羟考酮在围手术期镇痛中的应用：术毕镇痛衔接

全球每年完成2.4亿例次手术，术后疼痛是外科患者最常报告的症状之一，既让患者痛苦，也增加术后并发症风险和相关医疗费用。术后疼痛严重程度与持续时间，与患者术后康复速度和质量息息相关。术后急性疼痛强度的增加与术后持续性疼痛的发展相关。既往流行病学研究表明，患者严重术后疼痛每增加10%，术后6个月时疼痛强度就会增加24%。这意味着，进一步加强并改善当前围手术期镇痛的现实意义重大。

《围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识（2021版）》指出，临床上开展术后镇痛20余年，但术后镇痛不足仍然十分普遍。因此，全程有效控制疼痛达到无缝衔接，是减少患者伤害性应激反应、加强术后快速康复（ERAS）、预防术后慢性疼痛发生的重要措施。术前预防性镇痛、苏醒期早期镇痛、镇痛泵撤退后的疼痛又是最容易被忽视、不被关注的灰色区。

镇痛衔接是一种较新的医学理念，主要是指在手术结束麻醉苏醒至镇痛泵起效期间使用镇痛药来弥补术后镇痛泵起效慢的不足。术毕镇痛衔接或术毕前加强镇痛对改善患者苏醒时疼痛体验、躁动等具有重要意义。

本文结合近年来国内外探讨羟考酮用于围手术期镇痛，尤其是术毕镇痛衔接中的应用，对该领域的相关研究予以全面回顾，以期为指导临床合理用药，保障术后患者康复及舒适化医疗提供参考依据。

来自北京清华大学玉泉医院麻醉科的研究者，于2018年在《临床麻醉学杂志》报道了羟考酮用于血管减压手术术终镇痛衔接的半数有效剂量。该研究采用2017年6—10月在全麻下行经乙状窦入路显微血管减压手术的面肌痉挛患者23例，男5例，女18例，年龄18～64岁，BMI 18～24kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。手术结束前30min给予羟考酮，手术结束后连接相同配方的镇痛泵。根据序贯法设定浓度，当出现第7个交叉点时终止试验。术后30min患者镇痛口述分级(verbal rating score，VRS)评分1分为阴性。结果表明，Dixon-Mood法计算羟考酮ED50为0.054mg/kg(95%CI 0.053～0.056mg/kg);Probit回归模型计算为0.054mg/kg(95%CI0.030～0.077mg/kg)。结论表明，羟考酮用于显微血管减压手术术终镇痛衔接的ED50为0.054mg/kg。

2018年8月，来自西安交通大学第二附属医院的研究者，则探讨了羟考酮与舒芬太尼用于成人腹部外科手术术毕镇痛衔接及术后自控镇痛中的应用。在手术结束时给予羟考酮（0.1mg/kg用于腹腔镜下手术；0.15mg/kg用于开腹手术）或舒芬太尼（0.1mg/kg用于腹腔镜下手术；0.15mg/kg用于开腹手术）。术后疼痛采用PCIA控制，羟考酮组的单次剂量2mg，舒芬太尼组为2mg。所有患者锁定时间均为5分钟，羟考酮组无背景输注，舒芬太尼组背景输注0.02mg/kg/h。主要结果为PCIA总镇痛剂量、有效镇痛次数、患者从麻醉监护室(PACU)返回病房后第一次镇痛时间、PACU抢救镇痛率、数值评分量表、功能活动评分和患者满意度评分。该研究最终纳入175例患者。患者随机分为羟考酮组(n=87)和舒芬太尼组(n=88)。结果表明，羟考酮和舒芬太尼PCIA均能充分缓解术后疼痛。羟考酮组患者术后意识恢复时间短，这可能是羟考酮术毕镇痛衔接所发挥的作用。羟考酮组患者的主要不良反应为恶心/呕吐，舒芬太尼组患者出现恶心/呕吐、瘙痒、呼吸抑制等多种不良并发症。羟考酮组的患者镇痛药物消耗量(以等效吗啡剂量计算)、功能活动评分和患者满意度评分显著降低。总之，与舒芬太尼PCIA相比，羟考酮PCIA术后镇痛效果更好，不良并发症发生率更低，镇痛药物用量更少。

2019年，来自温州医科大学第一附属医院麻醉科的研究者则通过前瞻性、双盲随机研究探讨了术中羟考酮减少经尿道前列腺切除术后导管相关膀胱不适（CRBD）的应用。该研究将ASA I-III接受全麻经尿道前列腺切除术的患者，随机分为对照组(n = 45)和羟考酮组(n =46)，在手术结束10min前分别给予0.03mg/kg羟考酮。分别于术后0、1/2 h、2 h和6 h评估CRBD的发生率和严重程度(轻、中、重)。VAS评分用于评估同期疼痛强度。记录患者术后镇痛舒芬太尼剂量及恶心、呕吐、头晕、镇静过度的发生率。结果表明，与对照组相比，羟考酮组CRBD发生率在0 h [22 (49%) vs. 10 (22%);P =0.007]，1/2h [18 (40%) vs. 9 (20%);P= 0.033]，2h [11(24%) vs. 4 (9%);P =0.001]显著降低。羟考酮组0h CRBD的严重程度[轻度，9(38%);中度9例(20%)，重度4例(9%)]低于对照组[轻度4例(38%)，P = 0.023; 中度5例(11%)，P =0.034，严重1例(2%)，P = 0.012]。1/2 h[轻度，11例(24%) vs 5例(11%)，P =0.020。研究结果提示，羟考酮可有效预防经TURP术后CRBD的发生，且无严重不良反应。

2020年12月，来自中国医科大学附属盛京医院麻醉科的研究者，在Anesth Analg杂志报道了单次静脉注射羟考酮联合罗哌卡因局部伤口浸润用于子宫肌瘤切除术和子宫切除术术后镇痛的中位有效剂量。研究者采用Dixon方法，在4种手术类型（腹腔镜子宫切除术、经腹子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤切除术和经腹子宫肌瘤切除术）同时进行试验。于手术结束前30分钟注射预定剂量的羟考酮，初始剂量为0.1 mg/kg。按照镇痛不足则增加10%的剂量，如镇痛充分则相对减少10%的剂量的规则进行。该研究纳入113例患者进行ED50估算，腹腔镜子宫切除术、经腹子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤切除术和经腹子宫肌瘤切除术后用于罗哌卡因局部浸润术后镇痛的羟考酮ED50(95% CI]分别为0.060 mg/kg(0.053-0.068)、0.079 mg/kg(0.072-0.086)、0.060mg/kg(0.051-0.071)和0.092 mg/kg (0.086-0.098)。羟考酮的ED50在腹腔镜手术和经腹手术之间存在差异(P < 0.001)。无论哪种手术类型，注射羟考酮前后MBP和HR均有差异。研究结论提示，联合局部罗哌卡因伤口浸润后，腹腔镜子宫切除术(0.060 mg/kg)和子宫肌瘤切除术(0.060 mg/kg)术后镇痛的羟考酮ED50低于经腹子宫切除术(0.079 mg/kg)和经腹子宫肌瘤切除术(0.092 mg/kg)（图1、表1）。该研究为羟考酮用于此类手术尤其是合并切口局部浸润罗哌卡因时的合理应用，给出了良好的临床建议。