-PCR分为骨髓肿瘤负荷低、中和高，其PFS均存在显著差异的。并且在前者中，分子肿瘤负荷与骨髓侵袭相关，但与FLIPI无关。在后者中，入组时较高的BCL2/IGH水平（在FLIPI和FLIPI2评分较高的患者）与较低的总缓解率和较高的复发率显著相关，并且FLIPI较高、缺乏CR、对3年PFS有负面影响。同样，在比较R-CHOP与R-苯达莫司汀的NHL1-2003研究中，治疗前外周血高BLC2/IGH水平与骨髓受累、IV期、高肿瘤负荷和β2-微球蛋白升高相关，是PFS的独立预后标志物，并可对中/高FLIPI患者进一步进行分层。

Relevance研究对比chemotherapy-free方案来那度胺 + R(R2)与R + 化疗后维持治疗发现，通过液滴数字PCR(ddPCR)定量的诊断时分子学肿瘤负荷与第24周(EOI)的MRD状态显著相关。

尽管早期FL骨髓活检阴性，但超过50%的患者诊断时外周血/骨髓中可检测到从原始淋巴结扩散的BCL2/IGH+细胞。在诊断时ddPCR定量检测循环BCL2/IGH+ 细胞无法检测/低水平(<1 ×10-5)的患者84个月PFS率为90.9%，而较高患者仅有38%（P =0.015)。

评论：在晚期和局限期FL中，通过RQ-PCR或ddPCR定量基线期分子肿瘤负荷可预测PFS，是预后的独立标志物。而循环BCL2/IGH水平可能不仅反映肿瘤负荷，还反映淋巴瘤细胞迁移和侵袭性的增强，有助于完善对患者风险分层。

MRD是否可以改进临床缓解评估？

在利妥昔单抗前时代，自体干细胞移植诱导的分子学缓解率(60%-70%)高于标准蒽环类化疗(30%-50%)，而在R时代，加用R诱导后，CHOP后70%的MRD+患者可转阴，而R-氟达拉滨+米托蒽醌+地塞米松(FND)可达70%～84%。与单独化疗相比，化疗联合R一线治疗显示EOI时MRD-缓解率增加，并且外周血中MRD优先清除（图1，表1）。

在Gallium研究中，R化疗组EOI时的骨髓MRD-率高于既往报告，而G组可进一步增加，尤其是联合CHOP/CVP后。事实上，G可消除R组中观察到的分隔（compartment-）和化疗相关效应。此外，所有化疗方案的外周血（G-苯达莫司汀96%，G-CHOP 96%，G-CVP 94%）以及骨髓(G-苯达莫司汀 93%，G-CHOP 93%)的MRD缓解率相似。

Relevance研究中也证实了MRD监测的重要性，它首次通过ddPCR定量检测MRD，发现EOI时分别有98%和78%的患者外周血和骨髓达到完全分子学缓解，并且R2组完全分子学缓解率(90%)高于R组(77%)（P =0.022）（图1，表1）。

对于晚期FL，由于治疗后的MRD-状态可在CR或部分缓解(PR)患者中检测到，因此可结合分子学和临床/放射学缓解来改善预后。

Ladetto等研究显示，在第8个月时69%的患者为CR/巢式PCR-、15%为PR/PCR-和11%为CR/PCR +，其3年PFS分别为77%、59%和45%；此外3例PR/PCR+ 病例在23个月内复发。FOLL05研究中显示了相似的结果，CR-PR/PCR-的PFS显著长于CR-PR/PCR + 患者，因此与Relevance研究相同的是，多变量分析中MRD的预测价值优于临床缓解。

Luminari等在FOLL05研究的一个小型亚组患者(n=41)中表明，EOI时的MRD和PET在定义治疗缓解方面具有互补作用，其一致性为76%。28例PET-/MRD-、8例PET-/MRD+和5例PET+患者的3年PFS分别为78%、50%和27%（P=0.015)；PET/MRD同时阴性与预后更优相关，5年PFS： PET-/MRD- 75% vs PET+或MRD+ 35%（P=0.012)。Gallium研究的298例患者进一步支持了PET和MRD的互补作用：PET-/MRD+或PET+/MRD-患者的进展或死亡风险比PET-/MRD-患者高2.1倍。然而，仍有15%的PET-/MRD-患者在EOI后2.5年内进展。

评论：R和G为基础化疗免疫治疗的引入使EOI时的MRD阴性率分别增加了70%-80%和90%。MRD评估是改善FL临床缓解评估的敏感工具。此外，分子和新陈代谢缓解评估相结合是一个有前景和价值的工具，仍有待进一步探索。

MRD是否可以预测PFS？

MRD在晚期FL中的预后价值已在不同的治疗策略中得到证实：所有免疫化疗方案的研究（伴或不伴维持治疗）均与分子学缓解患者PFS的显著改善相关，且独立于其他预后因素（表1）。

Rambaldi等表明，骨髓PCR-状态与较高的无复发率(freedom-from-recurrence，FFR)相关（64% vs PCR+患者32%）。且有趣的是，本研究还预料到了随后三个研究的观察结果（即，6个周期后的大多数PCR-患者其实在3个周期后已经为阴性，R诱导的MRD清除可能延迟）。

