英国国民健康服务体系（NHS）-资本主义国家社会主义医疗保障

作为老牌资本主义国家，英国通过一般性税收筹资，建立了从摇篮到坟墓的全民医疗福利体系-国民健康服务体系（NHS）。英国公民基本免费享受医疗服务，个人享受的医疗服务基于临床需求而非支付能力。

政府几乎承担了医疗保障所需的所有财务和支付责任。在20世纪70-80年代，政府为医疗保健提供的税收资金通常占医疗经费总额的95%。近年来，虽然略有下降，但仍然保持在90%左右，其中大约80%的国家医疗保险预算来自政府一般税，约10%来自国家健康保险税，4%-5%来自患者自付，其余部分来自商业健康保险和利息收入等项目。

我们应思考两个问题：一是英国政府公共财政承担了国民90%的医疗支出，如何做到的？二是英国全民免费医疗模式在中国是否可借鉴？

英国如何做到全民免费医疗

英国引以为傲的全民免费医疗体系得以建立，主要有开源与节流两大原因：

一、税收筹资

税收与保费的区别在于实行累进税率，收入越高缴费越多，在确保筹资力度的同时，体现了社会公平。

而在中国，除了职工医保是按工资额缴费，城乡居民保险的保费是固定额度的，虽然每年略有增长，但是考虑到低收入人群的承受能力，筹资增长的力度有限。

即使如此，社会上低收入群体对城乡居民医保缴费增长已颇多怨言，尤其是身体比较健康，极少动用医保支付的人群。我国劳动法已经强制用人单位必须为职工购买医保，但是对于城乡居民医保却没有参保的强制规定。

随着医保缴费增长，在逆向选择作用下，健康人群参加城乡居民医保的意愿必然会下降，导致医保筹资总额增长乏力，这必然会影响医疗保障水平提升。

二、分级诊疗

分级诊疗是优化医疗资源配置，控制不合理医疗支出，减少医疗浪费的前提。

英国NHS建立了完善的分级诊疗体系，突出了全科医生的守门人职能，实行严格的基层首诊、逐级转诊制度，除了急诊，患者未经签约的家庭医生首诊，不能到上级医院就诊。

反观中国，患者自由就医，各级医疗机构无序竞争，基层医疗体系已近乎穿底，公共卫生服务闭门造车走形式，初级卫生保健名存实亡，由不合理薪酬制度诱发的过度医疗比比皆是，医疗卫生经费浪费严重。

国际惯例药品耗材占医疗总收入比重一般在20%左右，而在中国公立医院药品耗材占比高达45%，在药品耗材零差率销售之下，仅此一项就浪费掉医疗总收入25个百分点。据《中国卫生健康统计年鉴2021》显示，2020年我国公立医院平均医疗收入为2.27亿元，则每家公立医院在药品耗材上浪费平均达到5675万元。

英国全民免费医疗借鉴意义

当然英国NHS也面临医疗费用上涨过快，医疗经费入不敷出，公立医院服务效率低下，看病排队等候时间过长等问题。近年来英国的医疗改革，基本是在引入市场竞争机制，改善服务效率，但这恰恰意味着中国医改应该吸取NHS所长，摒弃其所短，具体做法如下：

一.改革医保筹资机制，促进社会公平

国家已经明确提出“共同富裕”目标，当前社会贫富差距也到了危险的时刻，2007年中国基尼系数已经超过警戒线0.4达到了0.48，虽然这个数据到2016年统计为0.465，由于部分群体隐性福利的存在，中国实际收入的差距实际更高，这应该引起高度警惕，否则将会引发一系列社会问题，与此形成鲜明对比的是中国改革开放前的基尼系数仅为0.16。

在个人所得税征缴逐渐迈入正轨的大好形势下，改革医保筹资机制，通过提高个税征缴比例或者重新设立健康保险税，提高对低收入人群的免征线标准，增加中高收入人群的税赋贡献，调节社会财富的二次分配，体现社会主义制度的优越性，促进社会公平正义。

税收筹资有三大好处：一是实现医疗保险全覆盖；二是彻底摆脱逆向选择困扰；三是筹资水平稳步提升。

当前中国医疗保险覆盖率已达到95%，而这最后5%人群将是医保扩面难以逾越的大山。因为职工医保已经强制执行，未参保人群都是城乡居民医保参保对象，要么是无职业者或农民，或者是自由职业者。

当初新农合以家庭为单位参保正是为了避免逆向选择难题，如今合并后的城乡居民医保并不强制以家庭为单位参保，随着城乡居民医保个人缴费的逐年上升，必然会有一批身体健康的参保者选择不参保。而这种逆向选择困境，也注定城乡居民医保缴费标准难有大幅提高，医保筹资水平提升乏力。

二.强化全科医生的守门人职能，管好卫生经费

英国NHS医疗预算是交给全科医生协会来管理，其有一个前提就是全科医疗水平足以胜任健康守门人。英国的全科医生培养体系非常完善，准入门槛高，全科医生需要接受终身继续教育，收入水平也不低于专科医生。

我在以前的文章中提出中国也要建立守门人制度，总有朋友表示质疑，最大的疑惑在于基层乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）医生水平难以胜任守门人要求。

不错，在大医院虹吸之下，基层医疗已经凋敝，所以在守门人制度设计上我国应该借鉴美国健康维护组织（HMO）,大力发展紧密型医联体建设，将全体国民的医保资金与健康管护责任交给网格化分布的医联体。

在各县域成立紧密型医联体，地级市的城区则成立医疗集团，医保资金完全按人头打包，实行总额预付、结余留用、超支不补的激励约束机制。

在医联体内部，将医联体牵头医院的专科医生充实到家庭医生团队中，形成全科-专科联合服务团队，共同履行群众健康与卫生经费的守门人职能。

以医保资金结余与公共卫生经费作为健康绩效来源，对全科-专科联合服务团队实行以医保资金积余、人均医疗支出、人均医疗自付费用等为考核指标，以服务人口为基数的健康绩效模式。