一套适用于我国慢阻肺稳定期患者的非药物管理策略

       为了制定一套适用于我国慢阻肺稳定期患者的非药物管理策略，贵州中医药大学第一附属医院急诊科同成都中医药大学附属医院急诊科合作，翻译、整理了 2021 年 GOLD《 COPD 诊断、治疗与预防全球策略》，并检索了多个医学文献数据库如 Medline、 EmBase，循证医学数据库如 UpToDate、 BMJ Best Practice 等，同时与英国国家卫生与临床优化研究所（ NICE）相关指南内容进行了综合比较分析，提供了适合我国医疗实践的诊疗建议，提高了指南传播效率和利用效率，使其更好地为我国临床医师，特别是基层临床医生的实践工作服务，优化临床疗效。

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部分建议

（1）识别和减少危险因素暴露

       课题组建议，可于患者戒烟前 2 周开始处方 NRT 或伐尼克兰或安非他酮，同时结合适当的支持方案。更多戒烟辅助和治疗方法可参考英国国家戒烟和培训中心（NCSCT）网站相关信息

（2）肺康复

      课题组建议，符合 BTS 和GOLD 标准的患者均可于出院后 1~2 周，在医生指导下开始肺康复治疗，以 6~8 周为一疗程并终身坚持。拟行肺康复的每位患者均需进行呼吸功能、运动耐力、合并症以及认知语言 - 心理社会问题等的评估。

（3）运动训练

 耐力训练

进行耐力训练时，患者需佩戴测力仪（手臂或腿部），并应以最大功率的 60% 或以上持续锻炼 20~30 min。

抗阻力/力量训练

在进行该项训练和耐力训练时，一定要考虑患者的心肺功能、合并症等，训练时间和强度需循序渐进、因人而异。

间歇训练

本课题组建议，心肺功能较差、年龄较大、合并症较多的患者采取间歇训练的方式，以患者较为适应的训练方式和强度进行。

（4）替代性运动训练

 呼吸再训练

本课题组期待后续研究能够支撑一套行之有效的呼吸再训练方法，若患者采取正确的训练方式和方法则可从中获益。

呼吸肌训练

本课题组也期待后续研究能够支撑一套行之有效的的呼吸肌训练方法，患者以最佳持续时间、频率和强度进行训练，从而使获益最大化。

（5）识别和管理焦虑和抑郁

       治疗方面，本课题组认为首先应对患者给予足够的关心、理解和尊重，通过及时、正确的心理疏导，焦虑一般较抑郁更易纠正。对抑郁患者，症状轻者可采用认知行为疗法（ CBT）进行心理疏导纠正其负面的、不正确的认知；症状重者，需评估可能与抑郁相关的功能损害和 / 或伤残及其程度和持续时间，并请心理卫生专科协助治疗。

对有自杀、自残等重大风险的患者，参考 NICE 指南建议，应进行专科住院治疗，加强看护，并采用高强度心理干预、抗抑郁药物及其他综合疗法。COPD 患者的心理健康问题远比想象的更普遍、也更严重，所以临床医生应高度重视患者的心理健康，多关注患者的情绪，多关心和爱护患者。

（6）无创通气

       本课题组建议，对于存在严重慢性高碳酸血症、有急性呼吸衰竭住院史或急性加重期机械通气史的稳定期患者，在家庭氧疗基础上辅助给予长期无创通气治疗。

（7）外科治疗

 肺大疱切除术

本课题组认为，是否适合行肺大疱切除术需综合考虑整体健康状况、肺功能、肺大疱病变程度、手术获益 / 风险等。

肺减容手术

      本课题组认为，GOLD 指南和 NICE 指南对实施 LVRS 需具备的条件论述较为详细，有较大的参考价值，但临床实践中医师仍需综合考虑患者整体健康状况、手术获益/风险等。

肺移植

本课题组认为，临床上是否行肺移植，需参考 GOLD 指南推荐的肺移植适应证、排除禁忌证，并全面评估手术获益与风险。

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结语

      肺功能测定和评估是稳定期非药物管理的基础，临床医生应严格按照操作规范执行。COPD 稳定期非药物管理的重点是对所有患者进行戒烟干预，必要时辅助给予药物治疗。对伴活动受限（mMRC ≥2）的患者，或 B、 C、 D 组患者可考虑肺康复治疗（运动训练、营养指导、心理疏导、健康教育等）。

       对有适应证的患者可辅以家庭氧疗和长期无创通气治疗，同时动态识别和监测急性加重高危人群，提前采取措施避免病情恶化入院。对于部分严重病例，在全面评估适应证、禁忌证、手术获益与风险等后可考虑外科手术治疗。以上稳定期非药物管理策略需要全面化、个体化地运用到不同的稳定期患者身上，最终实现减轻呼吸困难症状、降低急性加重风险和延缓疾病进展等获益。

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