在3期Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo/Intergruppo Italiano Linfomi(GITMO/IIL)研究中，作者对比了大剂量序贯化疗联合R和自体移植（即R-大剂量序贯化疗联合自体移植[HDS]）与R-CHOP，发现达到分子学缓解（R-CHOP 44%，R-HDS 80%）是PFS、EFS和FFR的最强预测因素。并且无论接受何种治疗，达到MRD-缓解的患者预后相似，而保持MRD+ 的患者也相似。

在3期ML17638研究中，巩固治疗结束时（第8个月）MRD阴性（PCR和RQ-PCR）与更长的3年PFS相关，是除临床缓解和FLIPI外结局的独立预测因素。

Galimberti等也表明，EOI后12个月和24个月时的BM MRD状态可预测3年PFS，但EOI时无预测价值：在包括FLIPI、BM受累、缓解质量和治疗臂的多变量分析中，第12个月（除BM受累之外）和第24个月（单独）的MRD持续具有较差的预后作用。

Zohren等表明，R化疗后PB BCL2/IGH持续阳性(n = 14，15%)与PFS较短相关（8.7个月vs未达到，P=0.002），尽管两个治疗组的BCL2/IGH水平均降低且达到2个数量级。多变量分析发现，治疗前和治疗后的BCL2/IGH水平均是显著的预测因素，其中前者最强。

最近的3项研究首次证实治疗后达到MRD-还与OS延长相关：British研究长期随访显示，在R前时代，2种不同化疗方案后MRD-缓解者的生存期更长；3期GITMO/IIL研究的更新结果显示，BM MRD-与MRD+ 患者相比，13年OS分别为82.1%和51.9%，此外，在治疗完成后中位时间4年的分子学监测患者亚组中，24例CR存活患者中的20例(83%)仍处于首次MRD-缓解，因此作者提出了FL功能性治愈的假设；Gallium研究更新57个月中位随访发现，EOI时MRD-患者(n=564)的PFS长于MRD+ 患者(n = 70)（P <0 .0001），OS也是如此（P= 0.0027)。

Gallium研究还开辟了新的概念。(i)维持治疗可以维持或增加MRD-缓解率。事实上，在整个维持治疗期间2/3的MRD-缓解可得以保留(G，67.0%；R，63.2%)，两组之间的MRD转阳率无差异（分别为6.3%vs 6.1%）。此外，在EOI时MRD+患者中，G化疗组24例患者中的92%和R化疗组46例患者中的78%在维持治疗的前几个月内变为MRD-；而少数从未出现MRD-的病例则迅速进展。(ii)首次在EOI时和诱导治疗中期(MI)评估了MRD，诱导治疗中期PB MRD-患者的PFS显著长于MRD+（P<0.0001），且早期缓解患者(MI MRD-/EOI MRD-)的预后最佳。

Relevance研究中，EOI时PB和/或BM MRD-或MRD + 患者的3年PFS率分别为84%和55%，但仅BM和R-化疗组具有显著差异，而R2组差异不显著。

即使在复发/难治性患者中，GADOLIN研究仍显示，G-B和B组在PB和/或BM中的诱导治疗中期MRD存在显著差异，而在多变量分析中，EOI时的MRD状态（G-B组85.7% vs B组55%）、治疗臂和FLIPI状态可强烈预测PFS，并在一定程度上预测OS。

对于局限期FL，单中心经验证明，局部24～30 Gy放疗(RT)治疗后，50%(n=20/40)的患者PB和/或BM中循环BCL2/IGH+细胞消失。RT后MRD+患者或随访期间分子学复发的MRD+患者接受R额外治疗后，84%可达到分子学CR：MRD+患者R治疗的82个月PFS显著优于历史对照，且放疗后或R后MRD-患者的复发率明显低于维持MRD+患者。

评论：在过去20年的所有临床研究中MRD阴性都预示着更好的PFS，即使是复发患者，并且在随访时间更久的研究中获得的生存期也更久，此外，在较早的时间点评估（例如诱导治疗结束）的MRD状态也可以提供有价值信息。

长时间的分子学随访是否有临床意义?

对于连续BCL2/IGH评估预测临床复发的预后价值，仅有有限证据支持，且常受制于长期MRD评估依从性较差。例如FOLL05研究，10例可评估患者中的9例从分子学复发进展到临床复发的中位时间为5个月。Zohren等人在随访41个月的研究中显示，49例患者可维持BCL2/IGH-，而43例转为BCL2/IGH+，除非与高BCL2/IGH水平相关，否则定性分子学复发并不预示PFS较差；在严格采样的20例患者中，从BCL2/IGH再检测到临床复发的间隔时间为9.5个月。在Gallium研究中，未达到MRD-的患者更容易早期进展或死亡。

与MRD定期评估相比，对分子学结果随时间的变化进行动力学分析更为准确，但到目前为止，FL方面的可用数据很少。第一个证据来自Ladetto等，表明MRD-结果随时间蓄积可降低复发可能性，当然FL中MRD分析的动力学模型仍缺乏。

