口腔扩张后心率变慢 | 无处不在的三叉神经心脏反射

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一个患有严重睡眠呼吸暂停综合征的2岁女孩，拟在全身麻醉下行腺扁桃体切除术，术前没有特殊用药。

患者在父母陪同下进行诱导。放置22号外周静脉留置针后，给予异丙酚30mg和右美托咪定12μg，用可视喉镜进行插管。

在此期间，患者的心率保持在110-120次/min。随后给予对乙酰氨基酚(15mg/kg)、地塞米松(0.5mg/kg)和昂丹司琼(0.1mg/kg)。

手术开始前将Crowedavis牵开器置于口内，打开口腔，此时患者突然出现窦性心动过缓和血压降低，心率降至35次/分，收缩压由90mmHg降至69mmHg。

松开Crowedavis牵开器，心动过缓和低血压消失。口腔牵开器轻微重开导致第二次窦性心动过缓，心率40次/分，刺激解除后再次缓解。两次心动过缓的缓解均未使用药物进行干预。

在第三次准备手术时，医生将牵开器打开的程度减小一些，此时患者未出现心动过缓和低血压，手术进行得很顺利。患者正常拔管，在麻醉恢复室恢复良好。

同样的，另外一位患有中度睡眠性呼吸暂停综合征的2岁男孩，在全身麻醉下行腺样体切除术时放置口腔扩张器时也出现了心动过缓，心率50次/分，在去除口腔牵开器刺激后心率逐渐恢复正常。

在全身麻醉下心率减慢的常见原因包括麻醉药物对循环的抑制，循环容量不足，插管期间的迷走神经刺激以及手术期间牵引刺激引起的副交感神经系统反射等。

由麻醉药物和循环容量不足引起的心率下降通常发生缓慢并伴有血压急剧下降，因此，推测以上两例患者是在常规小儿耳鼻喉科腺扁桃体切除手术中发生的两例三叉神经心脏反射(TCR)。

TCR是由术中麻醉或外科操作刺激到三叉神经或其分支引发的反射弧，导致迷走神经传导通路和心脏的副交感神经被激活。

TCR的临床表现是一些与迷走神经活跃相关的症状，包括心动过缓、血压下降等。TCR通常定义为患者心率和平均动脉压下降超过术前的20%。

儿童静息状态下迷走神经张力通常较高，在术中发生TCR的可能性更高。此前，有文献报道了小儿眼科手术术中发生TCR的案例，关于小儿耳鼻喉科手术中TCR的文献报道很少。

其实TCR不仅可以发生在眼科或腺样体切除等手术中。两例神经介入放射领域的病例报告描述了onyx注射栓塞青少年血管纤维瘤时发生的TCR，两篇神经外科文章也描述了中颅窝脑膜瘤切除术和第四脑室和脑桥肿瘤立体定向活检时发生的TCR。

同样，颅面外科手术时也可发生TCR，例如LeFortI截骨术，颧弓骨折复位。由于三叉神经的分支也支配鼻腔和海绵窦壁，因此鼻窦手术也可以诱发TCR。

在骨折修复过程中，颞下颌关节关节镜检查或下颌髁突的操作也可导致TCR，这是由于耳颞神经受到刺激导致的。颅底手术，如小脑桥脑肿瘤切除术和经蝶窦手术，也会刺激三叉神经并导致TCR。

现在认为对三叉神经的快速牵拉比渐进的牵引更易导致TCR的发生。正如上述病例，Crowe-Davis牵开器在口内快速打开导致三叉神经分支的压缩和/或拉伸，导致窦性心动过缓和低血压。在这种情况下，通过关闭口腔牵开器停止刺激足以使患者的心率和血压恢复到正常而无需药物干预。

TCR的危险因素包括儿童，低氧血症，高碳酸血症，水电解质紊乱，钙通道阻滞剂，阿片类药物（特别是芬太尼），术前使用β受体阻滞剂。

术前给予抗胆碱能药物可能是预防TCR的一种方法，但没有文献证实术前肌内注射阿托品或格隆溴铵是预防成人患者TCR的有效措施。

有研究发现浅麻醉下发生TCR的风险是深麻醉的1.2倍。深度麻醉对眼心反射有保护作用，因此建议术中利用双频指数（BIS）监测反映麻醉深度。

在麻醉管理中，应保持适当的麻醉深度，确保通气氧合，避免麻醉浅，低氧血症和高碳酸血症，保持水电解质平衡，避免低血容量和电解质紊乱。这些是预防TCR的有效措施。

当TCR发生时，我们需要立即停止手术，必要时给予抗胆碱能药物以提高心率，并在发生心脏骤停时迅速进行心肺复苏。

总之，虽然临床中TCR的发生率不是很高，但在临床麻醉中应该注意其在眼科、儿科及鼻咽腔等术中发生的可能。一旦发生TCR，如果可以及时正确的判断，就可以轻松解决并避免一些药物的使用。当然在必要时也应采取积极有效的抢救措施，提高心率与血压，避免严重并发症。