评论：当下的MRD分析可以确定复发风险较高的FL患者，但尚无法准确预测临床复发的时间。越来越多的证据表明，MRD分析的动力学模型（而不仅仅是单个MRD结果）有助于预测疾病复发。

是否可以使用MRD调整治疗？

关于使用MRD作为指导治疗选择工具的首次尝试是在晚期FL患者，发现R可在CHOP后将MRD+转阴，在RT后的局限期FL中也是如此。最近的两项大型前瞻性意大利Fondazione Italiana Linfomi(FIL)研究也探索了使用MRD调整FL的治疗，其中FOLL12是一项3期研究，旨在探索晚期FL化学免疫治疗后，根据新陈代谢反应（Deauville评分1-3）和EOI时的MRD状态，对标准2年R维持进行诱导后调整的可行性，在试验臂，PET-/MRD-患者(29%)接受观察，PET-/MRD+患者(4%)接受每周R给药，而PET+患者接受1剂替伊莫单抗随后标准R维持治疗。结果发现试验臂的PFS显著低于标准2年R维持，尤其是PET-/MRD-患者，可见EOI时的单一分子学缓解评估可能不足以证实疾病根除状态和是否需要强化治疗。Ladetto等将在本次ASH会议上展示MRD监测的结果（摘要#146773）。

MIRO（EUDRACT 2012-001676-11）研究中对局限期FL使用MRD指导RT后治疗，发现30%的患者有循环BCL2/IGH+细胞，RT后MRD+的18例患者 (60%)和随访期MRD+的8例患者接受了ofatumumab治疗，通过该策略，91.7%的患者达到分子学CR，随访38个月有临床获益。

在FL患者治疗中使用MRD监测的主要局限（尤其是如果仅考虑BCL2/IGH重排）在于相当一部分患者中缺乏分子靶点，但目前正在研究的技术进步有希望克服这些限制（图2，表2-3）。

评论：R维持可维持并提高MRD阴性率，最近的两项研究（FOLL12和MIRO）也探索了MRD可驱动FL诱导后的治疗调整，即在EOI时分别对MRD+和MRD-患者进行强化治疗或去强化，但尚需要等待最终结果。

临床病例（继续）

1号患者： 尽管患者PET阴性，但2年治疗期间MRD表现为持续阳性，表明对R-苯达莫司汀治疗耐药，且患者也的确很快复发。在此类患者中，可在临床试验中探索可能的强化/转换治疗策略。

2号患者：尽管在局限期FL中，通过分子转化为MRD阳性可预估临床复发，但当前MRD监测的时间和模式并不安全准确。在RT基础上加用抗CD20单抗用于局限期FL或治疗分子复发的临床获益，需要在设计良好的临床试验中予以确认。

其他iNHL：LPL、WM和MZL

尽管MRD监测在FL中的作用逐渐增加，但其他iNHL（如淋巴浆细胞淋巴瘤LPL/华氏巨球蛋白血症WM和边缘区淋巴瘤MZL）中MRD最近才开始探索。

在WM中，MYD88L265P是治疗反应的诊断和预测生物标志物，除等位基因特异性RQ-PCR外，ddPCR最近也证明是MYD88L265P筛查和MRD监测的合适和敏感工具。未分类的BM和PB样本，以及循环肿瘤DNA(ctDNA) 的检测结果都可靠，这代表了BM用于MYD88L265P检测是一种有价值和侵入性较小的替代方法，并且ddPCR检测脑脊液中MYD88L265P也可用于诊断Bing-Neel综合征。

在脾边缘区淋巴瘤中MRD监测也初步显示了有前景的结果，例如2期BRISMA/IELSG36（苯达莫司汀-利妥昔单抗作为脾边缘区淋巴瘤的一线治疗）研究是使用IGH等位基因特异性寡核苷酸引物，通过ddPCR在BM和PB中评估了MRD。

结论性意见

尽管进行了几十年的研究，但FL的MRD评估尚未进入日常临床实践。事实上，在临床试验之外，MRD结果也不应当用于FL患者现实治疗中的临床决策。

在接受治疗的FL患者中，在健康个体PB中发现的BCL2/IGH+良性B细胞的争议极小，因为与疾病无关的BCL2/IGH克隆的出现几乎不可能，因此很少需要连续监测基因重排。

为了将FL的MRD从临床试验推广到日常实践，仍需要进一步的研究来克服局限性，其中的代表便是缺乏所有患者适用的分子标志物，其他需要的工作包括：建立一个综合的风险分层；证明MRD分析是否可以与PET结合用于精确定义“缓解差“以及需要参加临床试验的患者；探索其他适应MRD的治疗方式，包括可能使用MRD分析的动力学模型；评估chemo-free联合治疗在MRD实现方面是否优于化学免疫治疗。

新一代临床研究（例如FIL FOLL12和Gallium）的结果值得期待，并且当前的数据已经成熟，足以设计MRD驱动的临床试验，将分子学监测纳入FL患者的治疗中。